Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. 3 страница
ОАК: Эр. = 3,4 х 1012/л, Hb = 107 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 6,1 х 109/л: э = 0%, п/я = 10%, сегм.= 81%, лимф. = 7%, мон. = 2%. СОЭ = 8 мм/ч.
ОАМ: уд. пл.=1000, цвет - сол-желт., реакция – нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк.= 3-4 п/зр, эритр. – свеж. 1-2 в п/зр., бактерии, слизь – в большом количестве.
ЭКГ: диффузные дистрофические изменения в миокарде.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,8 ммоль/л, билирубин = 10 мкмоль/л, АСТ= 0,44 ммоль/ч-л, АЛТ = 1,43 ммоль/ч-л, холестерин = 5,1 ммоль/л. Общ. белок = 73 г/л, мочевина = 5,5 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений.
R-скопия желудка: пищевод не изменен, желудок обычной формы и величины, натощак содержит умеренное количество жидкости, контуры его ровные, стенки эластичны. Рельеф не изменен, первичной эвакуации нет в течение 3-х часов. Через 6 часов выполняется деформированный привратник и начальный отдел ДПК, часть контраста в тонком кишечнике.
ЭФГДС: пищевод и кардия свободно проходимы. Недостаточность кардии II степени. Натощак желудок пуст. Слизистая его атрофична, складки сглажены, перистальтика вялая. Привратник деформирован, пройти в ДПК не удалось. Слизистая привратника рыхлая, легко кровоточит.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и организацию работы врача-хирурга на поликлиническом приеме, основную медицинскую документацию, показатели работы.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Предварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.
Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС.
У больной имеются показания к комбинированному (химиотерапия и плановое оперативное вмещательство) лечению в условиях онкологического стационара.
2. Для верификации диагноза необходимо проведение гастробиопсии (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа), а также УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и позвоночника - для уточнения стадии онкопроцесса.
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии).
Для оптимизации тактики предоперационной подготовки необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4
Больная С., 63 лет, пенсионерка, обратилась в хирургическое отделение поликлиники.
Жалобы: на наличие опухолевидного образования в паховой области слева.
Анамнез: Больна в течение 3-х лет, когда впервые отметила появление указанного образования. В последний год появились периодические ноющие боли, связанные с физической нагрузкой.
Объективно: Состояниеудовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой паховой области ниже паховой связки, определяется опухолевидное образование 3 х 3 см. расположенное кнутри от бедренных сосудов, легко вправляемое в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» положительный.
Результаты обследования:
ОАК: Эр.= 4,2 х 1012/л, Hb = 138 г/л, ЦП = 0,9. Лейк. = 7,2 х 109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал.= 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 10 мм/ч.
ОАМ: Цвет – сол.-желтый, уд. пл. - 1015, реакция кислая, белок и сахар - отриц, лейк. = 1-2 п/зр., эпителий плоский - 2-3 п/зр.
ЭКГ: Ритм синусовый, 78 в 1 мин. RII>RI>RIII. Угол a = 70°. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте основные задачи, структуру и организацию работы хирургического отделения поликлиники, основную медицинскую документацию, показатели работы.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Основной диагноз: Паховая грыжа слева.
Обоснование: наличие опухолевидного образования в левой паховой области, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой.
Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ношение бандажа; в доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).
2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишеч-ного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.
В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевта, анестезиолога.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5
Больной Ж., 48 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.
Жалобы на появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.
Анамнез: указанные жалобы появились год назад, лечился самостоятельно: свечи, мази, эффекта не отмечает.
Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес = 73 кг. Рост = 173 см. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС = 80 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. При осмотре области ануса патологии не выявлено.
Результаты обследования:
ОАК: Эр. = 4,0х1012 /л, Нb = 150 г/л, ЦП= 0,9. Лейк. = 14,0х109/л, эоз.= 1%, п/я = 4%, с/я = 68%, лимф.= 20%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.
Вр. свёрт. крови = 6 минут, вр. кровотеч.= 3 минуты, ПТИ = 90%.
