Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний.

- Эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон), возможна комбинация цефалоспоринов III, IV генерации с аминогликозидами.

- С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано.

- При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов III генерации, оправдано назначение амоксициллина с клавулановой кислотой.

- При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов III, IV генерации, обсуждается ципрофлоксацин.

- При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, карбапенемы.

- Комбинированная терапия основана на сочетании цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков с ванкомицином, линезолидом, имипенемом, аминогликозидами или фторхинолонами.

Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний.

- Иммунозаместительная терапия: внутривенное введение иммуноглобулина.

- Коррекция микроциркуляторных нарушений: реополиглюкин внутривенно.

- Коррекция диспротеинемии: альбумин (в зависимости от показателей крови).

- Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера, 5% глюкоза и т.д.) внутривенно под контролем центрального венозного.

- Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

- Кортикостероидная терапия (кратность и длительность определяются тяжестью состояния, наличием инфекционно-токсического шока, функцией почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д).

- Бронхо- и муколитическая терапия (через смеситель при кислородотерапии).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется:

- полной или частичной обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистого слоя стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, и в целом утолщения базальной мембраны

- эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, связаны с воздействием триггерных факторов и/или возникают ночью/ранним утром

- гиперреактивностью дыхательных путей.

МКБ X:

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточнённая

J46 Астматическое статус [status asthmaticus]

Эпидемиология. Распространенность БА у детей составляет от 5 до 10% в разных регионах РФ.

Скрининг. Скрининг БА проводится всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами, включает:

· спирометрию,

· пробу с бронхолитиком (сальбутамолом),

· пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля,

· аллергологическое обследование.

Критерии диагностики.

При подозрении на астму используется определенная диагностическая схема. При этом о бронхиальной астме следует думать при наличии следующих симптомов:

· эпизоды одышки,

· кашель в ночные или предутренние часы,

· заложенности в груди,

· удлинение выдоха и/или при наличии паттернов «свистящих» хрипов у ребенка. В настоящее время рассматриваются четыре паттерна «свистящих» хрипов у детей, из которых первые два оцениваются только в катамнезе и не используются в диагностике астмы:

· транзиторное свистящее дыхание у детей первых 2-3 лет жизни, купирующееся после 3 лет;

· «свистящее» дыхание, связанное с вирусной инфекцией, с уменьшением проявлений бронхиальной обструкции у ребенка после 3-4 лет;

· персистирующая астма - «свистящее» дыхание у детей с клинико-лабораторными проявлениями атопии (АтД, АР, эозинофилия крови, повышение сывороточного IgE) и, как правило, имевших пищевую аллергию в раннем возрасте и ранние проявления сенсибилизации к ингаляционным аллергенам;

· тяжелое интермиттирующее «свистящее» дыхание на фоне, а также минимальная симптоматика вне ОРИ, атопические проявления, аллергическая сенсибилизация и эозинофилия.

· появление указанных симптомов после контакта с аллергенами и/или триггерами, на фоне инфекционных заболеваний, при физической нагрузке, эмоциональных нагрузках,

· наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита, отягощенного семейного анамнеза по БА.

Так как возможности выявления заболевания у детей до 5 лет ограничены анализом клинических симптомов, важным дополнением к диагностическому алгоритму является определение фенотипа БА у детей раннего возраста (дифференциальный диагноз, рис.). Определение фенотипа БА необходимо для выбора базисного противовоспалительного препарата!

	нет

Рисунок 4. Фенотипы БА у детей старше 2 лет.

У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии клинических проявлений атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови такжеследует подозревать БА и проводить дифференциальную диагностику по той же схеме.

При этом у детей до 2 лет необходимо выявить:

· шумное дыхание, рвоту, связанную с кашлем,

· втяжение уступчивых мест грудной клетки,

· трудности, связанные с кормлением (вялое сосание, стонущее, кряхтящее дыхание)

· изменения частоты дыхания.

У детей старше 2 лет важно уточнить наличие:

· одышки в любое время суток

· утомляемости (меньше играет, устает быстрее сверстников в подвижных играх, повышена раздражительность)

· плохой успеваемости в школе

· снижения частоты, длительности физических нагрузок, подвижных игр

· уклонения от различных видов активности

· характерной реакции на специфические триггеры (пассивное курение, сырость, респираторные инфекции, подвижные игры/спорт, кашель после смеха или крика)

· нарушений сна (ночной кашель, апноэ)

· симптомов ринита (насморк, зуд, чихание, заложенность носа).

Аллергодиагностика обязательна для всех детей с подозрением на БА (независимо от возраста)!

Аллергологическое обследование включает сбор анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего и специфических IgE при невозможности проведения кожных проб (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, анафилактические проявления в анамнезе, ранний возраст ребенка). Лабораторная диагностика предполагает исследование мокроты на содержание эозинофилов и нейтрофилов при ингаляции гипертонического раствора; определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Оценка функции внешнего дыхания проводится с помощью спирометрии и определяет: степень и глубину обструкции, ее обратимость по показателям ОФВ₁, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ).

Мониторирование функций легких с помощью пикфлоуметрии оценивает динамику ПСВ в течение суток, нескольких дней, недель, выявляет нарушения суточной вариабельности и/или снижение ПСВ.

Пикфлоуметрия показана при подозрении на астму у детей старше 5 лет. Оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ),является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы.Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ.Метод оценивает:

· выраженность и обратимость обструкции

· вариабельность бронхиальной проходимости в динамике

· тяжесть течения заболевания

· эффективность терапии

ПСВ

До начала лечения утренняя ПСВ <50% от должной, вариабельность – 60%

Начало терапии ИГКС + ДДБА

Должное значение ПСВ

Продолжение терапии Нормальные значения ПСВ, вариабельность утро/вечер практически отсутствует

*должные ПСВ и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста.

**до начала бронходилатационного теста необходимо отменить бронхолитическую терапию: КДБА за 6 часов, ДДБА – за 24 часа Адаптировано из: GINA 2007: Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005.

	Рисунок 5. Дневник пикфлоуметрии

Диагноз БА вероятен, если:

· ПСВ периодически становится <80% от должной (табл. 44)

· Через 15-20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно b₂-агониста сальбутамола 100-400 мкг) ПСВ увеличивается на 20% (60 мл) и более**

· После стандартизованной физической нагрузки ПСВ снижается на 20% и более

· Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%).

Таблица №44.

Нормы пикфлоуметрии для детей (л/мин.).

Рост (см)	ПСВ (л/мин.)	Рост (см)	ПСВ (л/мин.)	Рост (см)	ПСВ (л/мин.)

По Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in children: Techniques and standarts. Philadelphia, Pa, W.B. Saunders Company, 1971.

Классификация.Этиологический аспект классификации выделяет аллергическую и неаллергическую формы болезни. В детском возрасте 90-95% случаев имеют форму атопической, то есть аллергической БА.

Атопия –этовнутренний фактор предрасположенности к Ig Е опосредованному ответу на воздействие аллергенов (фенотип БА). Атопия верифицируется кожными аллергопробами, высоким уровнем Ig Е сыворотки крови (>100 МЕ/мл), эозинофилией крови.

Классификация БА по степени тяжести (таб. 45) основана на оценке клинико-функциональных симптомов заболевания и используется у пациентов, никогда не получавших лечения или не лечившихся больше месяца.

Таблица №45.