Искусственная вентиляция легких
XI. Показания.Решение о начале ИВЛ принимают с учетом обратимости процесса, вызвавшего дыхательную недостаточность, и общего состояния больного. ИВЛ начинают при выраженном нарушении газообмена, быстром нарастании дыхательной недостаточности, неэффективности вспомогательной вентиляции и усталости дыхательных мышц из-за чрезмерной работы дыхания. Показанием для перевода больного на ИВЛ могут быть следующие параметры дыхания: частота дыхания > 35 мин–1; максимальное разрежение на вдохе £ 25 см вод. ст.; ЖЕЛ < 10—15 мл/кг; paO2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 60%; paCO2 > 50 мм рт. ст. при pH < 7,35; а также отсутствие рвотного и кашлевого рефлекса.
XII. Проведение ИВЛ.Начиная ИВЛ, необходимо выбрать тип респиратора и режим ИВЛ.
А. Тип респиратора обычно определяется оснащением больницы. Чаще используют респираторы с переключением по объему.
Б. Режим ИВЛ. Хотя алгоритм выбора режима ИВЛ на сегодня не разработан, приведенные ниже особенности разных режимов позволяют подобрать наиболее подходящий для каждого случая.
1. Вспомогательно-принудительная ИВЛ. Вдувание производится в ответ на попытку больного вдохнуть. Если такая попытка задерживается свыше заданного времени, вдувание производится принудительно. В большинстве случаев ИВЛ начинают именно с этого режима. Основной его недостаток — опасность гипервентиляции и респираторного алкалоза при тахипноэ.
2. Перемежающаяся принудительная ИВЛ. Вдувания производятся с заданной частотой, в промежутках между вдуваниями больной дышит самостоятельно. Вдувание при таком режиме может начаться на высоте самостоятельного вдоха; чтобы избежать этого, применяют синхронизированную перемежающуюся принудительную ИВЛ, при которой очередное вдувание запускается началом самостоятельного вдоха. Метод имеет ряд преимуществ: он не грозит дыхательным алкалозом, детренированностью дыхательных мышц, перераздуванием легких и снижением венозного возврата, нет необходимости в миорелаксантах. Основной недостаток режима: при низкой чувствительности датчика начала вдоха и слабости дыхательных мышц развивается их усталость, что затрудняет перевод на самостоятельное дыхание. Преодолеть этот недостаток позволяет ИВЛ с поддерживающим давлением (см. следующий пункт) и применение более совершенных датчиков начала вдоха.
3. ИВЛ с поддерживающим давлением. При этом режиме создается дополнительное давление (обычно 5—50 см вод. ст.), облегчающее работу дыхания на вдохе. Режим используется как компонент синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ и при переводе на самостоятельное дыхание. При нарушениях проходимости дыхательных путей и снижении податливости легких данный режим лучше не применять: это может привести к снижению дыхательного объема и минутного объема дыхания.
4. ИВЛ с обратным соотношением длительности вдоха и выдоха. Обычно отношение длительности вдоха и выдоха составляет от 1:2 до 1:3 (выдох в 2—3 раза длиннее вдоха); при данном режиме вдох удлиняется, а выдох укорачивается, так что отношение становится 1:1 и более. Метод позволяет снизить максимальное давление в дыхательных путях и улучшить оксигенацию крови; удлиненный вдох способствует раскрытию спавшихся или заполненных жидкостью альвеол, а укороченный выдох не дает им спадаться вновь. Метод используется прежде всего при РДСВ. Недостаток метода — необходимость больших доз транквилизаторов и миорелаксантов.
5. ИВЛ с управляемым давлением применяется, когда главную опасность представляют баротравма и снижение сердечного выброса, избежать которых необходимо даже ценой гиперкапнии. Давление, создаваемое респиратором, в начале вдувания нарастает до заданного уровня, который затем поддерживается до конца вдувания. Влиять на дыхательный объем при таком режиме нельзя, и гиповентиляция практически неизбежна. При выраженном респираторном ацидозе (pH < 7,25) вводят бикарбонат натрия. Режим применяют главным образом при РДСВ.
