Занятие 2. Топографическая анатомия живота
(верхний отдел брюшной полости)
1. 1 – пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;
2 – антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.
2. 1 – висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;
2 – брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;
3 – париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.
Брюшина, занимая площадь более 1,7 м2 (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной. Острый перитонит.1972).
3. 1 – интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);
2 – мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);
3 – эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.
4. 1 – поперечная ободочная кишка и
2 - ее брыжейка.
5. 1 – печеночная сумка;
2 – преджелудочная сумка;
3 – сальниковая сумка.
6. 1 – поддиафрагмальные абсцессы.
7. 1 – в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве. Рентгенологический симптом – «правосторонний серп» (газ между диафрагмой и печенью);
2 – в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).
8. 1 – желудочно-диафрагмальная (правая) связка;
2 – печеночно-желудочная связка;
3 – печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник – это преобразованная вентральная брыжейка желудка.
9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:
1 – общий желчный проток;
2 – воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними);
3 – собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы.
10. 1 – левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;
2 – правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;
3 – нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);
4 – печеночная ветвь нерва Латарже;
5 – лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, пилорические).
11. 1 – печеночно-дуоденальную;
2 – во избежание повреждения располагающихся в ней образований:
а) общего желчного протока;
б) воротной вены;
в) собственной печеночной артерии.
12. 1 – при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в печеночную сумку;
2 – присасывающее воздействие диафрагмы;
3 – направление перистальтики восходящей ободочной кишки.
13. 1 – серповидная связка (печени);
2 – правый.
14. 1 – спереди: левая доля печени и передня брюшная стенка;
2 – сзади: передняя стенка желудка и его связки;
3 – сверху – диафрагма.
15. 1 – околоселезеночное пространство;
2 – селезенка.
16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется:
1 - по правому;
2 - левому боковым каналам;
3 - через предсальниковую щель.
17. Спереди:
1 – малым сальником;
2 – задней стенкой желудка;
3 – желудочно-ободочной связкой.
Сзади:
4 – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;
Сверху:
5 – хвостатой долей печени;
6 – диафрагмой;
Снизу:
7 – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
18. 1 – сальниковое отверстие (for. omentale);
2 – печеночно-дуоденальной связкой;
3 – нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;
4 – хвостатой долей печени;
5 – верхней частью двенадцатиперстной кишки.
19. 1 – поджелудочная железа;
2 – желудок (задняя стенка);
3 – печень (хвостатая доля);
4 – поперечная ободочная кишки.
20. 1 – передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой сумке).
21. 1 – сальниковое отверстие;
2 – при наличии спаек;
3 – при наличии метастазов в печеночные и привратниковые лимфоузлы.
22. 1 – желудочно-поджелудочное отверстие.
23. 1 – через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости);
2 – через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочнокишечной артерии);
3 – через печеночно-желудочную связку;
4 – через сальниковое отверстие – с целью пальцевого исследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка.
24. 1 – через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до ее хвоста;
2 – оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний этаж.
25. 1 – левая желудочная артерия;
2 – левая желудочная вена;
3 – левые желудочные лимфоузлы.
26. 1 – короткие артерии (до 3-х);
2 – правые желудочно-сальниковые артерия и вена;
3 – левые желудочно-сальниковые артерия и вена.
27. 1 – с возрастом соответственно пилорическому отделу желудка происходит сращение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
28. 1 – большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагу воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек.
29. 1 – с целью биологической тампонады раны печени;
2 – с целью перитонизации – дополнительного укрытия швов в условиях измененной стенки органа.
30. 1 – раке желудка;
2 – резекция желудка;
3 –желудочно-сальниковые лимфоузлы.
31. 1 – по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;
2 – фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени;
3 – фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени;
4 – образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.
32. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа
1 – в IX (либо в X) межреберье по
2 – средней (либо передней) подмышечной линии;
3 – в момент выдоха. Осложнения при пункции печени:
4 – кровотечение;
5 – желчный перитонит;
6 – повреждение ободочной кишки или петли тонкой.
