Фазы воспалительного процесса

Острая	Подострая	Хроническая, торпидная
♦купирующая химиотерапия;	♦купирующая хими­отерапия;	♦иммуностимуляция;
♦ лечение со­путствующей патологии (микробные ассоциации).	♦ местное лечение.	♦ местное лечение (первый этап); ♦ купирующая химиотера­ пия (второй этап); ♦ поддерживающее (опти­ мизирующее) лечение.

Купирующая химиотерапия

Тетрациклины:

♦ доксициклина гидрохлорид (юнидокс-солютаб, вибрами-цин, доксибене) 1-й прием 200 мг затем по 100 мг per os 2 раз/сут., в течение 10-21 дней;

♦ моноциклин — первый прием 200 мг, затем по 100 мг 10—21 дней;

♦ тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10—14 дней; курсовая доза — до 27г.

Макролиды и азалиды:

♦ азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1000 мг, затем 500 мг 1 раз/сут., в течение 4 дней;

♦ кларитромицин (клацид,фромилид) - 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 63

♦ рокситромицин (рулид) — по 300 мг 2 раз/сут. per os, 10 дней;

♦ джозамицин (вильпрафен) — по 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;

♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 7— 10 дней.

Фторхинолоны:

♦ ципрофлоксацин (цифрам, ципринол) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;

♦ пефлоксацин (абактал) — по 400 мг 2 раз/сут., 7 дней;

♦ офлоксацин — по 200 мг 2 раз/сут. per os , 7-Ю дней;

♦ левофлоксацин (таваник) — по 500 мг 1 раз/сут. ,5—7 дней;

♦ норфлоксацин — 400 — 800 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.
Местное лечение:

♦ вагинальные суппозитории с синтомициновым линимен­том (хлорамфеникол) 2 раз/сут., 2—4 недели;

♦ тетрациклиновая мазь (1-3 %) — на тампонах во влага­лище 2 раз/сут., 10-15 дней;

♦ эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней;

♦ далацин Ц{2% вагинальный крем) — по 5 г во влагали­ще (дозатором) на ночь, 7 дней;

♦ бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влага­лище на ночь, 14 дней.

Иммуностимуляция(см. Приложение 3)

Поддерживающее (оптимизирующее) лечение:

адаптогены (женьшень, родиола розовая, сапарал, эхинацея

пурпурная); витамины; антиоксиданты; ферменты (вобензим,

серта); физиотерапия.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — инфекционный невоспали­тельный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного био­топа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно-анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл во влагалищном отделяемом или их отсутствии (Адаскевич В.П., 2001). Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл является недо-

64 Практическая гинекология

статочное количество вырабатываемой ими молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся нейтраль­ная среда благоприятствует развитию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, т.е. БВ возникает в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и замещения нормальной микрофлоры влагалища (в которой преобладают лактобактерии) анаэробными микроорганизмами, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептострептококков, которые относятся к условно-патоген­ным микроорганизмам. Уровень облигатных анаэробов при БВ повышается по сравнению с нормой в 1000 раз.

Гарднереллы — полиморфные грамотрицательные или грамвариабельные палочки, которые не образуют капсул и спор, являются факультативными анаэробами, обладающими выраженной способностью к адгезии на поверхности зрелых эпителиальных клеток влагалища. В процессе метаболизма гарднерелла вырабатывает аминокислоты, из которых обра­зуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоми­нающего запах гнилой рыбы. Предрасполагающие факторы, ведущие к развитию БВ: применение антибиотиков, гормо­нальных средств, иммунодепрессантов, длительное использо­вание ВМК, воспалительные заболевания внутренних поло­вых органов, нарушения менструального цикла, ослабление местного иммунитета, стрессы, нарушения биоценоза кишеч­ника.

«Ключевые клетки» являются диагностическим признаком бактериальных вагинозов и представляют собой клетки зрелых вагинальных эпителиоцитов, по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены грамвариабель­ные палочки и/или коккобациллы (гарднереллы, Mobiluncus spp., облигатно-анаэробные бактерии).

Симптомы БВ проявляются на фоне недостаточной лейко­цитарной реакции. Предполагается, что гарднереллы, присут­ствующие в высоких концентрациях у женщин с БВ, продуци­руют лейкотоксический фактор, способный воздействовать на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нару­шения.

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 65

Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при БВ яв­ляются факторами риска в плане возможного развития эндо­метрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложнённых родов и абортов.

Диагностика

Критерии диагностики БВ (R.Amsel et al., 1983):

1. Гомогенные кремообразные влагалищные выделения.

2. Наличие «ключевых клеток», отсутствие лактобактерий и полиморфноядерных лейкоцитов в микроскопии маз­ков влагалищных выделений, окрашенных по Граму.

3. Положительный аминотест (появление или усиление неприятного запаха «гнилой рыбы» при добавлении к помещённой на предметное стекло капле влагалищ­ного отделяемого капли 10 % раствора гидроокиси калия).

4. рН влагалищных выделений >= 4,5.

Для установления диагноза БВ достаточно наличия любых трёх критериев из вышеперечисленных. Дополнительные методы диагностики:

1. Обнаружение триметиламина при газовой хроматогра­фии и масс-спектрометрии выделений.

2. Обнаружение в смывах из влагалища летучих аминов методом высоковольтного или «жёсткого» электрофо­реза.

3. Микробиологическое исследование (выделение культу­ры Gardnerella vaginalis).

4. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛСК).
Лечение БВ состоит из двух последовательных этапов: эти-

отропного лечения и восстановления естественного микробно­го биоценоза влагалища.

Гарднереллы чувствительны к метронидазолу, орнидазолу, клиндамицину и ампициллину. Устойчивы к тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам.

Препараты выбора:

♦ метронидазол (эфлоран, метрогил, метрид, флагил, три-хопол) — 1,0 г в сутки в 2 приема в течение 7 дней;

♦ орнидазол (тиберал, мератин) — 500 мг 2 раз/сут. внутрь, 10 дней;

66__________________________________________ Практическая гинекология

♦ ниморазол (наксоджин) — назначают при сочетании БВ
с бактероидами и трихомонадами, по 500 мг 2 раз/сут,
6 дней.

Альтернативные препараты:

♦ клиндамицина гидрохлорид (далацин в капсулах) — основ­ной альтернативный препарат, 300 мг 2 раз/сут., 7 дней; местно применяют аппликации 2 % вагинального крема далацинаЦ 5г 1 раз/сут., 7 дней;

♦ ампициллин - по 500 мг 4 раз/сут. per os, 7—10 дней (в со­четании с метронидазолом);

♦ тинидазол (фазижин) — внутрь первые 2 дня по 2 г од­нократно, затем ещё 2 дня по 0,5 г 2 раз/сут. (курсовая доза 6 г);

♦ тержинан (свечи) — 1 раз/сут. во влагалище, в течение 10 дней;

♦ мератин-комби — по 1 свече во влагалище на ночь, 10 дней;

♦ бетадин — свечи 1—2 раз/сут., 7—14 дней.
Восстановление естественного биоценоза влагалища —

за счёт местного применения эубиотиков (см. Раздел 2.3.3. «Кольпит»).