Удаление (энуклеация) глазного яблока

Показаниямидля такого хирургического вмешательства служат травма­тические повреждения, гнойный панофтальмит и новообразования.

Техника операции.Прежде всего достигают обезболивания при помощи блокады глазничного нерва. Затем круговым разрезом отделяют ножни­цами конъюнктиву по ее своду, захватывают кровоостанавливающим пин­цетом один из мускулов глазного яблока и подтягивают его наружу. После этого отсекают все мускулы вблизи их прикрепления к глазному яблоку. Последними перерезают острыми изогнутыми ножницами оттягиватель глаз­ного яблока и зрительный нерв. Раневую полость тампонируют марлей, пропитанной раствором риваноля или йодоформ-эфира. С целью удержания тампона, на края век накладывают временный шов, который снимают при смене тампона на 5—7-й день.

При глубоких поражениях иссекают из полости орбиты мышцы, слез*-ную железу и конъюнктиву (экзентерация орбиты).

5. ОПЕРАЦИИ В ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Анатомотопографические данные

Жевательная область расположена в пределах жевательного мускула и ограничена: сверху лицевым гребнем и скуловой дугой, сзади и снизу— свободным краем нижней челюсти, спереди—краем жевательного мускула, который хорошо заметен в виде линии, идущей от конца лнцевого гребня несколько назад по направлению к сосудистой вырезке нижней челюсти (рис. 139).

вш

Ю.

Рис. 139. Боковые области головы: (А—поверхностный слой; Б—глубокий слой):

Мускулы: 1—вентральный ушной; 2—жевательный; 2\—его медиальная часть; 3—поверх­ностный щечный; i—скуловой; 5—опускатель нижнего века; в—нооогубной; 7—клыковый; 8—специальный подпимэтель верхней губы; 9—опускатель нижней губы; 10, 11—дорзальный и вентральный расширители носа; 12—круговой мускул рта; 13—яремно-челюстной; 14—грудинно-челюстной; IS—глубокий щечный; 1ч—височный. Сосуды: яв—яремная вена; мч—наружная челюстная вена; вч—внутренняя челюстная вена; па и пв—поперечная лицевая артерия, и вена; ла и ле—лицевая артерия и вена; га и гв—нижняя губная артерия и вена (последняя образует венозное сплетение); вг—верхняя губная артерия и вена; ли—боковая носовая артерия и вена; дн—оПщий ствол дорзальной носовой и угловой глаза артерии и вены; окав—жевательная арте­рия и вена; уа и уа—большая ушная артерия и вена; зм—затылочно-мозювая вена; ща и щв—щечная артерия и вена; ев—возвратная вена; а, аа—анастомозы между жевательной, щечной и попереч­ной лицевой венами. Нервы: л—лицевой нерв и его ветвления; еш—вентральные ветви 2-го шейного нерва; ву—вентральный ушной нерв; вт—вентральные ветви 3-го шейного нерва; п—поверхностный височный нерв (основная часть его сливается с лицевым); пи—ветвления под­глазничного нерва; окн—жевательный нерв; щ—щечный нерв. Слюнные железы: оме—око­лоушная' note—подчелюстная; щзк—щечные (аборальная, средняя и оральная); с—околоушной проток; к—надглазничное жировое тело; нд—носовой дивертикул (на рис. А показан пунктиром)

Слои. 1. Кожа—тонкая и подвижная.

2. Поверхностная жевательная фасция—рыхло соединена с пе.римизием
жевательного мускула. Она заключает подкожный мускул лица, волокна
которого имеют косое (вперед и вверх) направление. В этой области как
под кожей, так и под фасцией жировой клетчатки не бывает. Под фасцией
расположены крупные ветви лицевого нерва, а также поперечная лицевая
артерия и вена.

3. Жевательный мускул—состоит из латерального и медиального слоев.
Его перимизий—плотный, блестящий, особенно в верхней части мускула.

В толще мускула проходит большое количество сухожильных тяжей и пла­стинок.

4. Мягкая боковая стенка ротовой полости—состоит из тесно соединенных друг if другом глубокой щечной фас­ции, щечного мускула, щечных слюн­ных желез и слизистой оболочки. Под щечной фасцией, вдоль нижнего края щечного мускула, лежат щечный нерв и одноименная артерия. Боковая стенка ротовой полости прикрепляется к аль­веолярным краям верхней и нижней челюсти. Между этой стенкой и жева­тельным мускулом имеется широкая соединительнотканная щель (жеватель­ное пространство). Ниже и позади мягкой боковой стенки рта находится костная стенка, образованная нижней челюстью.