33. 1 – портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени ветвей воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны ворот) и желчных путей;
2 – кавальная система: внутриорганные формирования печеночных вен, выходящих из паренхимы во «вторых воротах».
34. 1 – по портальной системе;
2 – Куино (Couinaud C., 1954);
3 – две (правая и левая);
4 – восемь (наиболее постоянных).
35. 1 – анатомические, типичные – с учетом внутриорганного распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-секреторной ножки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой части печени;
2 – атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность печени.
36. 1 – со стороны ворот печени;
2 – через малососудистые борозды.
37. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь по двум источникам:
1 – по воротной вене (80%) и
2 – собственной печеночной артерии (20%);
3 – в нижнюю полую вену.
38. 1 – по правому (свободному) краю в печеночно-дуоденальной связке располагается общий желчный проток, слева – собственная печеночная артерия, сзади и между ними – воротная вена.
39. 1 – трансумбиликальная портогепатография;
2 – спленопортография.
40. 1 – участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении.
41. 1 – пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;
2 – пальцевое сдавление краев печеночной раны.
42. 1 – кровотечение;
2 – воздушная эмболия.
43. 1 – надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari – тромбоз печеночных вен, застойные явления в верхней полой вене, например при легочном сердце);
2 – печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например желудка, паразитарные кисты);
3 – подпеченочный (тромбоз воротной вены и ее корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).
44. 1 – при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная часть общего желчного протока, что обусловливает развитие механической желтухи и холангита.
45. 1 – общий желчный проток с протоком поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную ампулу (55-90% случаев. П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, В. С. Качурин, 1980);
2 – открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном расстоянии друг от друга);
3 – наличие печеночно-поджелудочной ампулы объясняет причину контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.
46. 1 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки (E. Vater, 1720) находится на левой стенке нисходящей части кишки книзу от циркулярной складки имеется продольная складка, которая на уровне середины этой части кишки заканчивается большим дуоденальным сосочком. Малый дуоденальный сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, находится на 2 см выше большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в 8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации БС является выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее сращения с двенадцатиперстной кишкой (П. Н. Напалков с соавт., 1980).
47. 1 – сфинктер общего желчного протока;
2 – сфинктер протока поджелудочной железы;
3 – сфинктер печеночно-дуоденальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).
48. 1 – в дуоденальной части (в ампуле).
49. 1 – точка, образованная пересечением правой реберной дуги (на уровне слияния хрящей IX-X ребер)
2 – с латеральным краем правой прямой мышцы живота;
3 – у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.
50. 1 – мезоперитонеальное положение;
2 – внутрибрюшинное положение – желчный пузырь имеет брыжейку (возможен заворот желчного пузыря);
3 – внутрипеченочное положение (шейка чаще находится вне печени, что облегчает ориентацию при холецистэктомии).
51. 1 – поперечная ободочная кишка;
2 – пилорический отдел желудка;
3 – двенадцатиперстная кишка.
52. 1 – правый печеночный проток;
2 – левый печеночный проток;
3 – общий печеночный проток;
4 - пузырный проток;
5 – общий желчный проток.
53. 1 – пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней части печеночно-двенадцатиперстной связки (60% случаев). При этом хорошо выражен треугольник Кало;
2 – спиралевидный ход пузырного протока по отношению к общему печеночному с последующим их соединением (21%);
3 – низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади двенадцатиперстной кишки.
54. 1 – сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей адвентициальной оболочки;
2 – сращение этих протоков с наличием общей мышечной и адвентициальных оболочек. В таких ситуациях существует опасность повреждения общего печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю пузырного протока.
55. 1 – супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатиперстной связке этот отдел наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и внутренне дренирование и др.);
2 – ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);
3 – панкреатический (проходит через ткань железы – 80%, в борозде по задней поверхности головки – 10%, вне железы – 10%);
4 – дуоденальный (интрамуральный), или терминальный (при прохождении в стенке двенадцатиперстной кишки).
56. 1 – супрадуоденальный отдел;
2 – в гепатодуоденальной связке.
57. 1 – желчный пузырь;
2 – двенадцатиперстная кишка;
3 – поджелудочная железа.
