Диагностика и тактика врача общей практики при гнойных заболеваниях кисти: панариции, флегмона кисти. Клиника. Исходы и возможные осложнения.

Панариции - острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног. Принято различать поверхностные и глубокие панариции. К поверхностным относятся: кожный, подкожный, ногтевой, околоногтевой. К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит.

Клиника: Больные жалуются на боли в зоне очага. Они носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. При осмотре выявляется напряжение тканей, сглаженность межфаланговой складки, гиперемия. Движения ограничены из-за болей. Самочувствие значительно страдает из-за постоянных болей. Первая бессонная ночь свидетельствует о переходе в гнойно-некротическую фазу. Отмечается подъемы температуры до 38°-38,5°С, появляются признаки интоксикации.

Выделяют так называемый панариций в форме запонки. В таких случаях один очаг располагается в коже, второй в подкожной клетчатке. Сообщаются они через свищ.

Диагностика. Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом. Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. При этом следует учитывать, что, в отличие от костного панариция, при суставной форме заболевания изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными. Поэтому для уточнения диагноза следует назначать сравнительные рентгенограммы одноименного здорового пальца на другой руке.

Осложнения.
В случае отсутствия лечения болезнь крайне быстро прогрессирует. Наиболее частые осложнения:

• переход одного вида панариция в другой, более тяжелый;
• гнойный артрит (переход воспаления на область сустава);
• тендовагинит (при поражении связочного аппарата воспаление легко достигает каналов, в которых располагаются связки, и способно быстро распространяться по ним на кисть и предплечье, вызывая в них очаги воспаления);
• лимфангит (воспаление распространяется по ходу лимфатических каналов, также вызывая появление других очагов в соседних областях кисти);

Исходы. Положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Клиника. От глубины поражения мягких тканей будет зависеть симптоматика флегмоны. Всегда без исключений человек будет чувствовать выраженную боль. Особенно она будет усиливаться при попытке согнуть или разогнуть руку. Поверхностные флегмоны проявляются зачастую только местными симптомами, не вызывают ухудшения общего состояния. Отек кисти также является характерным признаком. Как правило, вся кисть увеличивается в размерах. Если флегмона глубокая ладонная, то может возникнуть реактивный отек тыльной стороны кисти, что можно спутать с тыльной флегмоной. Но при реактивном отеке болевой симптом не столь выражен, а при надавливании на этот участок ткани напоминают упругое тесто. Ладонь становится одутловатой и плоской, без возвышений и впадины. Пальцы растопырены из-за отека мягких тканей. Движения ими болезненны, поэтому они немного согнуты. Ладонь приобретает ярко-красный цвет. Кроме этих симптомов, развиваются также признаки общей интоксикации организма. Это такие признаки, как общая слабость, лихорадка, головная боль и и.т. Исходы. Положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

№8

Диагностика и тактика врача общей практики при рожах, гнойных лактационных маститах. Клиника. Исходы и возможные осложнения.

Рожа - форма стрептококковой инфекции; проявляется в виде очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи с лихорадкой и интоксикацией.

Клиника и диагностика.

Эритематозная форма рожи проявляется отграниченной гиперемией кожи с зигзагообразными очертаниями в виде зубцов, дуг, языков. В очаге поражения больной ощущает жжение, напряжение, болезненность. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.

При эритематозно-буллезной роже на фоне гиперемии и отека образуются буллезные элементы, содержащие прозрачную жидкость.

При эритематозно-геморрагической форме в зоне воспаления на фоне гиперемии и отека появляются кровоизлияния от петехий до обширных экхимозов.

При буллезно-геморрагической форме возникают пузыри, пропитанные геморрагическим содержимым.

Характерно острое начало с подъема температуры тела до 38-40 °С, может быть озноб, тошнота, рвота, головная боль, возможны бред, явления менингизма.

В периферической крови у больных рожей определяют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическую зернистость нейтрофилов, эозинофилию, повышенную СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечают увеличение С-реактивного белка.

Для лабораторного подтверждения делают посевы материала из зоны поражения, а также определяют антитела к антигенам стрептококка.

Более информативным методом является ПЦР-диагностика или ИФА.

Лечение.
Лечением рожистого воспаления занимаются хирурги и терапевты.

Необходимо повышение потребления жидкости при лихорадке, жаропонижающие препараты. Необходим постельный режим и диета.

Лечение включает в себя прием антибиотиков. Дополняют лечение противовоспалительными препаратами , при интоксикации показаны системы с глюкозой, изотоническим раствором.

Местная терапия необходима при буллезной форме. Показано ультрафиолетовое облучение, в стадии выздоровления озокерит, парафин, хлорид кальция.

Осложнения рожи, преимущественно местного характера. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, периадениты. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже глубокие вены голени.

Гнойный лактационный мастит- воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации. Лактационный мастит может развиться в различные сроки послеродового периода, но чаще на 2-3-й нед после родов.

Клиника и диагностика. Начальными симптомами гнойного мастита являются: участок уплотнения, боли в области железы, боли при кормлении грудью ребенка. Появляются повышение температуры, озноб, головная боль, бессонница. Увеличение подмышечных лимфатических узлов, болезненны при пальпации. В центре участка уплотнения может определяться флюктуация. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит – в течение 4-5 дней. Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39,5-40ºС, озноб, язык сухой, кожные покровы бледны, диффузное увеличение железы, кожа на ней гиперемирована, блестяща, резкое расширение подкожных вен. При пальпации – участок флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле имеется сдвиг влево, ускорение СОЭ. В моче белок, лейкоциты, эритроциты. При гангренозной форме состояние больных крайне тяжелое. Пульс 100-120 ударов в мин. Температура до 40-40,5ºС. Молочная железа увеличена в размере, отечна, пастозна, болезненна, кожа синюшно-багрового цвета, местами некроз кожи. Сосок молочной железы втянут, молоко отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны..

Ценное диагностическое значение имеют пункция инфильтрата иглой с широким просветом и УЗИ.

Лечение. При гнойных формах мастита показано хирургическое лечение.

Осложнения и прогноз.Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

№9