ОАМ:Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отрицательный, лейк. - единичные в п/зр, эпителий плоский = 2-3 в п/зр
ЭКГ:Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Биохимический анализ крови:амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л. Общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% (a1 = 3,7%; a2 = 9,5%; b = 15,1%; g = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте основные задачи и организацию диспансеризации больных хирургического профиля, показатели качества и эффективности диспансеризации.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Основной диагноз: Хронический геморрой 2 степени.
Обоснование: 2 степень хронического геморроя характеризуется выпадением геморроидальных узлов во время акта дефекации, самопроизвольное вправление.
Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, восстановление ритма дефекации, гигиена анальной области.
2. Для верификации диагноза необходимы: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр в зеркалах, ректоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия. В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации проктологом, терапевтом, анестезиологом.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
3. акушерство и гинекология +ОЗЗО
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Роженица Р., 35 лет, поступила в роддом с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, которые появились 6 часов назад. Спустя 1 час отошли воды в количестве более трех литров, светлые.
Из анамнеза:Беременность четвертая, первые роды в 25 лет, без особенностей. Вторая беременность закончилась медицинским абортом в сроке 12 недель, осложнившимся кровотечением по поводу остатков плодного яйца. Третьи роды - в срок – осложнились ручным отделением и выделением последа (интимное прикрепление плаценты).
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 169 см, масса тела = 74 кг. АД = 160/95 мм рт.ст., ЧСС = 80 в 1 мин. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Окружность живота = 108 см. Высота стояния дна матки = 33 см.
Положение плода поперечное, позиция 2-ая. Определяется неясная предлежащая часть, прижатая к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 176 уд в 1 мин.
Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 10 см, в плоскости входа в малый таз определяется вколотившееся плечико. Плодного пузыря нет. Таз емкий. Мыс не достигается.
Результаты стационарного исследования:
Группа крови:О (I) Rh – положительная.
ОАК: Эритр. = 3,2 * 1012/л, Нb = 103 г/л, Лейкоциты = 9,5 * 109/л: э = 2%, п/я = 6%, с/я = 65%; Лимф. = 7%, Мон. = 20%. Тромб. = 212 *109/л. СОЭ = 40 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция – кислая, белок = 0.33 г/л, сахар – отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейк. = 4-6 в п/зр.
УЗИ:Плод соответствует доношенной беременности, поперечное положение плода, спинка обращена вниз, плацента по передней стенке, 3 степени зрелости.
КТГ:6 баллов.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = 10 – 20 в п/зр., лейкоциты = до 30 в п/зр. Флора – смешанная, обильно, «ключевые клетки». Гонококки и трихомонады – отр.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы осложнений течения беременности и родов, основные причины, факторы риска, приоритетные меры профилактики. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке в связи с беременностью и родами; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Какие государственные программы направлены на повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам и новорожденным?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Второй период срочных родов. Раннее отхождение вод. Многоводие. Запущенное поперечное положении плода, вторая позиция, задний вид. Острая гипоксия плода. Бактериальный вагиноз. Гестоз, средней степени тяжести (Артериальная гипертония и протеинурия, ассоциированная с беременностью). Анемия 1 степени. ОАА.
Обоснование диагноза:
· Раскрытие маточного зева до 10 см является полным и завершает первый период родов; о сроке беременности можно судить по данным УЗИ (плод соответствует доношенной беременности)
· Отхождение вод до 6 см открытия является ранним;
· Количество околоплодных вод объемом в 3 литра указывает на многоводие, которое явилось причиной поперечного положения плода;
· Запущенным поперечным положение становится при неподвижности плода из-за отхождения задних околоплодных вод, плотного охвата и вколачивания плечика в плоскости входа в малый таз;
· Значительное сдавление плода из-за отсутствия задних вод, вызвало острую гипоксию плода, что подтверждено КТГ исследование в 6 баллов и частотой приглушенного сердцебиения 176 ударов в минуту;
· Бактериальный вагиноз – наличие «ключевых» клеток и смешанной микрофлоры при микроскопии влагалищного мазка на фоне нормального количества лейкоцитов
· Гестоз средней степени тяжести – на основании увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по уровню АД и белка в моче
· Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.
· Акушерский анамнез отягощен абортом с кровотечением, а при второй беременности – интимным прикреплением последа с ручным отделением последа и кровотечением при вторых родах.