58. 1 – фиброгастродуоденоскопия.
59. 1 – пищеводное отверстие диафрагмы окаймлено мышечными пучками, имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы;
2 – закрывается.
60. 1 – «преджелудочный» или «пищеводно-кардиальный сфинктер» – утолщение мышечной оболочки в брюшной части пищевода, расположенное в пределах кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным мышечным слоем пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.
61. 1 – пищеводные (передние и задние) ветви левой желудочной артерии. Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как правило, в области его передней стенки (губы) в связи с недостаточностью кровоснабжения.
62. 1 – передний блуждающий ствол по правой стороне передней стенки пищевода переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной связке);
2 – задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода переходит на заднюю стенку желудка ( в треугольнике (по А. А. Шалимову), ограниченном справа – правой ножкой диафрагмы, слева – пищеводом, снизу – местом ветвления левой желудочной артерии).
63. 1 – кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии; привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);
2 – интраперитонеально.
64. 1 – кардиальная часть (состоит из кардии, дна и тела);
2 – пилорическая часть (состоит из привратниковой пещеры и привратникового канала);
3 – угловая вырезка по малой кривизне;
4 – вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri).
65. 1 – фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы;
2 – фиксация привратника к задней брюшной стенке;
3 – внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);
4 – прилежащие к желудку органы;
5 – связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).
66. 1 – гастроптоз – опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);
2 – нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.
67. 1 – левая желудочная артерия (из чревного ствола);
2 – правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии)4
3 – левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной);
4 – правая желудочно-сальниковая артерия (из гастродуоденальной артерии).
68. 1 – в воротную вену (что объясняет метастазирование рака желудка в печень).
69. 1 – пилорическая вена (Мейо) – анастомоз правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.
70. 1 – подсерозное;
2 – межмышечное;
3 – подслизистое;
4 – внутрислизистое (субэпителиальное).
71. 1 – в подслизистой основе.
72. 1 – желудок получает интенсивное кровоснабжение - наложением жесткого жома (Пайра) раздавливаются стенки желудка, благодаря чему достигается гемостатический эффект (раздавливание – один из методов гемостаза).
73. 1 – субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.
74. 1 – пищеводно-кардиальный сфинктер;
2 – длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол Гиса) соответственно кардиальной вырезке;
3 – складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода. Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении желудка закрывает кардиальное отверстие;
4 – внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.
75. 1 – несостоятельность функции замыкательного аппарата пищеводно-желудочного перехода приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.
76. 1 – круговые мышцы (толщиной до 1 см);
2 – складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-рефлекторным механизмом регуляции.
77. 1 – ветви блуждающих нервов;
2 – ветви симпатических стволов, которые образуют интрамуральные нервные сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).
78. 1 – передний нерв Латарже;
2 – задний нерв Латарже.
79. 1 – это связано с общностью иннервации этих органов.
80. 1 – левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);
2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии);
3 – правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);
4 – привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу гастродуоденальной артерии);
5 – правые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии).
81. 1 – чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного ствола).
82. 1 – наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.
83. 1 – «вирховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной артерии шеи).
84. 1 – верхняя часть на уровне I-го поясничного позвонка;
2 – горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.
85. 1 – верхняя горизонтальная часть (ампула) и верхний изгиб;
2 – нисходящая часть и нижний изгиб;
3 – нижняя часть (самая узкая и длинная);
4 – восходящая часть (самая короткая);
5 – верхняя горизонтальная часть.
86. 1 – луковица двенадцатиперстной кишки.
87. 1 – в верхнем;
2 – в нижнем;
88. 1 – часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной железы;
2 – головкой поджелудочной железы;
3 – верхняя горизонтальная часть;
4 – двенадцатиперстно-тощий изгиб.
89. 1 – поддерживающая связка Трейтца образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Мышечные пучки последней возникают из кругового мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от двенадцатиперстно-тощего изгиба кверху, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.
90. 1 – нисходящая часть;
2 – на левой стенке;
3 – большом дуоденальном (Фатеровом) сосочке.
