I. Дискенезия желче-выводящих путей.

Тема: Сестринский процесс при хронических заболеваниях желче-выводящих путей.

Дискенезия желче-выводящих путей – расстройство тонуса желчных протоков, проявляяющееся нарушением оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся болями, не связанными с воспалительным процессом.

Причины:

- различная патология желудочно-кишечного тракта (гепатит, гастриты, панкреатиты, паразитарные инвазии);

- неврастения, нарушения вегетативной нервной системы.

Виды дискинезии:

1. Гиперкинетическая форма (гипертоническая, гипермоторная).

2. Гипокинетическая форма (гипотоническая, гипомоторная).

Клиника:

1. Гиперкинетическая форма – острые кратковременные приступообразные боли по типу колик в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо. Во время болевого приступа – потливость, слабость, тахикардия. Больные – гипотоники, раздражительны, эмоционально лабильны. Температура тела в норме, печень не увеличена. При пальпации живота – болезненность в точке проекции желчного пузыря (точка Кера), которая усиливается при глубокой пальпации (симптом Мерфи).

2. Гипокинетическая форма – отмечаются постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Боли связаны с волнением, нервно-психическим напряжением. При пальпации – болезненность в правом подреберье.

Диагностика:

- Данные анамнеза и особенность клинических симптомов.

1. Фракционное дуоденальное зондирование:

- при гиперкинетической форме – отмечается удлинение времени 2-й и 3-ей фазы, укорочение времени пузырной желчи;

- при гипокинетической форме – укорочение второй фазы, увеличение количества пузырной желчи до 100 мл и более.

2. УЗИ – органических изменений нет, но при гиперкинетической форме – спазмированный желчный пузырь, при гипокинетической – увеличенный, гипотоничный желчный пузырь.

Уход и лечение:

- Режим общий. При острой боли боль стихает в положении на правом боку.

- Диета – стол № 5 с исключением острых, жирных, жареных блюд, консервов. Способ приготовления – варить, тушить.

Медикаментозная терапия зависит от типа дискинезии:

1. Гиперкинетическая форма:

– холеретики (препараты, способствующие образованию желчи): аллахол, холензим, хологон, никодин, оксафенамид, растительные настои и отвары: холосас, кукурузные рыльца, толокнянка.

– Минеральные воды: мало- и среднеминерализованные сульфатные воды по 0,5 стакана в горячем виде (температура 44-45 градусов) за 30 минут перед едой.

– Седативная терапия – микстура Бехтерева, валериана, седуксен.

2. Гипокинетическая форма:

- тонизирующие препараты: алоэ, элеутерококк, настойка аралии, китайский лимонник.

- Холекинетики (средства, способствующие сокращению желчного пузыря и выведению желчи): соли магния, карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, растительное масло, настой бессмертника .

- Минеральные воды высокой степени минерализации комнатной температуры по 0,5 стакана 2-3 раза в день перед едой.

- Тюбажи:

А) Простой тюбаж (растительное масло внутрь + грелка на правый бок на 30 минут – 10-15 процедур).

Б) Сложный тюбаж (при атонии желчного пузыря): прием 15-20 грамм магнезии сернокислой + грелка на правый бок на 20 минут. Затем прием 15-20 грамм сорбита (ксилита) в 100 мл воды или 3 таблетки аллаххола + одна таблетка но-шпы ил папаверина.

3. При обеих формах: ЛФК, физиотерапевтическое лечение (УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область желчного пузыря с новокаином, платифилином, папаверином.

Профилактика:

- Первичная: здоровый образ жизни, регулярное питание, лечение невротических состояний, лечение хронических заболеваний ЖКТ.

- Вторичная: создание условий для регулярного оттока желчи – регулярное 4-х разовое питание, соблюдение рекомендованной диеты, регулярное опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстановительное лечение осенью и весной.

Хронический холецистит.

Хронический холецистит – хроническое полиэтологическое воспалительное заболевание желчного пузыря.

Причины: дискинезия ЖВП, очаги хронической бактериальной инфекции, паразитарная инфекция, травмы желчного пузыря.

Предрасполагающие факторы: ожирение, беременность, погрешности в диете, дисбактериоз кишечника.Заболевание протекает хронически, с периодической сменой фаз обострения и ремиссии.

Клиниказависит также от наличия или отсутствия дискинезии ЖВП, тяжести течения (легкое, средне-тяжелое, тяжелое) и наличия осложнений (реактивный панкреатит, реактивный гепатит, хронический дуоденит, образование камней в желчном пузыре).В фазе ремиссии – жалоб нет или жалобы, зависящие от сопутствующей дискинезии ЖВП.

