Данные объективного обследования
Кафедра хирургических болезней
педиатрического факультета
(зав. кафедрой- проф. Н.В. Мерзликин)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор ………………..(Ф.И.О.)
Преподаватель…………(Ф.И.О.)
ТОМСК - 2011
К сведению студентов
При написании истории болезни следует учесть следующие условия
1. Диагнозы писать в латинской транскрипции.
2. Результаты всех исследований должны иметь дату. Напротив результатов анализов крови, мочи, биохимических исследований должны быть написана в скобках норма. Результаты, отличающиеся от нормы, подчеркнуть красным карандашом.
3. Если больной принят для курации не в первый день поступления, то первый день дневника должен быть подробным в виде эпикриза.
4. Назначения должны быть написаны в латинской транскрипции.
5. Дневники должны быть подписаны, содержать данные пульса, давления, температуры, жалобы, объективный статус, особенности шва, описание перевязки и результаты манипуляций.
6. История болезни заканчивается эпикризом, если больной выписался или этапным эпикризом, если остается в стационаре на дальнейшее лечение.
7. Отдельным приложением к истории болезни необходимо оформить обоснование диагноза и дифференциальный диагноз.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.
Фамилия…………………………………………………………………..
Имя………………………………………………………………………..
Отчество……………………………….………………………………….
Время поступления………………………………………………………
Пол ……….возраст………………………………………………………
Профессия и место работы………………………………………………
Национальность………………………………………………………….
Место постоянного жительства…………………………………………
Семейное положение…………………………………………………….
Диагноз при поступлении……………………………………………
……………………………………………………………………………..
Диагноз заключительный клинический…………………………….
……………………………………………………………………………..
осложнения основного заболевания………………………………...
……………………………………………………………………………..
Сопутствующие заболевания………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Дата операции……………………………………………………………
Название операции………………………………………………………
Обезболивание …………………………………………………………..
Послеоперационные осложнения………………………………………
Оператор:……………….. Ассистент…………………………………..
Исход болезни……………………………………………………………
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении……………………………………………….
Начало и дальнейшее развитие болезни. Лечение до поступления в клинику……………………………………………………………………
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Краткие биографические данные в хронологическом порядке до поступления в клинику…………………………………………………..
Предшествующие заболевания, травмы. Для женщин- беременности, аборты, роды……………………………………………………………...
Семейный анамнез и наследственные заболевания. Злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические болезни, туберкулез у родственников.
Аллергологический анамнез.
Профессиональный анамнез и профессиональные вредности.
Социально-бытовые факторы.
Вредные привычки.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного…………………………………………….
Температура, пульс, давление…………………………………………
Рост……………Вес………………
Кожа и слизистые………………………………………………………
Подкожная клетчатка………………………………………………….
Лимфатическая система………………………………………………..
Кости и суставы…………………………………………………………
Щитовидная железа…………………………………………………….
Органы дыхания…………………………………………………………
Сердечно-сосудистая система, функциональные пробы……………..
Органы пищеварения……………………………………………………
Рот………………………………………………………………………..
Зубы, язык……………………………………………………………….
Живот (осмотр, пальпация, аускультация). Печень, желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезенка.
Мочеполовая система……………………………………………………
Исследование нервной системы ( сознание, интелект, настроение, настроение, речь, двигательная сфера, рефлексы, дермографизм, слух, зрение, обоняние).
ДАННЫЕ ИСЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВШЕГО УЧАСТКА.
Осмотр. Активные движения, перкуссия, аускультация, пальпация, пассивные движения, специальные приемы исследования.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ крови……………………………………………………
Общий анализ мочи……………………………………………………..
Биохимические исследования крови……………………………………
R-логические методы исследования…………………………………….
Другие методы исследования……………………………………………
……………………………………………………………………………..
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Фамилия, имя, отчество больного.
Возраст………..Вес………..Рост………..
Заболевание, по поводу которого больной будет оперирован.
Краткое обоснование диагноза ( данные, на основании которых поставлен диагноз )
Сопутствующие заболевания……………………………………………
Показания к операции……………………………………………………
Характер и объем планируемого оперативного вмешательства.
Возможные интраоперационные и послеоперационные вмешательства.
Подготовка больного к операции.
Метод обезболивания и заключение анестезиолога.
Степень операционного и анестезиологического риска.
Согласие больного на операцию.
Заключение врачебной конференции при обсуждении больного.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Дата и время операции.
Название операции.
Анестезия.
Ф.И.О.- хирурга.
Ф.И.О.- ассистентов.
Ф.И.О.- анестезиолога.
Ф.И.О.- операционной сестры.
Описание операции:
Осложнения во время операции.
Описание удаленного препарата.
Послеоперационный диагноз.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
| Дата | Т0, пульс, АД | Состояние больного | Режим, диета, назначения |
ЭПИКРИЗ.
Краткая характеристика течения болезни, результаты обследования, установленный диагноз, характер и результаты проведенного лечения. Осложнения. Состояние при выписке. Предсказания для жизни, трудоспособности. Советы больному.
Подпись куратора……………………….