91. 1 – продольная складка;
2 – ориентир положения большого дуоденального сосочка.
92. 1 – при гипертензии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает большой дуоденальный сосочек.
93. 1 – поджелудочная железа – располагается забрюшинно.
2 – тело поджелудочной железы проецируется на XII грудной – I поясничный позвонок.
94. 1 – воротная вена;
2 – верхняя брыжеечная вена;
3 – селезеночная вена;
4 – нижняя полая вена.
95. 1 – поджелудочная железа иннервируется чревным нервным сплетением и его производными (печеночное, верхнее брыжеечное, селезеночное, левое почечное. Нервные сплетения этого органа представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X спинномозговые нервы, при этом передняя ветвь X спинномозгового (межреберного) нерва участвует в иннервации кожи туловища на уровне пупка, что объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.
96. 1 – повреждение паренхимы железы;
2 – стаз в двенадцатиперстной кишке, что приводит к активации протеолитических ферментов и развитию аутолиза.
97. 1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;
2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;
3 –желудочно-двенадцатиперстная артерия;
4 – верхняя брыжеечная артерия.
98. 1 – желудочно-двенадцатиперстная артерия и ее ветви, прилегающие к задней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается проникновением крови в желудок, из нижних 2/3 – основная масса крови поступает в тонкую кишку.
99. 1 –поджелудочные ветви селезеночной артерии;
2 – с целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита, поскольку зажимом может быть раздавлен хвост поджелудочной железы, либо повреждена хвостовая поджелудочная артерия.
100.1 – разрезом париетальной брюшины, отступив от правого края нисходящей части двенадцатиперстной кишки 1 см (предварительно в забрюшинное пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическую препаровку» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);
2 – Кохер.
101.1 – селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;
2 – между IX и ХI ребром по средней подмышечной линии.
102.1 – в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части преджелудочной сумки).
103.1 – отходит от передней поверхности брюшной части аорты на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;
2 – левая желудочная;
3 – общая печеночная;
4 – селезеночная артерия.
104.1 – острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.
105.1 – левую желудочную артерию;
2 – правую желудочную артерию;
3 – левую желудочно-сальниковую артерию;
4 – правую желудочно-сальниковую артерию;
5 – короткие артерии желудка.
106.1 – перевязка левой желудочной артерии может привести к нарушению кровоснабжения левой доли печени в том случае, когда она кровоснабжается ветвями левой желудочной артерии.
107.1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного ствола);
2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной);
3 – при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель тонкой кишки.
108.1 – воротную вену;
2 – верхняя брыжеечная вена;
3 – селезеночная вена;
4 – нижняя брыжеечная вена.
109.1 – поджелудочная железа;
2 – двенадцатиперстная кишка.
Занятие 3. Топографическая анатомия нижнего отдела брюшной полости
1. 1 – правый боковой канал;
2 – левый брыжеечный синус;
3 – левый боковой канал.
2. 1 – медиально – восходящая ободочная кишка;
2 – латерально – париетальная брюшина передней боковой брюшной стенки живота;
3, – печеночную сумку верхнего отдела брюшной полости;
4 – нижний отдел брюшной полости с брюшинным отделом малого таза.
3. 1 – левая диафрагмально-ободочная связка.
4. 1 – медиально – корень брыжейки тонкой кишки;
2 – латерально – восходящая ободочная кишка;
3 – сверху – корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 – снизу – конечный отдел подвздошной кишки;
5 – спереди – большой сальник;
6 – сзади – париетальная брюшина задней стенки брюшной полости.
5. 1 – медиально – корень брыжейки тонкой кишки;
2 – латерально – нисходящая ободочная кишка;
3 – сверху – корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 – спереди – большой сальник;
5 – сзади – париетальная брюшина задней брюшной стенки.
6. При горизонтальном расположении больного жидкость из правой брыжеечной пазухи в левую затекает через узкую щель, которая образована корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстнотонкокишечным изгибом.
7. 1 – дуоденальные (верхнее и нижнее) углубления;
2 – илеоцекальные (верхнее и нижнее) углубления;
3 – межсигмовидное углубление.
