КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. Локали- зация основного патологического Ведущая причина комы Название комы
680-----------------------------------------------------------------------------------
Продолжение табл. 51
Локали- | ||||
зация основного патологического | Ведущая причина комы | Название комы | Основные клинические проявления | Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы |
процесса | ||||
Ацидоти-ческая Алкали-ческая | Глубокое шумное дыхание типа Куссмауля Уменьшение глубины дыхания при сохранении его ритма, дыхание типа Чейна—Стокса | |||
Ложная | Вариант гипокалиемичес- | Печеночная энце- | ||
печеночная кома Гипохло-ремичес-кая | кой комы в сочетании с признаками печеночной недостаточности Вариант гипонатриеми-ческой комы в сочетании с клиническими проявлениями кишечных инфекций | фалопатия | ||
Сердеч- | Гемоди- | Бледность и цианоз кож- | Брюшной тиф, | |
но-сосу- | намичес- | ных покровов, холодный | кардиогенный шок, | |
дистая | кая | липкий пот, нитевидный | инфекционно- | |
недоста- | пульс, низкое АД, тахи- | токсический шок, | ||
точ- | кардия, одышка, холод- | анафилактический | ||
ность (цирку-лятор-ная гипоксия) | ные конечности, синдром ОНГМ | шок | ||
Легоч- | Гипокси- | Цианоз или землистый | Ботулизм, столбняк, | |
ная | ческая | цвет кожных покровов, | полиомиелит, энце- | |
недо- | повышенная потливость, | фалиты, менинго- | ||
статоч- | тахи- или брадиаритмия, | энцефалиты, поли- | ||
ность | изменение величины | радикулоневриты, | ||
(ги- | зрачков, активное учас- | плевропневмонии, | ||
покси- | тие в дыхании вспомога- | пневмоторакс, | ||
ческая | тельных мышц на фоне | грипп, бронхиолит, | ||
гипоксия) | диспноэ и гиповентиля-ции, синдром ОНГМ | отек легких |
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
681
Локализация основного патологического процесса | Ведущая причина комы | Название комы | Основные клинические проявления | Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы |
Гипертермия | Гипер-терми-ческая | Высокая температура тела, гиперемия лица, кожи, сухие кожные покровы, тахикардия, слабый пульс, низкое АД, расширение периферических и конъюнктивальных сосудов, венозный застой, частое поверхностное дыхание, синдром ОНГМ | Все инфекционные заболевания, протекающие с явлениями выраженной интоксикации и гипертермией; солнечный и тепловой удары |
— нецелесообразно пытаться нормализовать ОЦП низкомолекулярными декстранами: при их введении может возникнуть ги-перволемия, особенно у лиц пожилого возраста, усилиться отек мозга;
— важно придерживаться нормогликемии, так как гипергликемия усиливает анаэробный гликолиз и лактат-ацидоз;
— парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание неосуществимо. Противопоказаниями к парентеральному питанию являются ОПН и ФГ, значительное нарушение осмолярности, КОС, электролитного состава, а также шоки, гипоксемия, дегидратация или гипергидратация. Четкие показания и методики проведения отсутствуют, поэтому вопрос об использовании парентерального питания решается индивидуально в каждом конкретном случае;
— с целью адекватного контроля лечения необходимо регулярное определение гематокрита, осмолярности плазмы крови и мочи, ОЦК, ОЦП, электролитов, КОС, ВЧД.
Для улучшения энергообеспечения головного мозга необходимо:
— улучшить мозговой кровоток;
— насытить кровь кислородом;
— обеспечить питание мозга;
— улучшить показатели гомеостаза, от которых зависит обеспечение питания мозга (восстановление необходимой осмолярности, улучшение реологических свойств крови, электролитный и водный баланс, КОС).
