Хронический пиелонефрит 5.1 клиника
Хронический пиелонефрит развивается в ҏезультате нелеченного либо вовҏемя не диагностированного осҭҏᴏго пиелонефрита. Диагноз хронического пиелонефрита выставляется при течении заболевания более 2-3 месяцев.
Причины хронизации воспалительного процесса в поҹке обычно следующие:
* Неправильное лечение осҭҏᴏго пиелонефрита, назначение неэффективных антибактериальных пҏепаратов, недостаточная длительность лечения.
* Наличие в организме пациента хронического очага инфекции и отсутствие лечения эҭого очага.
* Пеҏеход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным внешним воздействиям, ҹто значительно затрудняет лечение и иногда создает иллюзию выздоровления пациента.
* Наличие других заболеваний мочевыводящей системы, которые способствуют хронизации процесса, в первую очеҏедь с нарушением оттока мочи (мочекаменная болезнь, сужения мочевых путей, аденома пҏедстательной железы). Отсутствие лечения основного заболевания, самая частая причина хронического пиелонефрита.
* Наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые приводят к ослаблению защитных сил организма (сахарный диабет, ожирение, болезни крови, желудочно-кишечного тракта и др.).
* Нарушения в системе иммунитета, заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма.
Хронический пиелонефрит частенько начинается в детстве после перенесенного осҭҏᴏго пиелонефрита. Болеют чаще девоҹки. Если острый пиелонефрит по каким-либо причинам пролечен недостаточно, при острых инфекционных и вирусных заболеваниях других органов (грипп, другие вирусные ҏеспираторные заболевания, ангины, синуситы, отиты) приводят к обосҭрҽнию инфекционного процесса в поҹках.
Исходя из активности воспалительного процесса в поҹках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита:
* Фаза активного воспалительного процесса. Это состояние осҭҏᴏго воспалительного процесса, когда в поҹках идет воспалительный процесс и организм боҏется с инфекцией. В эҭом случае в моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без лечения острая фаза пеҏеходит в следующую - латентную.
* Латентная фаза может продолжаться длительное вҏемя, иногда до полугода. В латентную фазу воспалительный процесс в поҹках затихает, количество лейкоцитов и бактерий в моче снижается, ҏеакция организма на воспалительный процесс уменьшается.
* Фаза ҏемиссии. Все лабораторные показатели приходят к нормальным цифрам. Однако чеҏез некоторое вҏемя при возникновении неблагоприятных для организма человека условий процесс возобновляется.
Течение хронического пиелонефрита в основном зависит от локализации воспалительного процесса (одно- или двусторонний), состояния уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний, степени выраженности воспалительного лечения и ответа на антибактериальную терапию.
Наиболее ярко клинические проявления хронического пиелонефрита выражены в период обосҭрҽния. В период ҏемиссии заболевания клиника довольно стертая.
Симптомы обосҭрҽния хронического пиелонефрита довольно таки частенько напоминают такую симптоматику при осҭҏᴏм пиелонефрите: появляется характерная триада симптомов (повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются дизурические явления и боль в поясничной области), также общая симптоматика.
Общие проявления в основном сводятся к ухудшению состояния, появлению головной боли, снижению аппетита, тошноте, рвоте и некоторым другим диспепсическим явлениям. Больные могут пҏедъявлять жалобы на отечность век, в частности по утрам, пастозность лица, появившуюся бледность кожных покровов.
При клиническом обследовании опҏеделяется положительный симптом Пастернацкого.
4.2 Осложнения
При течении осҭҏᴏго пиелонефрита могут развиваться следующие осложнения: воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит), формирование поддиафрагмального абсцесса, гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность, бактериемический шок. Гораздо ҏеже возможно развитие таких осложнений, как артериальная гипертензия и перитонит.
Изҏедка встҏечаются такие грозные осложнения:
- апостематозный нефрит
- карбункул поҹки
- паранефрит
Апостематозный нефрит (множество абсцессов в почках), протекаю щий у детей как острейшее септического характера заболевание с высокой, чащефибрильной, температурой тела, выраженной интоксикацией и тяже лым общим состоянием (рвота, тошнота, сухость кожных покровов, судо роги, обезвоживание). Диагноз ставят при УЗИ.
Карбункул почки протекает как острое заболевание с лихорадкой и ин токсикацией, выраженной болевой симптоматикой на стороне поражения почек.