8. 1 – в околоободочнокишечных (правой и левой) бороздах.
9. 1 – левый мочеточник.
10. 1 – тощая кишка;
2 – подвздошная кишка.
11. 1 – двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 – илеоцекальный угол.
12. 1 – большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят из брюшной полости и фиксируют левой рукой, слегка натягивают и отводят кверху. Правой рукой, скользя по брыжейке поперечной ободочной кишки достигают позвоночника. Перемещая указательный палец по левой стороне позвоночника, находят начальную кишечную петлю.
13. 1 – верхняя брыжеечная артерия;
2 – верхняя брыжеечная вена (по отношению к артерии вена чаще располагается поверхностнее и справа от нее).
14. 1 – корень брыжейки тонкой кишки направлен сверху вниз, слева направо от уровня левой поверхности тела II поясничного позвонка до правого подвздошно-кресцового сочленения.
15. 1 – в адвентиции верхних брыжеечных сосудов находится сильно развитое верхнее брыжеечное сплетение. В него входят верхние брыжеечные узлы. Сплетение распространяется на все ветви верхней брыжеечной артерии и достигает стенки кишки;
2 – натяжение брыжейки сопровождается раздражением верхнего брыжеечного сплетения.
16. 1 – даже при операции под наркозом в корень брыжейки тонкой кишки вводят 80-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.
17. 1 – петли тощей кишки выполняют верхне-левую часть нижнего отдела брюшной полости, где они занимают преимущественно горизонтальное положение;
2 – петли подвздошной кишки занимают нижне-правую часть нижнего отдела брюшной полости с преимущественным вертикальным положением.
18. 1 – тощая кишка – 2/5 общей длины брыжеечной части;
2 – подвздошная кишка – 3/5.
19. 1 – ширина тощей кишки 4-6 см (подвздошной 3-3,5 см). Обтурационная непроходимость и задержка инородных тел, как правило, встречается в конечном отделе тонкой кишки.
20. 1 – тощая кишка.
21. 1 – брыжеечный край. Между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, непокрытая брюшиной (pars nuda);
2 – свободный (противобрыжеечный) край.
3 – хуже кровоснабжается противобрыжеечный край кишки.
22. 1 – на расстоянии 25-125 см от илеоцекального угла (чаще 1 м) по свободному краю кишки;
2 – дивертикулит (симулирует аппендицит);
3 – кишечная непроходимость;
4 – перфорация стенки.
23. 1 – групповые лимфатические фолликулы – крупные скопления лимфоидной ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см) находятся в слизистой оболочке подвздошной кишки, напротив места прикрепления брыжейки;
2 – брюшнотифозная язва может осложниться перфорацией.
24. 1 – тощекишечные артерии;
2 – подвздошнокишечные артерии;
3 – аркады (дуги): аркады 1-го порядка находятся ближе к корню брыжейки, 3-5-го порядков – ближе к кишке. Последний ряд артериальных аркад образует «параллельный» сосуд – краевую аркаду (в 1-3 см от края кишки), от которой отходят прямые кишечные артерии, кровоснабжающие ограниченный участок тонкой кишки. Повреждение прямых артерий на протяжении 3-5 см и более приводит к нарушению кровоснабжения в этом участке кишки.
25. 1 – нарушение кровоснабжения соответствующего участка кишки;
2 – резекцию этого участка кишки.
26. 1 – верхнее брыжеечное сплетение;
2 – подсерозное сплетение;
3 – мышечно-кишечное сплетение;
4 – подслизистое сплетение.
27. 1 – первый ряд – вдоль брыжеечного края кишки.
2 – второй ряд – на уровне промежуточных сосудистых аркад;
3 – третий ряд – по ходу основных ветвей верхней брыжеечной артерии, т.е. ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Лимфатических сосудов брыжейки в 3-4 раза больше, чем артерий и вен.
4 – в 1/3 случаев отводящие лимфатические сосуды образуют тонкокишечный ствол, который открывается в цистерну грудного протока; часть лимфатических сосудов тонкой кишки непосредственно впадает в грудной проток.