Антигипоксическая терапия. Поддержание мозгового метаболиз-
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
682-----------------------------------------------------------------------------------------------------
ма — важный элемент лечения ОНГМ. Количество вводимой глюкозы ограничивается лимитированием объема жидкости и увеличением осмолярности плазмы. Рекомендуется вводить ее в дозе до 0,25 г/кг в час в виде 10—20 % раствора вместе с калия хлоридом.
Для использования энергетического субстрата мозгом необходимо достаточное количество кислорода. Поэтому обязательно ингали-руют увлажненный кислород через носовые катетеры. Важно регулярно контролировать проходимость дыхательных путей, так как любая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние больного. В случае необходимости отсасывают слизь из дыхательных путей.
При появлении тахипноэ (до 40 в 1 мин и больше длительностью более 2 ч), а также патологического типа дыхания, при развитии судорожного синдрома, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, показана интубация и перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением С02не ниже 25 мм рт. ст. (по другим рекомендациям, РаС02 должно находиться в пределах 20—30 мм рт.ст). Гииервентиляция вызывает вазоконс-трикцию артериол мозга и мягкой мозговой оболочки, что приводит к уменьшению мозгового кровотока, мозгового объема и четкому снижению ВЧД. Она также способствует восстановлению нарушений ауторегуляции мозгового кровообращения. Эффект гипервентиляции может истощиться через сутки, длительность ее применения не должна превышать 2 сут. Недостатком этого метода является гипоперфузия и снижение D02 вследствие сдвига кривой диссоциации влево.
Следующим важным элементом коррекции гомеостаза, который позволяет увеличить мозговую перфузию, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, восстановление КОС. Частично об этом уже было сказано выше. Показано применение гепарина или низкомолекулярного гепарина подкожно, пентоксифил-лина (в суточной дозе до 0,3 г внутривенно капельно), актовегина (вначале 10—20 мл затем 3—5 мл 1 раз в сутки), ингибиторов протеаз (500—1000 МЕ/кг в сутки). Эффективным является введение блока-торов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркуляцию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устойчивость мозга к гипоксии. Кроме того, увеличение внутриклеточного содержания кальция благоприятствует необратимому поражению нейронов. Желательно раннее применение таких препаратов под контролем гемодинамики — верапамил внутривенно струйно по 5—10 мг (2—4 мл 0,25 % раствора) или капельно по 0,005 мг/(кгхмин), нифедипин по 10—20 мг 3 раза в сутки, нимодипин (наиболее эффективный препарат, улучшающий общую перфузию в зоне поражения). Однако эти препараты нельзя применять в комбинации с (3-блокаторами (угроза гипотензии и асистолии).
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 683
Сложной проблемой остается коррекция КОС. Нужно помнить, что нарушения КОС всегда вторичны по отношению к основному процессу, поэтому наилучшим методом их ликвидации является быстрая ликвидация основного процесса.
Применение натрия гидрокарбоната является, по существу, единственным широко доступным. Однако в последние годы пересматривается позиция относительно целесообразности натрия гидрокарбоната в дебюте лечения. Многие реаниматологи не рекомендуют введение его даже при наличии ацидоза, особенно без контроля ос-молярности плазмы крови и определения водно-электролитного обмена, КОС. Натрия гидрокарбонат противопоказан при гипернатри-емии, тяжелой артериальной гипертензии, гиперальдостеронизме, грубых нарушениях функции легких (диоксид углерода выводится легкими). Кроме того, он плохо проникает в клетки и поэтому още-лачивает главным образом внеклеточную жидкость.
Более эффективен трисамин. Он отличается от натрия гидрокарбоната тем, что не содержит натрия и хорошо проникает в клетки. Однако, проникая в клетки, он вытесняет из них калий, т.е. способствует внутриклеточному ацидозу и гиперкалиемии, поэтому его применение требует контроля уровня калия в плазме крови. Необходимое условие назначения трисамина — сохраненная функция почек. Трисамин противопоказан при гипокапнии.