Исходя из условия задачи и диагноза, показана госпитализация в родильное отделение. Лечебные мероприятия должны включать:
a. Дача наркоза для снятия родовой деятельности, как профилактика развития возможного разрыва матки.
b. Срочное родоразрешение (вколоченное плечико, острая гипоксия плода, безводный промежуток 5 часов) путем корпорального кесарева сечение под интубационным наркозом.
d. Интраоперационно и в послеоперационном периоде - антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимость в дополнительных исследованиях отсутствует, однако представляется целесообразной консультация анестезиологом-реанима-тологом для подготовки к срочному родоразрешению. Необходимо также исследование уровня железа в сыворотке крови и ОЖСС (для уточнения генеза анемии и решения вопроса о этиопатогенетическом её лечении).
3. Отвтет на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Беременная Д, 30 лет, поступила в роддом в 17 часов с жалобами на отхождение околоплодных вод 6 часов назад.
Из анамнеза: Беременность первая, доношенная. Во второй половине беременности АД повышалось до 140/90 – 130/80 мм рт. ст. От госпитализации категорически отказывалась, о чем в индивидуальной карте беременности имеются записи.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см. Масса тела = 73 кг. АД = 160/90 – 152/95 мм рт.ст. Окружность живота = 97 см. Высота стояния дна матки = 34 см. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение = 148 уд в 1 мин. Размеры таза: 24-26-29-19 см. Регулярной родовой деятельности нет. Обильно подтекают воды, слегка окрашены меконием. Голени ног и передняя брюшная стенка отечны. Учитывая преждевременное излитие вод, создан энергетический фон и начато родовозбуждение окситоцином, проведена профилактика внутриутробной гипоксии плода и гипотензивная терапия. В 23 часа родовозбуждение закончено. Схватки через 4-5 мин., по 15-20 сек., слабой силы. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода = 160-170 уд в 1 мин., аритмичное. Подтекают воды, окрашенные меконием. Проведено лечение внутриутробной гипоксии плода, однако через 20 мин. сердцебиение плода исчезло.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие = 6 см, плодного пузыря нет, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа.
Результаты стационарного исследования:
Группа крови:В (III) Rh – отрицательная, без титра антител.
ОАК: Эритр. = 2,5 * 1012/л, Нb = 100 г/л, ЦП = 0,8; Лейкоциты = 10,4 * 109/л: э = 1%, п/я = 6%, с/я = 68%; Лимф. = 20%, Мон. = 5%. Тромб. = 185 *109/л. СОЭ = 40 мм/час.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция – кислая, белок = 0.140 г/л, сахар – отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейк. = до 14 в п/зр., эритр. – ед. в п/зр.
УЗИ (при поступлении):Беременность одним живым плодом. Плацента по задней стенке, 3 степени зрелости. Компенсированная плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода.
КТГ (при поступлении):5 баллов.
Анализ влагалищного мазка:Плоский эпителий – незначительное количество, лейкоциты = 20 в п/зр., флора – кокки обильно, гонококки – отр., трихомонады – отр.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке в связи с беременностью и родами; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы перинатальной смертности, факторы риска, приоритетные меры профилактики. Каков порядок предоставления информации врачом женщине о состоянии её здоровья и права пациентки при проведении медицинских вмешательств?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Доношенная беременность. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Задний вид затылочного предлежания. Общеравномерно суженный таз I степени. Гестоз средней степени тяжести. Родовозбуждение окситоцином. Хроническая плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода. Прогрессирующая гипоксия плода. Внутриутробная гибель плода. Анемия 1 степени. Резус-отрицательная кровь без титра антител.
Обоснование:
· О доношенности беременности можно судить по ВДМ и ОЖ, данных для более точно определения срока беременности в задаче нет.
· Отхождение вод до начала родовой деятельности является преждевременным.
· При влагалищном исследовании расположение стреловидного шва – в левом косом положении, а малого родничка справа и кзади – задний вид, который является условно патологическим.