6. Раздельная ИВЛ проводится двумя респираторами через двухканальную эндотрахеальную трубку. Режим используют при тяжелом поражении одного легкого (пневмония, кровотечение, бронхоплевральный свищ).
7. Высокочастотная ИВЛ. Дыхательную смесь подают с очень высокой частотой (60—3000 мин–1) при малом дыхательном объеме (2—4 мл/кг). Режим применяют при операциях на верхних дыхательных путях, в остальных случаях его преимущества сомнительны.
8. Жидкостная вентиляция перфторуглеродомспособствует расправлению легких, тем самым устраняется несоответствие вентиляции и перфузии и улучшается оксигенация крови.
9. ИВЛ с окисью азота улучшает газообмен и может применяться у больных всех возрастов при РДСВ, первичной легочной гипертензии, легочном сердце у больных с врожденными пороками сердца, после операций на сердце, трансплантации сердца или легкого. Окись азота, расширяя сосуды легких, снижает давление в легочной артерии (не снижая сердечный выброс), при этом, благодаря уменьшению внутрилегочного сброса крови улучшается оксигенация.
В. Параметры ИВЛ
1. FiO2. Гипоксемия более опасна, чем кратковременное увеличение FiO2, поэтому FiO2 в начале ИВЛ должна составлять 100%. Затем FiO2 подбирают так, чтобы поддерживать paO2 > 60 мм рт. ст. или saO2 > 90%.
2. Минутный объем дыхания равен произведению частоты дыхания на дыхательный объем. Обычно начинают с частоты дыхания 10—15 мин–1 и дыхательного объема 10—12 мл/кг. Особенно тщательно следят за минутным объемом дыхания у больных с ХОЗЛ и длительной гиперкапнией. В таких случаях [HCO3–] всегда повышена и резкое снижение paCO2 может привести к метаболическому алкалозу с тяжелыми электролитными нарушениями и аритмией. Минутный объем дыхания подбирают так, чтобы paCO2 снижалось не до нормы, а до уровня, привычного для данного больного.
3. ПДКВ используют как при самостоятельном дыхании, так и при ИВЛ. Поддерживая альвеолы в открытом состоянии, ПДКВ тем самым устраняет неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения и улучшает оксигенацию крови. С другой стороны, ПДКВ повышает максимальное и среднее давление в дыхательных путях, создавая риск баротравмы и гемодинамических нарушений. ПДКВ применяется прежде всего при гипоксемической дыхательной недостаточности (РДСВ, кардиогенный отек легких). Небольшое (3—5 см вод. ст.) ПДКВ применяют при ХОЗЛ для предотвращения экспираторного закрытия дыхательных путей. ПДКВ увеличивают ступенчато (каждый раз на 3—5 см вод. ст.), следя за оксигенацией крови и гемодинамикой: paO2 должно превысить 55—60 мм рт. ст. при FiO2 не более 60%, при этом не должно возникнуть гемодинамических нарушений. Высокое (> 10 см вод. ст.) ПДКВ нельзя снижать сразу до нуля: это грозит экспираторным закрытием дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионного отношения и тяжелой гипоксемией. ПДКВ снижают ступенчато (каждый раз на 3—5 см вод. ст.), тщательно следя за paO2.
4. Скорость вдувания. Слишком низкая скорость вдувания увеличивает его продолжительность; при постоянной частоте дыхания это ведет к сокращению времени, остающемуся на выдох. Если выдох не успевает закончиться к началу следующего вдувания, происходит перераздувание легких, грозящее гемодинамическими нарушениями — снижением венозного возврата и падением сердечного выброса. Этому осложнению особенно подвержены больные с нарушениями бронхиальной проходимости.
