Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных
В родовспомогательных учреждениях, в которых отсутствует круглосуточная служба педиатров-неонатологов, экстренную помощь новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, оказывают акушеры и анестезиолог.
Под асфиксией новорожденных следует понимать состояния, характеризующиеся нарушениями спонтанной вентиляции (вплоть до апноэ), что ведет к развитию кислородной недостаточности с последующим быстрым угнетением всех жизненно важных функций организма. Как указывают Г.Г. Жданов и соавт. (1978), Г.М. Савельева (1981), причиной асфиксии новорожденного может быть длительная гипоксия плода, обусловленная экстрагенитальными заболеваниями матери (болезни сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных органов, сахарный диабет и пр.), а также поздний токсикоз беременных. Гипоксия плода может также развиться остро при патологических родах. В этом случае к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения приводят преждевременная отслойка плацешы, прижатие или обвитие пуповины, длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, чрезмерно сильные или судорожные сокращения матки и пр.
Невозможно полностью исключить влияние на плод вводимых матери анестезиологических препаратов. Так, при угрозе разрыва матки или для снятия бурной родовой деятельности приходится использовать такие мощные анестетики, как фторотан или эфир. Полное же снятие тонуса полого мускула матки наступает только при достижении второго уровня хирургической стадии общей анестезии. Трудности, возникающие у хирургов при вхождении в брюшную полость больных с выраженным спаечным процессом, вынуждают анестезиолога прибегать к повторным введениям миорелаксантов до извлечения плода. Поскольку возможна ошибка в оценке времени окончания родов, ребенок может родиться до окончания действия наркотического анальгетика, примененного с целью обезболивания родов.
Относительно частыми причинами асфиксии новорожденных являются родовые травмы и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные аспирацией мекония, околоплодных вод, крови и пр.
Чем бы ни была вызвана асфиксия новорожденного и какова бы ни была ее тяжесть, последовательность действия врача, проводящего интенсивную терапию, остается одной и той же.
С момента рождения ребенка включают секундомер и начинают отсчет времени. У здорового ребенка, как правило, на первой же минуте внеутробной жизни возникают самостоятельное дыхание и громкий крик. К исходу первой минуты жизни нужно оценить состояние новорожденного. В настоящее время наибольшее распространение имеет предложенная в 1953 г. анестезиологом V. Apgar шкала оценки состояния новорожденного (табл. 28.1).
Таблица 28,1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
| Измеряемый показатель | Оценка, баллы | ||
| Частота сердцебиений | Отсутствует | Менее 100 в минуту | Более 100 в минуту |
| Дыхание | » | Поверхностное или затрудненное, слабый крик | Регулярное дыхание, громкий крик |
| Мышечный тонус | » | Частичное сгибание конечностей, пониженный тонус | Активные движения, тонус хороший |
| Рефлекторная возбудимость (при раздражении подошвенной стороны стопы) | » | Слабое движение, появление гримасы на лице | Резкое отдергивание конечности, громкий крик |
| Цвет кожных покровов | Синюшный или бледный | Тело розового цвета, кисти и ступни синюшны | Розовый |
Сумма показателей оцениваемых пяти признаков может колебаться от 0 до 10. V. Apgar рассматривает состояние детей, получивших оценку 7—10 баллов, как удовлетворительное. Оценка 5—7 баллов характерна для легкой или умеренной асфиксии, 0—4 — для тяжелой. Используя ту же шкалу, Г. М. Савельева различает три степени асфиксии (легкую, средней тяжести и тяжелую).
Для уменьшения потерь тепла ребенка принимают в теплые пеленки и помещают на пеленальный стол с подогревом.
При асфиксии ведущей причиной всех развивающихся в организме новорожденного нарушений является кислородное голодание, поэтому основу реанимационных мероприятий составляют адекватная вентиляция и восстановление самостоятельного дыхания.
Ребенка помещают на спину с несколько запрокинутой головой и освобождают верхние дыхательные пути. Отсасывание целесообразно производить под контролем прямой ларингоскопии с помощью очень тонких катетеров (диаметр последних должен быть меньше диаметра трахеи), используя отрицательное давление не выше 14,7- 19,6 кПа (150—200 см вод. ст.).
Отсутствие или неадекватность самостоятельного дыхания в течение минуты является показанием к началу ИВЛ. Последнюю проводят аппаратами типа «Амбу», мешком наркозного аппарата или с помощью респираторов ДП-5, «Вита-1», «Лада» и т.п. Для расправления ателектазов легких целесообразно начинать вентиляцию с частотой 20—25 дыханий в минуту с давлением на вдохе 50—60 см вод. ст., проводя ее в течение первых 4—5 мин чистым кислородом, а затем смесью кислорода и воздуха в соотношении 1:1.
Первоначально ИВЛ осуществляют с помощью маски, если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 2—3 мин. После повторной очистки дыхательных путей прибегают к интубации трахеи. По мнению Н.Н. Расстригина (1978) и Г.М. Савельевой (1981), отсутствие самостоятельного дыхания в какой бы то ни было форме в течение 10—15 мин является показанием к прекращению ИВЛ. Применение гелиокислородных смесей [Расстригин Н.Н. и др., 1972] значительно снижает частоту развития ателектазов легких.
Отсутствие сердечной деятельности или резкая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 70 в минуту) является показанием к проведению наружного массажа сердца. В отсутствие эффекта от массажа внутрисердечно вводят 1 мл смеси, содержащей 1 мл адреналина (1:1000) и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Тяжелая асфиксия новорожденных подразумевает необходимость проведения инфузионной терапии. После катетеризации вены пуповины Г. М. Савельева (1981) рекомендует применять реополиглюкин из расчета 15—20 мл/кг.
Если есть возможность оперативно определить показатели КОС, то количество вводимого натрия гидрокарбоната рассчитывают по формуле:
Количество натрия гидрокарбоната (ммоль/л) = BE X 3/10 массы тела (кг)
В отсутствие лабораторной диагностики можно руководствоваться схемой, предложенной В.А. Манукяном (табл. 28.2).
Т а б л и ц а 28.2