28. 1 – клиновидную резекцию брыжейки (один из приемов соблюдения абластичности) производят для удаления регионарных лимфоузлов.
29. Различают латеральное (примерно в 25%), медиальное (17-20%), восходящее (13%), нисходящее (40-50%) и ретроцекальное положение червеобразного отростка.
30. При ретроцекальном расположении червеобразный отросток может находиться интраперитонеально или ретроперитонеально (забрюшинно).
31. При ретроперитонеальном расположении отростка возможно воспаление околотолстокишечной клетчатки.
32. 1 – слизистая оболочка червеобразного отростка содержит групповые лимфатические фолликулы, что позволяет считать этот отросток компонентом иммунной системы (выполняет защитную функцию) на границе тонкой и толстой кишок.
33. 1 – правая подвздошная ямка;
2 – у новорожденных – слепая кишка занимает более высокое положение, может находиться под печенью, на уровне подвздошного гребня;
3 – с увеличением длины восходящей ободочной кишки и опущением органов брюшной полости слепая кишка с червеобразным отростком могут находиться в малом тазу.
34. 1 – точка Мак-Бурнея (Mc. Burney) – болевая точка и ориентир оперативного доступа при аппендиците у детей и больных молодого возраста, находится на границе средней и наружной трети расстояния между пупком и правой верхней подвздошной остью;
2 – точка Ланца (Lanz) – болевая точка и ориентир оперативного доступа при аппендиците у больных пожилого возраста - располагается на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости.
35. 1 –слепая кишка с червеобразным отростком покрыта брюшиной со всех сторон – интраперитонеально;
2 – восходящая ободочная – мезоперитонеально;
3 – поперечная ободочная – интраперитонеально;
4 – нисходящая ободочная – мезоперитонеально;
5 – сигмовидная ободочная – интраперитонеально.
36. Толстая кишка отличается от тонкой наличием:
1 - тений,
2 - хаустр,
3 - жировых подвесок,
4 - а также серовато-голубым цветом (тонкая кишка розового цвета).
37. 1 – один ряд сальниковых отростков у поперечной ободочной кишки;
2 – два ряда – у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок (вдоль сальниковой и свободной лент).
38. 1 – перекрут сальникового отростка с последующим некрозом жировой ткани.
39. 1 – илеоцекальный клапан состоящит из двух складок слизистой оболочки (располагаются почти в горизонтальной плоскости), между пластинками которой имеются пучки круговых мышц. Складки образуют верхнюю и нижнюю губы, соединенные уздечкой илеоцекального клапана. Губы заслонки ограничивают илеоцекальное отверстие;
2 – разграничительную – растяжение слепой и восходящей ободочной кишок приводит к натяжению уздечки, сближению губ клапана и его закрытию. Клапан разграничивает тонкую (щелочная рН) и толстую (кислая рН) кишки, т. е. препятствует переходу содержимого из толстой в тонкую кишку. Участки тонкой и толстой кишки, прилежащие к клапану и сам клапан являются рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции скорости продвижения тонкокишечного содержимого, а следовательно, и в регуляции в ней пищеварения;
3 – препятствует поступлению микрофлоры из толстой кишки в тонкую. Однако газы и жидкости могут проходить из слепой кишки в подвздошную, если давление, производимое ими, действует не сразу, а постепенно нарастая. Этим объясняется возможность промыть весь кишечник со стороны прямой кишки (П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, 1908).
40. 1 – место соединения трех лент;
2 – если следовать по свободной ленте вниз с восходящей ободочной кишки на слепую, то эта лента приведет к основанию червеобразного отростка.
41. 1 – артерия червеобразного отростка (из подвздошно-ободочнокишечной);
2 – вена червеобразного отростка (приток подвздошно-ободочно-кишечной вены);
3 – сплетение червеобразного отростка (образованное ветвями верхнего брыжеечного);
4 – аппендикулярные лимфоузлы.
42. 1 - позади подвздошной кишки.