5. Датчик начала вдоха. При ряде режимов (вспомогательно-принудительная ИВЛ, синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ) используется датчик, сигнализирующий о попытке самостоятельного вдоха. Обычно он реагирует на разрежение, создаваемое в дыхательных путях дыхательными мышцами больного. Чувствительность датчика требует тщательной настройки. При низкой чувствительности увеличивается работа дыхания, слабые попытки вдоха остаются без поддержки и развивается гиповентиляция. С другой стороны, слишком высокая чувствительность повышает число ложных срабатываний и может привести к самовозбуждению системы. Нужная чувствительность в большинстве случаев составляет от –0,5 до –2 см вод. ст. В последнее время получили распространение датчики, реагирующие на поток, настроить их значительно проще.
XIII. Осложнения ИВЛ
А. Неправильное положение трубки и нарушение проходимости дыхательных путей.
Б. Нарастание гипоксемии может быть вызвано ухудшением состояния легких и сердечно-сосудистой системы больного либо неполадками в респираторе. Прежде всего следует проверить подачу дыхательной смеси и проходимость дыхательных путей.
1. Быстро считать показания приборов, определить давление в дыхательных путях и дыхательный объем. Низкое давление в дыхательных путях — признак утечки воздуха из респиратора.
2. Отключить больного от респиратора и начать ручную ИВЛ дыхательным мешком, используя 100% кислород. Если применялось ПДКВ, то во избежание гипоксемии используют мешок с клапаном, создающим ПДКВ.
3. Если ручная ИВЛ затруднена, необходимо проверить проходимость дыхательных путей. Для этого через эндотрахеальную трубку или трахеостому вводят аспирационную трубку. Кроме того, следует обратить внимание на длительность выдоха: слишком длинный выдох может быть признаком экспираторного закрытия дыхательных путей и перераздувания легких.
4. Измерить АД, ЧСС и провести быстрое физикальное исследование, уделив особое внимание сердцу и легким. Ослабление дыхания над одним легким и смещение средостения могут свидетельствовать о напряженном пневмотораксе. Другие важные показатели — сердечный ритм и параметры гемодинамики.
5. Устранить выявленные нарушения. При перераздувании легких снижают минутный объем дыхания. Иногда, если перераздувание привело к тяжелым нарушениям функции сердца (падение сердечного выброса, электромеханическая диссоциация), прибегают к снижению частоты дыхания до 4—6 мин–1 и даже остановке ИВЛ на 30—60 с.
6. Подключить респиратор, непременно убедившись в его исправности. После выраженной гипоксемии обычно повышают FiO2 и, если нет существенного перераздувания легких, минутный объем дыхания.
В. Повышение максимального давления в дыхательных путях чаще всего — результат снижения податливости легких или проходимости дыхательных путей. Основные причины: 1) пневмо-, гемо- или гидроторакс, 2) обструкция дыхательных путей, 3) бронхоспазм, 4) обтурация трубки секретом, 5) попадание эндотрахеальной трубки в главный бронх, 6) отек легких, 7) перераздувание легких.
Г. Утечка газовой смеси.Разница между установленным и фактическим дыхательным объемом означает утечку в респираторе или в дыхательном контуре. Разница между вдыхаемым и выдыхаемым объемом говорит о нарушении герметичности между манжеткой и трахеей (например, если манжетка вышла из трахеи) или об утечке через бронхоплевральный свищ у больного с дренажной трубкой в плевральной полости.
Д. Асинхронная вентиляция («борьба с респиратором») — состояние, при котором частота самостоятельного дыхания превышает частоту вдуваний респиратора, — как правило, признак недостаточности ИВЛ. Вдувания и самостоятельные вдохи, накладываясь в разных фазах, мешают друг другу, что еще более снижет эффективность ИВЛ. Основные причины асинхронной вентиляции — утечка газовой смеси, низкая FiO2, низкий минутный объем дыхания. Соответственно, устраняют это состояние подбором режима ИВЛ, частоты дыхания, дыхательного объема, скорости вдувания и ПДКВ. Полезно, кроме того, облегчить работу дыхания; для этого можно использовать ИВЛ с небольшим поддерживающим давлением и потоковый датчик начала вдоха. Если причина асинхронной вентиляции — неполный выдох, приходится менять сразу несколько параметров (например, уменьшить частоту дыхания и дыхательный объем и повысить скорость вдувания). Если эти меры не приводят к успеху, используют транквилизаторы. К миорелаксантам прибегают, только исчерпав все остальные возможности.