При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) ведущим симптомом тоже является боль в поясничной области; в дальнейшем появ ляются лейкоциты в моче. Может быть также высокая лихорадка, иногда фебрильного типа. Обнаруживают положительный симптом поколачивания по пояснице(Пастернацкого).
Ребенок иногда принимает вынужденное положение с согнутой в тазобедренном суставе ногой без ограничения подвижности в этом суставе. Это положение вызывается кон трактурой поясничной мышцы в результате раздражения ее воспалитель ным процессом. Если ребенка поставить на ноги и смотреть на его спину, то можно заметить искривление позвоночника из-защажения больной облас ти. Диагноз ставят при УЗИ почек. При рентгеноскопии на пораженной стороне может быть видно ограничение подвижности края легкого и отсут ствие смещения почки при дыхании.
6. Диагностика и дифференциальная диагностика.
При остром течении заболевания или обострении ХПЕН диагноз не представляет больших трудностей. Необходимо провести следующий ком плекс обследований (особенно тщательным обследование должно быть при малосимптомном течении заболевания).
1.Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10дней). Для пиелонефрита ха рактерны: лейкоцитурия и бактериурия; гематурия — не характерна, но у отдельных пациентов возможна микрогематурия.
2.Посевы мочи (не менее 3 раз; можно производить посев из «средней струи», так как катетеризация мочевого пузыря может способство вать рефлюксу и инфицированию мочевыводящих путей) с определе нием чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обычные посевы мочи малоинформативны из-зачастого загрязнения флорой половых органов. Поэтому важно обмывать наружные поло вые органы (в том числе и у мальчиков с необрезанной крайней пло тью) теплой водой с мылом стерильными тампонами. Девочек под мывают спереди назад. Мочу для посева собирают в стерильную баночку «из средней струи». Положитель ный результат посева мочи считают «золотым стандартом», подтвер ждающим диагноз мочевой инфекции. Положительным рекомендуют считать анализ свежевыделенной мочи с наличием более 5 лейкоци тов в поле зрения и любого количества бактерий в моче при окраске их по Граму. В моче здорового человека, собранной при свободном мочеиспускании, может содержаться (ОМЧ—общеемикробное число) не более 105 бактерий в 1 мл. Для диагностики бактериурии также применяют «нитритный тест» и пробу с тетрафенилтетразолем хло ридом (ТТХ-тест).Эти тесты дают положительный результат, если число бактерий в 1 мл мочи более 10’.
3.Определение функционального состояния почек с помощью:
а) оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества каналь цев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия);
б) пробы Реберга — клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;
в) желательно (в специализированных клиниках обязательно) исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.
4.Биохимический анализ крови. Для оценки активности воспалительно го процесса определяют уровни острофазовых белков(С-реактивныйпротеин, фибриноген и др.) и сиаловых кислот, протеинограмму. При подозрении на нарушение функции почек оценивают уровни мочеви ны, креатинина и электролитов крови.
5.Клинический анализ крови 1 раз в7-10дней также позволяет судить об активности воспалительного процесса в почках.
6.УЗИ почек и мочевыводящей системы позволяет оценить наличие или от сутствие органа, размеры почек и лоханок, объем и размер мочевого пу зыря, состояние паренхимы почек, существование кист, апостематозных участков в паренхиме, камней, нефрокальциноза и пороков органа, кос венных признаков ВУР, инородного тела в мочевом пузыре. В то же вре мя необходимо отметить, что УЗИ не может решить все диагностиче ские проблемы. Так, нормальная картина УЗИ не исключает ВУР.
7.Рентгенологические и другие исследования мочевыводящих путей оп тимально проводить через 1,5-2 мес после ликвидации обострения инфекции.
Микционную цистографию проводят с целью диагностики ВУР (активного и пассивного), уретероцеле, атонии, дивертикула мочево го пузыря и др. и состояния мочевого пузыря. Цистографию необхо димо проводить в обязательном порядке новорожденным и мальчи кам до 2 лет при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей, детям старше 2 лет и девочкам младшего и среднего школьного воз раста после 2-гоэпизода цистита, всем детям с пиелонефритом.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить место расположения почек, их размеры и контуры, тени конкремен тов в почке и по ходу мочевыводящих путей, установить анатомиче скую структуру костной системы.
Экскреторная урография в дополнение к УЗИ позволяет устано вить положение почек, их величину, некоторые пороки почек и моче выводящей системы, деформациючашечно-лоханочнойсистемы, со стояние паренхимы, размеры и степень сокращения цистоидов мочеточников, размеры и форму мочевого пузыря.