Медиальную поверхность нижней

„ .,. _ „ челюсти покрывает крыловой мускул.

Рис. 140. Поперечный разрез жева- -,-, г г j j

угла глаза).1 Мускулы: а—жевательный; б—крыловой латеральный; б\—крыловой медиальный; в—грудинно-щитовидный; а—грудинно- и пле-че-подъпзычный; 9—двубрюшный. Ф а с-ц и и: 1—поверхностная; 2—жевательная; 3—крыловая; 4—висцеральная; 5—язычный нерв; п—подчелюстная железа и ее фасция; 7, 7i—наружная челюстная артерия и вена; 8—околоушный проток; 9, 10, 11—луночко-вые нпшнечелюстные артерия, вена и нерв; 12— надглазничное жировое тело; 13—верх­нечелюстной нерв; 14—подглазничная ар­терия; IS—возвратная пена; 1ч—слухо­вая труба; П—анастомозиал ветвь вены; 18—щечная вена; 19—цериорбита; п—около-гортаццое пространство.

тельной области и заднего отдела под- ^В последнем различают два слоя: ла-челюетной (на уровне латерального теральныи и медиальный. Между ними,

под челюстным суставом, заключено треугольное пространство, через кото­рое к нижнечелюстному отверстию про­никают, будучи окружены жировой клетчаткой, луночковая нижнечелюст­ная артерия, одноименные вена и нерв (рис. 140, 9, 10, 11). К заднему краю крылового мускула прилегает абораль-ное брюшко двубрюшного мускула.

В самом верхнем участке жева­тельной области, непосредственно на боковой поверхности мозгового черепа, размещаются подвисочная и клинонебная ямки (ниже, в пространстве между челюстями, расположены воздухоносный мешок, глотка и гортань, которые описываются отдельно). Промежуток между крыловым мускулом и указанными ямками и органами выполнен рыхлой клетчаткой (около­гортанное пространство).

Клинонебная ямка находится на уровне аборальной трети орбиты и скулового отростка лобной кости. Она ограничена спереди бугром верхней челюсти, сзади—височным и крыловым мускулами (посредством которых клинонебная ямка отделена от подвисочной), сверху—периорбитой, снизу— свободным краем небной кости. В клинонебную ямку из черепномозгов

полости выходят ветви верхнечелюстного нерва—подглазничный и клино-небный нервы. Их сопровождают сосуды. Непосредственно на костной стенке ямки расположен парасимпатический клинонебный узел, в который через особый канал проникает ветвь внутреннего сонного сплетения—глу-■бокий каменистый нерв. Многочисленные ко­роткие ветви этого узла и клинонебного нерва формируют на дне ямки клинонебное нервное •сплетение. Клинонебная ямка выполнена жи­ровой клетчаткой.

Подвисочная ямка локализуется под осно­ванием скулового отростка височной кости. ■Снаружи она прикрыта латеральной частью крылового мускула и челюстным суставом. В эту ямку открывается разорванное отверстие; через его передний отдел (в овальной вырезке) вы­ходит крупный нижнечелюстной нерв, который тут же в ямке отдает жевательный, щечный, крыловой нервы, общий ствол луночкового нижнечелюстного и язычного нервов и поверх­ностный височный нерв. Здесь же располага­ются барабанная струна и крупные сосуды— внутренняя челюстная артерия с ветвями: лу-ночковой нюкнечелюстной артерией, средней артерией мозговой оболочки, глубокой височ­ной аборальной артерией и отпрысками для крылового мускула и мышц небной занавески, а также венозное сплетение и вентральная моз­говая вена. Нервы и сосуды окружены рых­лой соединительной тканью.