43. 1 – введение 0,25-0,5% раствора новокаина обеспечивает блокаду рефлексогенной зоны – илеоцекального угла, что является одним из мероприятий по профилактике атонии тонкой и толстой кишки, а также мочевых путей. Вследствие введения раствора новокаина вбрыжейку червеобразного отростка, последняя увеличивается в размерах. К концу аппендэктомии она сокращается, что объясняет одну из причин соскальзывания лигатуры с ее культи и кровотечения в брюшную полость.
44. 1 – с маточной трубой;
2 – с яичником;
3 – с мочевым пузырем;
4 – с прямой кишкой.
45. 1 – спереди и сбоку соприкасается с передней боковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником, к медиальной поверхности прилежат петли тонкой кишки; сзади прилегает к мышцам задней брюшной стенки (квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце) и нижней части правой почки.
46. 1 – правая доля печени;
2 – дно желчного пузыря.
3 – нижний полюс правой почки.
47. 1 – прикрепляется большой сальник;
2 – имеет длинную брыжейку (по сравнению с сигмовидной ободочной кишкой);
3 – одним рядом сальниковых отростков (у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок – 2 ряда).
48. сверху:
1 – правая доля печени;
2 – дно желчного пузыря;
3 – большая кривизна желудка;
4 – нижний полюс селезенки;
снизу:
5 – тонкая кишка.
49. спереди:
1 – большой сальник;
2 – передняя боковая брюшная стенка;
сзади:
3 – двенадцатиперстная кишка;
4 – поджелудочная железа.
50. 1 – нижний полюс селезенки (сверху);
2 – левая почка (сзади).
3 – большая кривизна желудка.
51. спереди:
1 – петли тонкой кишки;
сзади:
2 – диафрагма;
3 – квадратная мышца поясницы;
4 – левая почка.
52. спереди:
1 – петли тонкой кишки (при отсутствии в сигмовидной ободочной кишке каловых масс, если эта кишка растянута, то она прилегает к передней боковой брюшной стенке);
сзади:
2 – подвздошно-поясничная мышца;
3 – общие подвздошные сосуды (на уровне пограничной линии).
53. Заворот сигмовидной ободочной кишки наиболее типичная и частая (до 43,7%) форма острой кишечной непроходимости, которая, как правило, встречается во второй половине жизни у мужчин.
1 – большая длина сигмовидной ободочной кишки;
2 –наличие длинной брыжейки;
3 – угол брыжейки на уровне пограничной линии почти в 900;
4 – степень наполнения каловыми массами.
54. 1 – верхняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки брюшной аорты на уровне II поясничного позвонка на 1-2 см ниже чревного ствола;
2 – нижнюю половину головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
3 – тонкую (тощую и подвздошную) кишку;
4 – слепую кишку с червеобразным отростком;
5 – восходящую и правую часть поперечной ободочной кишки.
55. 1 – имеет значение острый угол отхождения брыжеечной артерии от брюшной аорты;
2 – выше уровня отхождения подвздошно-ободочнокишечной (58,5%) и средней ободочнокишечной (32,8%) артерий. Наиболее частая локализация эмболов объясняется тем, что после отхождения подвздошно-ободочнокишечной артерии диаметр верхней брыжеечной артерии уменьшается почти вдвое.
56. 1 – в качестве ориентира используется верхняя двенадцатиперстная складка. Верхняя брыжеечная артерия располагается в корне брыжейки тонкой кишки на 1 см вправо от этой складки.
57. 1 – уровень окклюзии - чем выше, тем больше зона инфаркта кишечника;
2 – форма нарушения брыжеечного кровообращения (острая, хроническая);
3 – функциональные возможности коллатерального кровообращения;
4 – общее состояние функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
58. 1 – нижняя брыжеечная артерия отходит от левой поверхности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка;
2 – левая ободочная артерия (к левой части поперечной и нисходящей ободочной кишке);
3 – сигмовиднокишечные артерии (к сигмовидной ободочной кишке);
4 – верхняя прямокишечная артерия (к прямой кишке).
59. Под Риолановой дугой следует понимать сосудистый анастомоз между верхней и нижней брыжеечной артериями, который осуществляется через среднюю толстокишечную (ветвь верхней брыжеечной артерии) и левую толстокишечную (ветвь нижней брыжеечной артерии) артерии. Соединение этих ветвей брыжеечных артерий осуществляется в брыжейке поперечной ободочной кишки.