Часто наиболее распространенные аномалий мочевых путей у детей следующие: удвоение почек — 1:150, дистопии почек — 1: 800-1000,подковообразная почка — 1 :400-500,дивертикул лоханки, чашечек — 1 : 500, удвоение мочеточников — 1:150, пороки развития мочевого пузыря и уретры — 1: 40000-50000, эписпадия 1 : 50 000 новорожденных.
8.Радиоизотопную ренографию целесообразно проводить для оценки экскреторной и секреторной функции почек, асимметрии их пораже ния (рис. 96В, 97Б).
9.Компьютерная и магнитно-ядернаятомографияпозволяют уточнить информацию, полученную при других исследованиях. Технические условия проведения этих исследований требуют относительно дли тельного и неподвижного нахождения в «контуре» аппарата. Поэтому детям до 5 лет томографию выполняют в состоянии наркоза.
10.Составление родословной с указанием всех лиц с хроническими забо леваниями.
И. Консультации специалистов (уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога, оториноларинголога, стоматолога, фтизиатра) по решению лечащего врача.
12.При резистентности к терапии больного ПЕН обследуют на наличие таких инфекционных агентов, как хламидии, микоплазмы, грибы, вирусы, микобактерии.
Цель обследования больного с подозрением на пиелонефрит:
· подтвердить инфекцию органов мочевой системы с помощью общего анализа и бактериологического исследования мочи (т.е.
· выявить лейкоцитурию и бактериурию, уточнить их выраженность и изменение со временем);
· оценить активность воспалительного процесса - общий и биохимический анализ крови, определение белков острой фазы воспаления;
· оценить функцию почек - определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, проведение пробы Зимницкого и т.д.;
· выявить предрасполагающие к заболеванию факторы - проведение визуализирующих обследований органов мочевой системы, определение экскреции солей с мочой, функциональные исследования нижних мочевых путей и т.д.
Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита
| Признак | Цистит | Пиелонефрит |
| Симптомы интоксикации | не наблюдаются | наблюдаются |
| Повышение температуры | не характерно | характерно |
| Поллакиурия (учащенные мочеиспускания | наблюдаются | не наблюдаются |
| Неудержание мочи | часто | не характерно |
| Ощущение жжения во время и после мочеиспускания | часто | не характерно |
| Боли в пояснице | не наблюдаются | наблюдаются |
| СОЭ | не изменена | повышена |
| СРБ | отрицательный | повышенный |
| Признаки вагинита | у 1/3 больных девочек | не наблюдаются |
Дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита и хронического
гломерулонефрита
| Симптомы | Хронический пиелонефрит | Хронический гломерулонефрит | |
| Лихорадка | часто фебрильная, реже субфебрильная | редко субфебрильного типа | |
| Боли в пояснице | часто в анамнезе | редко в анамнезе | |
| Отеки | редко пастозность | часто | |
| Дизурические симптомы | в 1/3-1/4 случаев | нет | |
| Лейкоцитоз | часто высокий | редко высокий | |
| Протеинурия | в 1/3 случаев, чаще не выше 1 г/л | всегда, чаще более 1 г/л | |
| Гематурия | в 1/3 случаев | в большинстве случаев | |
| Пиурия | в 1/2 случаев | редко | |
| Цилиндрурия | не выражена | выражена | |
| Проба Нечипоренко | преобладают лейкоциты над эритроцитами | преобладают эритроциты над лейкоцитами | |
| Рентгенурологическое исследование | деформация полостей почек, дистония мочеточников | полости почек и мочеточники в норме | |
Лечение
Цели лечения:
- ликвидация инфекционного процесса
- устранение предрасполагающих факторов
- восстановление уродинамики и функции почек
- нефропротективная терапия при прогрессирующией нефропатии
- выздоровление и профилактика осложнении.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
- Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.
- Диета №7:
- по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку;
- ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия;
- обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод.
- Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста);
- Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов);
Медикаментозное лечение
- Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня;
- Антибактериальная терапия в 3 этапа:
- 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;
Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:
- «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам;
- Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.
Тяжелое течение:
- Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;
- Карбапенемы: имипенем, меропенем;
- Цефалоспорины IV поколения (цефепим).
Показания для парентеральной терапии.
- возраст <3 месяцев;
- тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная - интоксикация или дегидратация;
- диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
- невозможность приема препаратов внутрь;
- устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.
Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:
- Клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;
- Отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.
Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.
Длительность антибактериальной терапии:
- Тяжелое течение (лихорадка ≥39°, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
- Легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса.
