Правила перевязки печёночных артерий 5 страница

♦ правая надпочечниковая вена (v. supra-renalis), левая впадает в почечную вену;

♦ печёночные вены (vv. hepaticae);

♦ нижние диафрагмальные вены (vv. phre-nicae inferiores).

Восходящие поясничные вены(vv. lumbales ascendens) поднимаются по боковой поверхно­сти тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную по­лость, где правая восходящая поясничная вена

переходит в полунепарную (v. hemiazygos), a левая — в непарную вену (v. azygos). Восходя­щие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами (v. lumbales) и общими подвздошными венами.

Лимфатические сосуды

Поясничные лимфатические узлы(nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфа­тических узлов (nodi Iymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Они в виде цепочек, отдельных групп или изо­лированных узлов лежат вблизи указанных со­судов, прилегая к ним спереди, сзади и сбоку. Различают несколько групп поясничных лим­фатических узлов (рис. 11-96).• Левые поясничные лимфатические узлы (nodi

Iymphatici lumbales sinistri):

♦ латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici aortici laterales);

♦ предаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praeaortici);

♦ постаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postaortici).

• Правые поясничные лимфатические узлы
(nodi Iymphatici lumbales dextri):

♦ латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici cavales laterales);

♦ предкавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praecavales);

♦ посткавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postcavales).

• Правые и левые поясничные лимфатические
узлы дают начало правому и левому пояс­
ничным стволам (truncus lumbalis dexter et
sinister). При слиянии этих стволов форми­
руется грудной проток (ductus thoracicus), в
начальной части которого имеется расши­
рение — млечная цистерна (cisterna chili), в
которую впадают кишечные стволы (trunci
intestinales).

Млечная цистернаимеет длину 1—6 см и диаметр 1—2 см и расположена чаще всего на уровне L₁—L₂, но может формироваться отуровня L₃ до Th_x. Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi Iympha­tici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi Iymphatici mesenterici superiores) лимфатичес­ких узлов.

Грудной протокпозади правого края брюш­ной аорты поднимается вверх и через аорталь-

Рис. 11-96. Поясничные лимфатические узлы и формирование грудного лимфатического протока.1 — крестцовые 1-лимфатические узлы, 2 — внутренние подвздошные лимфатические узлы, 3 — поясничные лимфатические узлы, 4 — ниж­няя полая вена, 5 — правый поясничный ствол, 6 — цистерна грудного протока, 7 — непарная вена, 8 — полунепарная вена, 9 — грудной проток, 10 — кишечный ствол, 11 — левый поясничный ствол, 12 — аорта, 13 — наружные подвздошные лимфатические узлы. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

ное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).

НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Симпатический ствол(truncus sympaticus) пар­ный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares) (см. главу 9).

• Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находят-

ся в углублении между большой поясничной мышцей (т. psoas major) и позвоночником.

• Соединительные ветви (rr. communicantes)
обеспечивают сообщения между спинным
мозгом и узлами симпатического ствола.
Только грудные и верхние поясничные узлы
(L₁ L₂, иногда L₃) получают белые соеди­
нительные ветви (rr. communicantes albi) от
спинного мозга (рис. 11-98),содержащие
миелиновые предузловые симпатические
нервные волокна, а также чувствительные
волокна. Каждый узел симпатического ство­
ла отдаёт серую соединительную ветвь
(r. communicans griseus), содержащую безми-
елиновые послеузловые симпатические
нервные волокна, которые присоединяются
к соответствующим спинномозговым нер­
вам, чтобы регулировать периферийные ав­
тономные функции (например, тонус сосу­
дов, движение волос, потоотделение).
Брюшное аортальное сплетение(plexus aorticus

abdominalis) расположено вокруг аорты от чрев­ного ствола до бифуркации аорты (рис. 11-97).

• Брюшное аортальное сплетение является непосредственным продолжением грудного аортального сплетения. Эти сплетения по­лучают предузловые и послеузловые симпа­тические нервные волокна, идущие от груд­ных и поясничных узлов симпатического ствола.