· Гестоз – на основании отеков, увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об локализации отеков, уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по локализации отеков, уровню АД и белка в моче, о наличии гипотрофии плода, что соответствует средней степени тяжести гестоза
· Анатомически узкий таз – равномерное уменьшение всех размеров свидетельствует о наличии общеравномерносуженного таза 1 степени (по величине истинной конъюгаты, равной 10 см)
· Плацентарная недостаточность, гипотрофия плода – по данным УЗИ
· Наличие мекония при головном предлежании определяет гипоксию плода, а данные КТГ указывают на выраженную степень (5 баллов). На состояние плода указывают гипертрофия плода и плацентарная недостаточность (по данным УЗИ).
· Отсутствие сердцебиения плода свидетельствует о его внутриутробной (а именно – интранатальной, то есть в родах) гибели.
· Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.
Исходя из условия задачи и диагноза, оправдана госпитализация пациентки в родильный дом. При внутриутробной гибели плода роды предпочтительно заканчивать через естественные родовые пути, тем более у Rh(-) женщины с анемией. Продолжать стимуляцию родовой деятельности, лечение нефропатии и подключением антибиотикотерапии.
2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо: оценить состояние плода до родовозбуждения. Провести «нестрессовый» тест - КТГ с задержкой дыхания беременной, а также допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики. Определить готовность родовых путей к родам – окситоциновый тест по НГГ. Если данные методы не выявили противопоказаний – проводить родовозбуждение под мониторным контролем состояния плода и характером родовой деятельности. Даже при отсутствии дополнительных методов исследования, роды у беременной 30 лет с наличием преждевременного отхождения околоплодных вод, хронической гипоксией плода, гипотрофией, узким тазом и гестозом необходимо было завершать оперативным путем – посредством операции кесарева сечения, а не проводить родовозбуждение окситоцином, усиливающим внутриутробное страдание плода. Показано обследование терапевтом, гистоморфологическое исследование плода и плаценты
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Больная К., 32 года, обратилась в женскую консультацию к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без предохранения, потливость, слабость, периодически - боли внизу живота ноющего характера и повышение температуры тела до 37,5°С.
Из анамнеза: В детстве перенесла корь, краснуху, воспаление легких, частые ангины; в 14 лет – аппендэктомия, в 18 лет – тонзилэктомия. Имела контакт с туберкулезом на работе. Менструации с 14 лет. Менструальный цикл установился сразу через 30 дней по 4-5 дней, обильно, умеренно болезненно. За последние 5 лет цикл изменился: задержки менструального цикла до 10-21 дня, менструация резко болезненная. Половая жизнь с 22 лет. Предохранение – по циклу, презервативы, прерванный половой акт. Беременностей не было. Ранее перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 55 кг. Ps = 88 уд. в 1 мин. АД = 110/70 - 100/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные.
Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу; слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, тонкая. Выделения умеренные, слизистого характера, желтоватые. Шейка матки эластичной консистенции, субконическая, цервикальный канал – зев точечный; тело матки меньше нормы, грушевидной формы, ограничено подвижное, в retroflexio. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные узловатые участки, яичники диаметром до 3,5-4 см, плотной консистенции, возникает болезненность при пальпации и их смещении; своды глубокие.
Результаты амбулаторного обследования:
Группа крови: В(III), Rh – положительная.
OAK: Эритр. = 3,3 * 1012/л, Нb = 120 г/л, Лейкоциты = 8,5 * 109/ л: э = 1%, п/я = 4%, с/я = 74%; Лимф. = 17%, Мон. = 4%. Тромб. = 200 *109/ л, СОЭ = 11 мм/час.
ОАМ: Цвет – соломенно-желтый, удельная плотность = 1010, реакция - слабо кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр, лейкоциты = 1-2 в п/зр.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,5 ммоль/л. Билирубин общий = 14,0 мкмоль/л. Общий белок = 65 г/л.
Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 25-30 в п/зр. Флора - кокки. Трихомонады, гонококки - не обнаружены.
Гистеросальпингография: Полость матки правильной формы, обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3. Охарактеризуйте современную медико-социальную значимость проблемы репродуктивного здоровья населения РФ. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данной пациентке; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте значение государственных программ в повышении доступности и качества специализированной медицинской женщинам фертильного возраста, а также супружеским парам с бесплодием в условиях модернизации здравоохранения.