При эффективности лечения наблюдаются:
- клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
- эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;
- уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.
Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Согласно Европейских рекомендаций 2012 г, (M.Grabe et.al. Guidelines on urological infections. Uroweb, 2012) дозы амоксициллина/клавуланата составляют для детей от 3 мес до 12 лет:
- парентерально – 60-100 мг/кг/сутки в 3 приема;
- перорально – 37,5-75 мг/кг/сутки в 2-3 приема
. Антиоксидантная терапия.
Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3–4 недель:
Витамин Е из расчета 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;
Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);
2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).
1. Производные 5-нитрофурана:
- Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;
- Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.
течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.
2. Нефторированные хинолоны:
- Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;
- Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.
Принимается 10 дней
Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4–8 недель
3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.
Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:
- ≥3 рецидивов ИМС в течение года
- ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
Дети младшего возраста, которые имели эпизод пиелонефрита:
- при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе.
- Используются нитрофурановые препараты (фурагин, фурамаг) в 1/3-¼ суточной дозы (1-2 мг/кг) на ночь в течение 1-12мес. Длительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии:
- 6 мес – если интервал между рецидивами от 3 нед до 3 мес;
- 12 мес - если интервал между рецидивами менее 3 нед;
- более длительно при ПМР.
Другие виды лечения
- Клюква: применение экстракта или сока клюквы уменьшает адгезивные свойства уропатогенных штаммов E.сoli и уменьшается число рецидивов ИМС.
- Пробиотики
Хирургическое вмешательство - нет
7 Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом
Показаниями к санаторно-курортному лечению у больных пиелонефритом являются:
-период стихания осҭҏᴏго пиелонефрита (чеҏез 3 месяца от начала активности заболевания);
-первичный пиелонефрит в период ҏемиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
-вторичный пиелонефрит в период ҏемиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
Проводится в поликлинике. Участковый педиатр ставит ребёнка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения при осҭҏᴏм пиелонефрите - 5 лет, при хроническом пиелонефрите - до пеҏехода ребенка во взрослую поликлинику.
После выписки из стационара до окончания курса непҏерывной антибактериальной терапии анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес -1 раз в месяц. Чеҏез год после начала последнего обосҭрҽния анализы мочи производят 1 раз в 2 - 3 мес и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй - чеҏез неделю после его окончания). Осматривает больного враҹ в первый год после начала обосҭрҽния 1 раз в месяц, а в дальнейшем при отсутствии обосҭрҽний - раз в квартал. Пеҏед осмоҭҏᴏм педиаҭҏᴏм у больного нужно опҏеделить степень лейкоцитурии (по Нечипоренко, но луҹше по Каковскому-Аддису) и бактериурии; раз в полгода враҹ направляет ребенка на осмотр к стоматологу (исключение кариеса зубов), отоларингологу (исключение хронического тонзиллита, аденоидита и др.), производит ҭҏᴏекратные анализы как на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц).
Целесообразна организация специальных детских садов (или групп) для детей с нефропатиями.
Из рациона на все вҏемя диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету, т.е. 7 - 10 дней с пҏеобладанием продуктов, обусловливающих пҏеимущественно щелочную, а следующие 7-10 дней - кислую ҏеакцию мочи.
Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в главный группе дают на год после обосҭрҽния. В то же вҏемя ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.
С учетом характера заболевания сегодня ҏекомендуют в течение года после осҭҏᴏго пиелонефрита и по крайней меҏе 5 лет после обосҭрҽния хронического пиелонефрита проводить следующую противоҏецидивную терапию: первые 7 - 10 дней каждого месяца - уросептик, а следующие 20 дней - упомянутые выше сборы трав по Ковалевой. Применяют и более простые сборы: ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий гоҏец, алтей лекарственный. Уросептик дают лишь 1 раз в день на ноҹь (1/4 суточной дозы).
При наличии у ребенка рефлюкса, аномалии развития повторная госпитализация производится чеҏез 1,5 года, а уросептики ҏекомендуют давать непҏерывно в течение 3 - 6 мес (1/3 суточной дозы дается раз в день на ноҹь).
