Причины диагностических ошибок

Диагностика – одна из трёх основных функций медицины. Успешность в лечении зависит от точности диагностики, ибо при неточном или ошибочном диагнозе не может быть правильного лечения. Диагностика – это распознавание болезни на основе обследования пациента и образов патологических процессов, имеющихся в памяти врача. Диагноз ставится на основе сравнения симптоматической картины данного пациента с симптоматическими картинами известных врачу болезней. Имеется особый случай лёгкой диагностики – диагностика заболеваний с патогномичным симптомом – симптомом, который бывает только при данном заболевании. Например, наличие палочки Коха в мокроте больного – патогномичный симптом туберкулёза. В таком случае для постановки диагноза достаточно зафиксировать этот особый симптом. Однако таких болезней очень мало. Подавляющее число болезней имеют общие, пересекающиеся симптомы. Например, повышенная температура, лейкоцитоз – симптомы очень большого числа заболеваний.

В большинстве случаев процесс диагностирования включает в себя 4 основных этапа. Первый из них – обследование больного, фиксация симптомов, составление анамнеза – описания начала болезни и её развития. На этом тапе врач расспрашивает пациента о его заболевании, условиях жизни, перенесённых ранее болезнях, болезнях родственников. Он производит также осмотр больного, осуществляет аускультацию, пальпацию, знакомится с результатами лабораторных анализов и физических методов обследования. Хотя на любом этапе познавательная деятельность врача включает в себя чувственное, рациональное и интуитивное познание, но на 1-м этапе определяющую роль в диагностики играет чувственное познание врача.

Второй этап – предварительная постановка диагноза. На этом этапе врач осмысливает симптомы и с помощью умозаключений делает вывод, какими заболеваниями может страдать пациент. Предварительная постановка диагноза обусловлена тем, что картина симптомов может отвечать нескольким болезням. Например, врач зафиксировал 4 симптома и установил, что эти симптомы могут быть при заболеваниях А, Б и В. Данных проведённого обследования недостаточно для точного установления болезни. Поэтому возникает необходимость дополнительного обследования. На этом этапе определяющую роль играет рациональное и интуитивное познание врача.

А это и будет 3-й этап – этап окончательной постановки диагноза. На этом этапе врач должен дифференцировать предполагаемые болезни и выявить истинную их них. Дифференцирование основано на признании того, что болезни могут иметь ряд совпадающих симптомов, но полностью симптоматическая картина одной болезни не может совпадать с картиной другой. Если явления полностью одинаковы, то одинаковы и сущности, т.е. при полном совпадении симптомов мы бы имели дело не с двумя, а с одной и той же болезнью.

Для дифференцирования вероятных болезней врач вспоминает, какие ещё симптомы, кроме зафиксированных 4-х, должны быть при болезни А. Проводит дополнительное обследование – ищет эти симптомы, допустим, не обнаруживает их, и тогда делает вывод, что болезни А нет. Далее то же самое проделывает в отношении болезни Б и, допустим, тоже её не обнаруживает. Можно уже заключить, что у пациента болезнь В, но всё же надо проверить. Проводится поиск дополнительных симптомов для болезни В. Предположим, эти симптомы обнаруживаются, и тогда врач делает заключение, что у пациента болезнь В. А с чем мы имеем дело, если при всех произведённых обследованиях симптоматическая картина не соответствует ни одной из известных болезней? В этом случае происходит открытие новой, до того неизвестной, болезни. И здесь диагностика переходит в научное открытие[3]. На третьем этапе диагностики снова доминирующую роль играет рациональное и интуитивное познание врача, хотя чувственное познание тоже имеет место: врач воспринимает симптомы органами чувств, но поиск симптомов направляется разумом и интуицией [4].