60. 1 – «критическая точка» – зона анастомоза артерий толстой кишки средней с левой ободочнокишечной (первая точка Зудека, (Sudek); последней аркады сигмовидной кишки (a. sigmoidea ima) с верхней прямокишечной (вторая точка Зудека-Дитерихса).
61. 1 – гангрена правой половины поперечной ободочной кишки;
2 – вследствие функциональной недостаточности дуги Риолана: при перевязке ствола средней ободочнокишечной артерии анастомоз с левой ободочнокишечной артерией не всегда в состоянии обеспечить кровоснабжение этой части кишки.
62. 1 – выше места соединения верхней прямокишечной артерии с a. sigmoidea ima (находится, как правило, на уровне мыса). Для обеспечения кровотока из верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана в нижнюю брыжеечную при рассыпной форме строения последней А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии.
63. 1 – образование дуг, или аркад (тонкая кишки – от 1 до 5; толстая кишка – 1), краевая из которых расположена по брыжеечному краю кишки.
64. 1 – пищевод;
2 – желудок;
3 - мочеточник;
4 – мочевой пузырь;
5 – влагалище.
65. 1 – венозная кровь от тонкой кишки оттекает в верхнюю брыжеечную вену (корень воротной вены);
2 – от толстой кишки в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (от части прямой кишки – во внутреннюю подвздошную вену).
66. 1 – верхнее брыжеечное сплетение (производное чревного);
2 – нижнее брыжеечное сплетение (производное межбрыжеечного).
67. 1 – илеоцекальный угол наиболее богат рецепторными образованиями, в частности, илеоцекальный клапан.
68. 1 – лимфоузлы слепой кишки и червеобразного отростка;
2 – лимфоузлы ободочной кишки (отводящие лимфатические сосуды направляются в верхние и нижние брыжеечные лимфоузлы, затем в центральную подгруппу верхних брыжеечных лимфоузлов);
3 – лимфатические узлы прямой кишки.
69. 1 – ревизия (осмотр) брюшной полости – интраоперационное уточнение диагноза с целью выработки тактики и техники хирургического лечения.
70. 1 – печень;
2 – селезенку;
3 – поджелудочную железу.
71. 1 – при рассечении желудочно-ободочной связки.
72. 1 – передняя стенка желудка;
2 – его пилорический отдел;
3 – верхняя часть двенадцатиперстной кишки;
4 – задняя стенка желудка (через желудочно-ободочную связку).
73. 1 – двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 – илеоцекальный угол.
74. 1 – осмотр следует начинать с двенадцатиперстно-тощего изгиба и далее последовательно всю тонкую а затем и толстую кишку; пальцами одной руки постоянно фиксируют кишку, во избежание ее ускальзывания (если кишка ускользнет, осмотр осуществляют повторно от двенадцатиперстно-тощего изгиба);
2 – осматривают брюшинные углубления двенадцатиперстно-тощего изгиба, переднюю стенку кишки и прилежащий участок брыжейки, заднюю стенку и прилежащий участок брыжейки, брюшинное углубление илеоцекального угла.
75. 1 – с илеоцекального угла;
2 – правый изгиб;
3 – левый изгиб.
76. Органов малого таза:
1 – верхнего (брюшинного) отдела прямой кишки;
2 – дна мочевого пузыря;
3 – матки (а также маточных труб, яичников);
77. 1 – введение 0,25% раствора новокаина в область рефлексогенных зон брюшной полости осуществляется с целью профилактики пареза полых органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей;
2 – новокаин вводят в область чревного ствола (в парапанкреатическую клетчатку к верхнему краю железы и в корень брыжейки тонкой кишки).
78. 1 – корни брыжеек: а) тонкой кишки, б) поперечной ободочной кишки, в) сигмовидной ободочной кишки;
2 – правый и левый боковые каналы;
3 – фиксированные отделы тонкой кишки: а) двенадцатиперстно-тощий изгиб, б) илеоцекальный угол;
4 – фиксированные отделы ободочной кишки: а) правый, б) левый изгибы ободочной кишки.