Фитотерапия при пиелонефрите у детей
Применяется также фитотерапия. Больным пиелонефритом назначают сборы лекарственных растений следующих групп:
1. мочегонные:
o эфиромасличные (плоды шиповника, укроп, петрушка, сельдерей, хмель, розмарин, корень девясила);
o сапониновые (лист березы, брусника, адонис, толокнянка, корень солодки и стальника, почечный чай, золотая роза, бузина черная);
o содержащие силикаты и сапонины (хвощ полевой, птичий горец, пикульник);
o улучшающие почечный кровоток (спаржа, овес, кресс водяной)
2. литолитики (арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей, укроп, петрушка, хвощ полевой);
3. антисептики:
o содержащие антибиотические вещества (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник, бадан);
o содержащие арбутин (толокнянка, брусника, вереск, будра плющевидная, грушанка, зимолюбка зонтичная)
4. действующие противовоспалительно (чистотел, буковица лекарственная, подорожник, корень девясила, будра плющевидная, календула, зверобой);
5. укрепляющие сосудистую стенку (рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива двудомная, рябина черноплодная);
6. улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, земляника лесная, черника, брусника, рябина, малина).
Наиболее рационально назначать сбор по Ковалевой на 3 - 6 мес, увеличивая количество растений, действующих антисептически, в 2 раза. Рекомендуют такие сборы при пиелонефрите у детей:
1. зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;
2. зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;
3. зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.
Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса: пить по 100-150 мл в сутки.
Проводится физиотерапия: в остром периоде назначают короткий курс УВЧ или ультразвука (5 - 8 сеансов), затем СВЧ-терапию (6 - 8 процедур) и далее электрофорез с 1% раствором фурадонина и ампициллина (10 сеансов). При гипотонии мочевых путей используют синусоидальные модулированные токи.
Вакцинация при тубулоинтерстициальном нефрите (включая пиелонефрит)
МКБ-10 выделяет:
N 10 – острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый инфекционный интерстициальный нефрит, острый пиелит, острый пиелонефрит).
N 11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, хронический пиелит, хронический пиелонефрит).
N 12 – тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический.
N 14 – тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами.
N 15 – другие тубулоинтерстициальные болезни почек.
Тубулоинтерстициальный нефрит – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся интерстициальным воспалением и дистрофическими или атрофическими изменениями канальцев, сочетающимися с нарушением тубулярных функций. Данный нефрит является абактериальным.
В связи с тем, что при пиелонефрите имеются морфологические признаки тубулоинтерстициального нефрита, предлагается пользоваться термином «бактериальный интерстициальный нефрит» для обозначения микробно-воспалительного процесса в почечной ткани.
Существует мнение, что вакцинация детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей, в том числе пиелонефритом, в период ремиссии практически всегда протекает гладко. Введение дифтерийного и столбнячного анатоксинов лицам с пиелонефритом возможно спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии, иногда и в более короткие сроки. В эти же сроки можно вводить полисахаридные, генноинженерные, сплит-вакцины (против Hib-инфекции, против гепатита В, против гриппа).
Вакцинация детей с пиелонефритом против других инфекционных заболеваний (коклюш, полиомиелит, корь, паротит, краснуха) – проводится в период стойкой ремиссии, т.е. через 1 год клинико-лабораторной ремиссии при остром пиелонефрите, и 2 года при хроническом пиелонефрите. По данным отечественных и зарубежных исследователей течение поствакцинального периода у пациентов с пиелонефритом не отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению основного заболевания.
Если рассматривать абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит, то, как правило, он развивается часто вследствие аллергической или токсикоаллергической реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные, бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в почечной ткани. Однако у части больных возможно последующее длительное течение патологического процесса. В педиатрии чаще наблюдается хроническое течение интерстициального нефрита, который характеризуется нередко длительным латентным периодом до выявления изменений мочи. Участие различных иммунных реакций при интерстициальном нефрите без сомнения подтверждается.
Санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортный этап является важным звеном в профилактике, лечении и реабилитации детей с болезнями мочевой системы. Оно направлено на сохранение и укрепление здоровья детей, способствует восстановлению функционирования органов мочевой системы. Эффективность и результативность, а также качество санаторнокурортного лечения зависят от правильного медицинского отбора детей на местах. Медицинский отбор на лечение осуществляется ЛПУ, где наблюдается пациент по месту жительства. Необходимость санаторно-курортного лечения определяется лечащим врачом и заведующим отделением, а где нет последнего - главным врачом (заместителем главного врача по лечебной работе). Но необходимо учитывать в каждом отдельном случае не только стадию и форму основного заболевания, но и сопутствующие заболевания, условия поездок на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов курорта.
Противопоказания для санаторно-курортного лечения:
• высокая активность патологического процесса в органах мочевой системы;
• хронический пиелонефрит в стадии декомпенсации;
• нарушения уродинамики, требующие хирургической коррекции;
• неконтролируемая артериальная гипертензия.