• Брюшное аортальное сплетение продолжа-

ется:

♦ в подвздошные сплетения (plexus iliaci), расположенные на одноимённых сосудах;

♦ в верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior), расположенное спе­реди от тела V поясничного позвонка.

Производными брюшного аортального спле­тения являются вегетативные сплетения брюш­ной полости и забрюшинного пространства, имеющие в своём составе многочисленные узлы, расположенные спереди от аорты и вок­руг отходящих от неё сосудов, наиболее круп­ные из которых будут описаны ниже. Ветви вегетативных сплетений содержат послеузло­вые симпатические, парасимпатические и чувствительные нервные волокна, по ходу со­судов достигают внутренних органов, обеспе­чивают болевую чувствительность, регулиру­ют тонус сосудов и функции органов.

• Чревное сплетение (plexus coeliacus) — наи-

более крупное из вегетативных сплетений живота, по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы — чревные узлы (ganglia coeliaca).

♦ К чревным узлам подходят предузловые симпатические нервные волокна в соста­ве большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major, отходит от пятого— девятого грудных узлов симпатического ствола) и отчасти малого внутренностно­го нерва (п. splanchnicus minor, отходит от десятого—одиннадцатого грудных узлов симпатического ствола), а также из груд­ного аортального сплетения. В составе большого и малого внутренностных не­рвов, кроме симпатических волокон, к чревному сплетению подходят и афферен­тные (чувствительные) волокна.

♦ К чревному сплетению по ходу левой же­лудочной артерии подходят парасимпати­ческие и чувствительные волокна от блуж­дающих нервов (пп. vagi), а по ходу нижней диафрагмальной артерии — чув­ствительные волокна от правого диафраг-мального нерва (п. phrenicus dexter).

♦ Ветви чревного сплетения после разветвле­ния чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plex­us pancreaticus), по сосудам достигающие со­ответствующих органов.

• Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mes-

entericus superior) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней бры­жеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят предузловые симпати-

РИС. 11-97. Вегетативные сплетения забрюшинного пространства.1 — предстательное сплетение, 2 — пузырное спле-тение, 3 — нижнее подчревное сплетение, 4 — тазовые внутренностные нервы, 5 — крестцовые внутренностные нервы, 6-узлы симпатического ствола, 7 — почечный узел и сплетение, 8 — низший внутренностный нерв, 9 — малый внутрен­ностный нерв, 10 — большой внутренностный нерв, 11 — правый блуждающий нерв, 12 — левый блуждающий нерв, 13 — чревный узел и сплетение, 14— верхний брыжеечный узел, 15 — аортопочечный узел, 16— межбрыжеечное сплетение, 17— нижний брыжеечный узел, 18 — верхнее подчревное сплетение, 19 — подчревный нерв. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

ческие и чувствительные нервные волокна от большого, малого и низшего внутренно­стных нервов [низший внутренностный нерв (п. splanchnicus imus) отходит от двенадца­того грудного узла симпатического ствола], а также парасимпатические и чувствитель­ные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).

• Почечное сплетение (plexus renalis) парное,

сопровождает почечные артерии, имеет аор-топочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежа­щие на боковой поверхности аорты у нача­ла почечной артерии, и почечные узлы (ganglia renalia), расположенные непосред­ственно на почечной артерии. К почечному сплетению подходят симпатические и чув­ствительные волокна малого и низшего внут­ренностных нервов (пп. splanchnici minor et imus) и поясничных внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствитель­ные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).

• Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus)

в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних отделах в образовании мочеточникового сплетения принимают участие тазовые внутренностные нервы и ветви нижнего подчревного спле­тения.

• Яичниковое (яичковое) сплетение [plexus

ovaricus (testicularis)] формируется волокна­ми почечного сплетения, по ходу одноимён­ных сосудов доходит до яичника (яичка).