Четвёртый этап диагностики. После выявления характера болезни пациенту назначается лечение и вместе с этим составляется прогноз - сценарий дальнейший изменений состояния пациента.[5] Точность прогноза зависит от точности диагноза и от адекватности назначенного лечения. Поскольку на ход болезни и выздоровления влияют огромное количество внешних и внутренних факторов (особенностей организма и личности), которые все невозможно учесть, то прогнозирование всегда имеет не однозначный, а вероятностный характер, даже если врач располагает всей полнотой знаний на данном этапе развития медицины. То есть прогноз – это наиболее вероятный вариант протекания патологического процесса, возможного выздоровления, либо хронического течения болезни, либо повышения степени тяжести состояния пациента или даже его смерти. В дальнейшем совпадение прогноза с реальным ходом лечебного процесса будет свидетельствовать о правильности диагностики и лечения. Такое полное совпадение бывает редко из-за упомянутой многофакторности влияний на состояние пациента. А расхождения прогноза с реальностью служат для коррекции диагностики и лечения.

Возможные причины диагностических ошибокЧаще всего диагностические ошибки бывают обусловлены сочетанием нескольких факторов, а иногда и каким-либо одним. К основным причинам таких ошибок можно отнести следующие факторы.

На первом этапе диагностики

1.Несовершенство органов чувств врача. Имеется в виду, что врач во время обследования пациента что-то не увидел, не расслышал при аускультации, не почувствовал при пальпировании и т.п.

2.Неисправность и неотрегулированность приборов. При обследовании пациентов применяется большое количество приборов. И если прибор неисправен или неотрегулирован, он может давать неправильные показания, последние в случае их неучёта могут повлиять на точность диагноза.

3.Дезинформация врача пациентом. В настоящее время люди имеют много полученных из СМИ поверхностных и неточных знаний о болезнях. Они могут просто навязывать врачу, особенно знакомому, свой диагноз. Врач должен проявлять критичность: ему следует внимательно и вежливо выслушать пациента, но не идти у него на поводу, а провести необходимое обследование и принять обоснованное решение.

4.Недостаточное обследование. Такое может произойти, если врачу покажется, что зафиксированных симптомов достаточно для постановки диагноза. Так, во время эпидемий ОРЗ чаще всего наблюдаются случаи недиагностированной пневмонии, которую врач, подчиняясь стереотипу при наплыве пациентов, принимает за ОРЗ.

5.Халатность медперсонала. Крайне редко, но всё же наблюдаются случаи, когда пациентам путают рентгенограммы, ЭКГ, результаты анализов, что потом влияет на диагноз.

На втором и третьем этапах диагностики

6.Слабость логического мышления врача. Имеется в виду случай, когда врач правильно зафиксировал симптомы (ни органы чувств, ни приборы не подвели), но сделал неправильный вывод при осмысливании симптомов.

7.Пробелы в знаниях врача (бывший студент троечник). Если врач не знает некоторые нозологические единицы и какая-то из них связана с данным заболеванием, то он, естественно, может совершить ошибку при постановке диагноза.

8.Историческая ограниченность медицинской науки. Когда врачи имеют дело со сложным недавно обнаружившимся заболеванием, то для понимания и описания данной болезни может просто не хватать знаний не только у отдельных врачей, но и у всего медицинского сообщества, всей медицинской науки. В последнее время среди таких новых болезней числятся СПИД, птичий грипп, свиной грипп.

Врачи принимают меры, чтобы снизить вероятность диагностических ошибок. Этой цели служат повторные обследования, обходы больных заведующим отделением и главврачом, консилиумы коллег, консультации медицинских авторитетов.

[1] Это положение нуждается в дополнительном обсуждении: некоторые авторы считают, что и в отношении животных надо учитывать зачатки личностных начал

[2] Павлов называл эти процессы «поломом»

[3] Но прежде чем объявлять об открытие новой болезни, надо тщательно изучить этот случай: вдруг то, что я принимаю за новую болезнь, уже известно другим исследователям, но пока не было известно мне

[4] Для лучшего понимания диагностики необходимо повторить §2 «Чувственное, рационально и интуитивное познание» гл.12 учебника 2003 г. ,гл13 учебников 2008 г. и 2012 г.

[5] Некоторые авторы прогнозирование состояния пациента считают не этапом диагностики, а самостоятельной функцией медицины