Е. Снижение сердечного выброса. При ИВЛ давление в грудной полости и в правых отделах сердца повышается, венозный возврат снижается, в результате нарушается диастолическое наполнение левого желудочка, что приводит к снижению сердечного выброса. Диастолическое наполнение левого желудочка в большинстве случаев удается восстановить введением жидкости. Иногда дополнительно приходится вводить добутамин или другие сосудосуживающие средства; в таких случаях оправдан переход на ИВЛ с управляемым давлением (то есть в режиме гиповентиляции).
Ж. Перераздувание легких. При затрудненном выдохе (эмфизема, бронхиальная астма), слишком малом времени выдоха и слишком большом дыхательном объеме выдох не успевает закончиться к началу очередного вдувания и происходит перераздувание легких. Современные респираторы с постоянной графической регистрацией потока дают возможность своевременно выявить ранний признак этого осложнения — поток воздуха из дыхательных путей, не прекращающийся до конца выдоха. Перераздувание легких снижает их податливость, повышает работу дыхания, способствует баротравме и снижению сердечного выброса. Бороться с этим осложнением можно тщательным подбором параметров ИВЛ.
З. Баротравма. При высоком максимальном давлении в дыхательных путях, ПДКВ и перераздувании легких могут возникнуть подкожная эмфизема, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоперикард, воздушная эмболия и пневмоторакс. Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум сами по себе не опасны, но служат показанием к снижению ПДКВ и максимального давления в дыхательных путях. Пневмоторакс требует неотложного лечения. Его признаки: резкое нарастание давления в дыхательных путях, одностороннее ослабление дыхания и падение АД. При напряженном пневмотораксе плевральную полость немедленно пунктируют иглой 14 G на уровне мечевидного отростка по средней подмышечной линии или во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии, устанавливают дренаж и начинают отсос воздуха. Большой ненапряженный пневмоторакс обычно тоже требует дренирования. Небольшой ненапряженный пневмоторакс, как правило, рассасывается самостоятельно в течение нескольких суток, поэтому можно обойтись без дренирования. За больным в таком случае тщательно наблюдают, чтобы не пропустить нарастания пневмоторакса. При пневмоперикарде может понадобиться дренирование полости перикарда.
И. Задержка жидкости и гипонатриемия развиваются из-за ПДКВ, увлажнения вдыхаемого воздуха, введения гипотонических растворов и диуретиков и повышения уровня АДГ.
К. Нарушения ритма сердца, в особенности политопная предсердная тахикардия и мерцательная аритмия, могут быть следствием дыхательной недостаточности.
Л. Аспирация желудочного содержимого, несмотря на использование эндотрахеальной трубки с манжеткой, встречается очень часто, особенно при энтеральном питании. При введении смесей поднимают головной конец кровати, стараются не перегружать желудок. Перед тем как выпустить воздух из манжетки, отсасывают скопившийся вокруг нее секрет.
М. Пневмония — частое и нередко смертельное осложнение ИВЛ. Профилактика заключается в предупреждении аспирации желудочного содержимого и разрастания патогенной микрофлоры в желудке.
Н. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ — следствие гастрита или стрессовых язв. Для профилактики стрессовых язв следят за гемодинамикой. При высоком риске этого осложнения (например, при назначении кортикостероидов или при нарушениях свертываемости крови) применяют H2-блокаторы, антациды или сукральфат. Эти препараты одинаково эффективны, однако сукральфат не ощелачивает желудочного содержимого, поэтому микрофлора в желудке не разрастается и риск пневмонии снижается.
О. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен — опасное осложнение ИВЛ. Профилактически назначают гепарин, 5000 ед п/к каждые 8—12 ч, проводят перемежающуюся пневматическую компрессию ног.