• Межбрыжеечное сплетение (plexus inter-mesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.

• Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одно­имённой артерии и её ветвях, имеет ниж­ний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмо­видной ободочной и верхней части прямой кишок. Парасимпатическая иннервация этих отделов толстой кишки осуществляется та­зовыми внутренностными нервами, прихо­дящими в составе нижнего чревного спле­тения.

Поясничное сплетение(plexus lumbalis) — вер­хняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформи­ровано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Th₁₂ до L₄. Ветви пояс­ничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чув­ствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра (рис. 11-98).

• Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypo-
gastricus) (Th_I2—L₁) появляется из-под лате­
рального края большой поясничной мыш­
цы, проходит по передней поверхности
квадратной мышцы поясницы позади квад­
ратной фасции, проходит по внутренней
поверхности поперечной мышцы, пробода­
ет её и ложится между внутренней косой и
поперечной мышцами, обеспечивая чувстви­
тельную и двигательную фазы брюшного
рефлекса, в результате чего прикосновение
к коже нижней части брюшной стенки при­
водит к сокращению её мышц.

♦ Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной об­ласти.

♦ Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) осуществляет двигательную ин­нервацию внутренней косой и попереч­ной мышц живота и чувствительную ин­нервацию кожи и пристеночной брюшины подчревной области.

• Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis)

(L₁) повторяет ход подвздошно-подчревно-го нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви — передние мошоноч­ные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) anteriores] — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечи­вает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чув­ствительную иннервацию верхней части ме­диальной поверхности бедра, корня поло­вого члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.

• Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis)
(L₁—L₂) прободает большую поясничную
мышцу, поясничную фасцию и спускается по
её передней поверхности к паховой связке,
где делится на половую и бедренную ветви.

♦ Половая ветвь (r. genitalis) проходит че­
рез паховый канал. Она обеспечивает

Рис. 11-98. Поясничное сплетение.1 — запирательный нерв, 2 — копчиковое сплетение, 3 — крестцовое сплетение, 4 — латеральный кожный нерв бедра, 5 — крестцовые узлы симпатического ствола, 6 — пояснично-крестцовый ствол, 7 — по-ясничное сплетение, 8 — подрёберный нерв, 9 —подвздошно-подчревный нерв, 10 — подвздошно-паховый нерв, 11 — по-ловая ветвь полово-бедренного нерва, 12— бедренная ветвь полово-бедренного нерва, 13— бедренный нерв. (Из: Си-нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. III.)

двигательную иннервацию мышцы, под­нимающей яичко (т. cremaster) (двига­тельная часть кремастерного рефлекса у мужчин) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствитель­ную часть кремастерного рефлекса у муж­чин, в результате чего прикосновение к переднемедиальной поверхности бедра

приводит к поднятию яичка в пределах

мошонки. Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) (L₂—L₃) появляется из-под латерального края поясничной мышцы, пе­ресекает подвздошную ямку, располагаясь между подвздошной мышцей и одноимён­ной фасцией, проходит под паховой связ­кой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боко­вой поверхности бедра. Бедренный нерв (п. femoralis) (L₂—L₄) про­ходит между большой поясничной и под­вздошной мышцами, появляется из-под края

большой поясничной мышцы только перед паховой связкой и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Онобеспечивает двигательную иннервацию пе­редней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной повер­хностей бедра. Этот нерв обеспечивает и чувствительное, идвигательное звенья ко­ленного рефлекса, вследствие чего после удара по сухожилию надколенника проис­ходит краткое сокращение квадратной мыш­цы бедра. Его конечная ветвь — подкожный

нерв(п. saphenus) — обеспечивает чувстви­тельную иннервацию медиальной поверхно­сти голени. • Запирательный нерв (п. obturatorius) (L₂—L₄) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наруж­ных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запи­рательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение.За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозна­ченные буквой ответы или завершения утвержде­ний. Выберите один или несколько ответов или за­вершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.