Р и с- 141. Некоторые вари- анты ветвления лицевого нер­ ва (по дрсеньеву): др щечный нерв; б—вентральный щечный нерв: —ветвь, содержащая только во-

Кровоснабжение. Поверхностные слои же­вательной области (кожа, подкожная клет­чатка и поверхностная фасция) получают «ровь от ветвей поперечной лицевой артерии. В жевательном мускуле разветвляются: попе­речная лицевая и жевательная артерии, а также небольшие ветви от щечной артерии; в крыло-вом мускуле, кроме последних двух,—короткие

мышечные ветви ОТ наружной И внутренней а—дорзальный

чеЛЮСТНЫХ артерии. _вветвь, содержащая только во

В ТОЛЩе ЖеватеЛЬНОГО мускула И ПОД НИМ локна поверхностного височного

/ \ нерва (белым показана ветвь, со-

(В ЖеватеЛЬНОМ пространстве) весьма раЗВИТЫ держащая только волокна лице-

■анастомозы между артериями и особенно меж- ^{вого не}Р^ва>-

ду венами. Поперечная лицевая вена анасто-

мозирует с лицевой, а иногда с внутренней челюстной веной; жеватель­ная—с лицевой, щечной, возвратной (рис. 139).

Иннервация. В коже верхней, средней и отчасти нижней трети жева­тельной области разветвляется поверхностный височный нерв, который предварительно соединяется позади шейного края нижней челюсти с основ­ным стволом лицевого нерва или, реже, с его главными ветвями (дорзаль-ным и вентральным щечными нервами) и проходит в жевательную область в составе поперечного лицевого и дорзального щечного нервов (рис. 141). Иногда пучки волокон поверхностного височного нерва вступают и в вен­тральный щечный нерв.

Нижнюю треть жевательной области иннервируют вентральные ветви второго шейного нерва (рис. 124).

В жевательном мускуле разветвляется жевательный нерв (ветвь нижне­челюстного нерва), который проникает в мускул через челюстную вырезку (рис. 139, мен). Крыловой мускул иннервирует крыловой нерв; иногда этот нерв бывает двойной (одна ветвь для латеральной, другая для медиальной части мускула).

Нижняя челюсть с зубами и десной получает ветви от луночкового нижнечелюстного нерва.

Другие нервы только проходят в этой области, но не отдают здесь конеч­ных ветвей (щечный, язычный, межчелюстной и лицевой нервы, барабанная струна). Способ деления и топография ветвей лицевого нерва весьма вариа-бильны (рис. 141).

Челюстной сустав.Между суставными поверхностями костей вставлена хрящевая прокладка в виде продолговато-округлого двояковогнутого сустав­ного диска. Капсула сустава образует две разделенные мениском полости, которые не сообщаются между собой. Латеральная стенка капсулы утол­щена. На задней поверхности ее имеется эластическая связка. Сустав покры­вают: кожа, поверхностная фасция и передний край околоушной железы (не всегда).

Капсула челюстного сустава снабжается кровью из особой ветви поверх­ностной височной артерии. Иннервирует ее ветвь поперечного лицевого нерва.

Национальные разрезы

Поверхностные слои области (до жевательного мускула) целесообраз­нее рассекать параллельными лицевому гребню разрезами, чтобы избежать повреждения ветвей лицевого нерва и возникающих на этой почве стойких параличей мышц, губ и щеки, нарушающих прием пищи и дыхание (исклю­чение составляют лишь короткие разрезы). При этом избегают вести раз­резы в местах расположения лицевого нерва и его ветвей, руководствуясь следующими анатомическими данными. Главный ствол лицевого нерва проходит на 2,5—3,5—4,5 см ниже челюстного сустава, а его ветвь— дорзальный щечный нерв—на 2—3,5 см ниже лицевого гребня. Вентраль­ный щечный нерв находится приблизительно на середине жевательной области; иногда же он располагается рядом с дорзальным; соединительная ветвь между ними тянется вблизи переднего края жевательного мускула.

При наличии в данной области глубоких подмышечных флегмон, жева­тельный мускул разъединяют в том же направлении, как иповерхностные слои, т. е. поперек хода волокон, с целью широкого вскрытия флегмоноз-ного очага и получения необходимого расслабления мышцы. При разъеди­нении глубокого слоя мышцы приходится манипулировать крайне осторожно, чтобы пе повредить крупные венозные сосуды, лежащие на внутренней ее поверхности. В случае необходимости, их перевязывают двойной лигатурой.

Небольшие разрезы, с целью вскрытия ограниченных гнойных очагов или затеков, можно делать в вертикальной плоскости, но при этом отодви­гают ветви лицевого нерва вверх и вниз, чтобы не повредить их, а мускул разъединяют тупым путем по ходу его волокон.