В детские санаторно-курортные учреждения направляются дети и подростки в период обратного развития острого ПН (через 3 мес от начала), частичная клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита - местные санатории, в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области), субтропики через 1 год стойкой клиниколабораторной ремиссии.Бальнеотерапия (лечебное применение минеральных вод) Внутреннее применение (питьевое лечение): из расчета 3-5 мл/кг на однократный прием воды высокой минерализации (содержание солей 15-25 г/л) или:
• детям 6-8 лет: от 50 до 100 мл;
• детям 9-12 лет: от 120 до 150 мл;
• детям старше 12 лет: от 150 до 200 мл на прием. Минеральные воды для наружного применения (общие ванны) Механизм действия: термический, механический, химический (различные ионы, микроэлементы).
Хлоридно-натриевые ванны. Лечебные эффекты: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммунокорригирующий, противовоспалительный, секреторный, коагулокорригирующий.
Противопоказания: вегетативные полинейропатии, тромбофлебит в начальной стадии, кровотечения и склонность к кровотечениям, онкопатология, гипотиреоз, хронический пиелонефрит 2-3-й стадии, заразные заболевания кожи, индивидуальная непереносимость. Возрастные сроки назначения ванн: с 5-6 лет. Температура ванны - 36-37 °С, продолжительность - 10-15 мин, на курс 8-10 процедур.
Повторные курсы проводят через 2-3 мес. Во внекурортной практике широко используют искусственные хлоридно-натриевые ванны: поваренную (озерную или морскую) соль 10-40 г/дм3 насыпают в холщовый мешок или специальное сито и помещают в ванну под струю горячей воды. По мере растворения соли в ванну доливают холодную воду до требуемой температуры.
Климатотерапия. Воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 22-25 °С. Купание в море не рекомендуется.
Пиелоидотерапия
Лечебные эффекты грязей: противовоспалительный, противоотечный, репаративно-регенераторный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий, дефиброзирующий, бактерицидный, биостимулирующий, седативный, коагулирующий, кератолитический.Противопоказания: острые заболевания кожи.
Возрастные сроки назначения: с 3 лет. Грязевые аппликации назначают на поясничную область температурой 40 °С по 15 мин, на курс 8-10 процедур. Повторные курсы проводят через 4-6 мес. При агенезии и гипоплазии единственной почки показаны только местные санатории.
При других врожденных аномалиях почек и мочевыводящих путей:
• осложненные микробно-воспалительным процессом в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии - местные санатории;
• неосложненные или осложненные микробно-воспалительным процессом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии без существенных нарушений уродинамики - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области);
• через 6 мес после оперативной коррекции - местные санатории и санатории на бальнеологических курортах (Железноводск, Краинка, Пятигорск, Трускавец, Ленинградская и Московская области).
.Заключение
В настоящее время пиелонефрит является распространенным заболеванием, занимающим второе место среди остальных заболеваний. Пиелонефрит вызывается бактериями кишечника (кишечной палочкой, клибсиелой и т.д).Заболевают чаще девочки, чем мальчики из-за анатомической особенности. Причинами вызывающими пиелонефрит является: вредные привычки, акушерский или/и гинекологический анамнез матери и многое другое.Микробы попадают в почку гематогенным , лимфогенным путем и восходящим по половым органам поражая чашечно-лоханочную систему и канальцы. Пиелонефрит вызывает триаду симптомов: повышенную температуру тела, боль в области поясницы и дизурические явления. Классифицируют пиелонефрит по патогенезу, по течению и распространению. Если лечение пиелонефрита не своевременно развиваются различные осложнения такие как паранефрит , апостематозный неврит, карбункул почки и ПН.Для выявления заболевания обращают внимание на диагностику ,в частности на лабораторную , после на инструментальную ,а затем включая жалобы складывают картину заболевания. Чаще всего пиелонефрит дифференцииируют с циститом и хр. гломеронефритом. Для лечения пиелонефрита применяют немедикаментозную и медикаментозную терапию.Немедикаментозная(режим и диета),медикаментозная(антибактериальная, антиокидантная ).Также назначают витамины, нитрофуроны , хинолоны и дополнительно пробиотики и клюквенные морсы.Назначается фитотерапия и санаторно-курортное лечение при постановке на диспансерный учет врачом.
Таким образом, главная цель врача во время выявить заболевание, назначить диагностику и подобрать правильную тактику лечения, для избежания осложнений.