При обострении – повышение температуры тела, тошнота, отрыжка воздухом, горечь во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. На фоне болей – повторная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения. Частый симптом – неустойчивый стул, раздражительность, плохой сон. Кожные покровы бледные, иногда желтушные. Язык обложен желто-бурым налетом. При пальпации живот напряжен в правом подреберье, болезнен, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.

Лабораторно: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В пузырной желчи – хлопья слизи, кислая реакция, большое количество лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. При холецистографии – часто «песок», тени камней.

Лечение:

- режим свободный;

- диета – стол № 5, питание дробное каждые 4 часа. Диета преимущественно вегетарианская. Обязательно сырые овощи, фрукты, достаточное количество растительных жиров и белка;

- медикаментозная терапия: антибактериальные препараты, антипаразитарная терапия (макмирор, трихопол), желчегонные препараты, тюбажи.

- после купирования острых явлений – физиотерапия (минеральные воды, грязевые или парафиновые аппликации, озокерит, ультразвук).

- параллельно проводится лечение дискенезии.

Желчекаменная болезнь.

Желчекаменная болезнь (калькулезный холецистит) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчевыводящих путей с образованием камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных ходах. Камни образуются при выпадении в осадок кристаллов главных составных частей желчи.

Болеют лица старше 40 лет, преимущественно женщины.

Способствующие факторы:

- ожирение;

- нерегулярное питание;

- высококалорийная пища;

- частые обострения холецистита.

Клинические формы заболевания:

- остроболевая;

- торпидноболевая;

- диспептическая;

- латентная (бессимптомная).

Осложнения:

- холецистит, холангит;

- холецистопанкреатит;

- механическая кишечная непроходимость;

- механическая желтуха;

- эмпиема желчного пузыря;

- водянка желчного пузыря;

- атрофия желччного пузыря;

- билиарный цирроз печени.

1. Остроболевая форма – приступы типичной желчной колики: внезапно возникающая острейшая боль в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Больной мечется, стонет. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Чаще приступы в ночное время или вечером. Провоцируют приступы погрешности в диете, прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и психические нагрузки. При присоединении инфекции – повышение температуры. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Торпидно-болевая форма – длительные тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей, диспептические расстройства. Боли иррадиируют в правую лопатку и правую половину шеи.

3. Диспептическая форма – непереносимость жирной пищи, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тяжесть в правом подреберье. Иногда – неустойчивый стул, иногда – метеоризм.

При наличиии камней в желчном протоке иногда закупорка протока, в результате желчь не попадает в пузырь, там скапливается слизеподобная жидкость (водянка желчного пузыря с последующей его атрофией).

При камне в общем желчном протоке – интенсивные боли, рвота , горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. Живот напряжен, болезнен в правом подреберье, положительный симптом Ортнера.

Камни в крупных протоках печени – боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающаяся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.

Уход и лечение:

- Режим: во время приступов, появлении желтухи - постельный, вне приступа – свободный.

- Диета – как при холецистите.

- Лечение медикаментозное:

- при наличии воспалительной реакции – антибиотики;

- желчегонные препараты (холеретики и холекинетики);

- спазмолитики;

- средства, растворяющие камни – хенофальк, хенохолол (по 1 капсуле утром и 2 вечером за 1,5 часа до еды. В капсуле 0,25 г. Людям с массой больше 70 кг – суточная доза от 1 до 2 грамм. Длительность курса 6-24 месяца;

- хирургичческое лечение – эндоскопическая или лапоротомическая операция холецистэктомия.

- При наличии противопоказаний к операции – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия множественных больших камней.

Физиотерапия: прием гидрокарбонатных вод, содержащих сульфаты и магний в теплом или горячем виде по 200 мл 3 раза в день 2-3 недели.

Доврачебная помощь при приступе желчной колики:

1. Вызвать врача.

2. Успокоить пациента, создать удобное положение в постели – на спине или боку, голову повернуть на бок, подложить салфетку или лоток.

3. Обеспечить полный голод, физический и психический покой.

4. Положить теплую грелку на правое подреберье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык (снятие спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря).

5. Измерить АД, ЧСС, ЧДД.

6. Подготовить инструментарий и медикаменты для оказания квалифицированной неотложной помощи (растворы: атропин, папаверин, но-шпа, баралгин, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор, омнопон, промедол, анальгин, димедрол, реланиум). Набор для определения группы крови и резус-принадлежности.

Профилактика:

- Первичная: двигательная активность, рациональное питание, устранение вредных привычек, здоровый образ жизни.

- Вторичная: соблюдение диеты, частое дробное питание. Достаточное количество в пище растительной клетчатки. Применение желчегонных средств.