В отдельных случаях может применяться натрия дихлорацетат, который вызывает меньшее образование диоксида углерода. Он снижает образование лактата и оказывает положительное инотроп-ное действие, что важно при лечении метаболического ацидоза.
На КОС оказывает также регуляторное влияние коррекция электролитов и режим ИВЛ.
При ОНГМ показано внутривенное введение эуфиллина. Он оказывает венотоническое (облегчает венозный отток из полости черепа — снижение ВЧД) и дезагрегантное действие, улучшает метаболизм мозга за счет уменьшения анаэробного гликолиза и лак-тат-ацидоза, стимулирует сократительную способность миокарда (но и повышает потребность миокарда в кислороде); повышая почечный кровоток, эуфиллин оказывает и диуретическое действие. Назначают его внутривенно струйно по 10 мл 2,4 % раствора 2—3 раза в сутки. Следует помнить, что эуфиллин противопоказан при па-роксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в острой фазе инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма. Вместо эуфиллина может применяться и кавинтон внутривенно капельно по 10 мг.
Лечение, направленное на уменьшение потребностей в кислороде, базируется на нескольких принципах: устранение психомоторного возбуждения и судорожного синдрома, коррекция метаболических процессов, борьба с гипертермией. Так, устранение психомоторного
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
684-------------------------------------------------------------------------------------
возбуждения и/или судорожного синдрома, значительно повышающих энерготраты, уменьшает потребность мозга в кислороде и улучшает переносимость гипоксии.
С целью купирования психомоторного возбуждения и судорожного синдрома применяют 20 % раствор натрия оксибутирата (до 200 мг/кг в сутки). Этот препарат является естественным тормозным медиатором ЦНС; кроме седативного, снотворного и противосудо-рожного действия он обладает способностью активизировать обмен веществ (цикл Кребса) в нейронах, в какой-то мере компенсируя энергодефицит в мозге. Эффективным является и одновременное применение анестетиков и нейролептиков, направленных на подавление функциональной активности ЦНС, а также уменьшение проницаемости ГЭБ. Диазепам (сибазон) в дозе до 80—100 мг/кг в сутки регулирует возбудимость гипоталамуса и лимбической системы, обладает противорвотным действием. Неплохой клинический эффект получен от применения тиопентал-натрия, который вводят непрерывно в дозе 5—10 мг/кг в час в виде 0,5 % раствора, до купирования приступа, с последующим переходом на поддерживающие дозы — 4 мг/кг в час в течение еще 1—2 сут. Барбитураты уменьшают метаболизм мозга, угнетают перекисное окисление липидов, подавляют гидрофильность мозговой ткани и лактат-ацидоз, снижают ВЧД; вследствие подавления метаболизма снижается и температура тела, усиливается ГАМК-опосредованное торможение. Но барбитураты плохо переносятся лицами старше 40 лет, они могут вызвать длительную депрессию биоэлектрической активности мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров. Снижение метаболических процессов в мозге сопровождается ухудшением реологических свойств крови и микроциркуляции, снижением ударного объема сердца, замедлением элиминации лекарственных веществ и самих барбитуратов из крови. Эффективным является также применение аминазина (2—4 мг/кг 3 раза в сутки), дроперидола (5—15 мг/кг внутривенно), так как они предотвращают выброс катехоламинов, вызывают быстрое развитие нейровегетативной блокады, а также снижение АД.
Повышает способность тканей переносить гипоксию, корригиро-ватьметаболические процессы (усиливатьутилизацию глюкозы, улучшать кровоток в зоне ишемии) и обеспечивать рациональный расход энергии пирацетам. Его назначают по 2—3 г 2—3 раза в сутки.
Для борьбы с гипертермией применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе 10—20 мг/кг, вазодилататоры (аминазин по 0,2—0,5 мг/кг).
Краниоцеребральная гипотермия способствует замедлению и снижению уровня метаболических процессов в мозге и является вспомогательным мероприятием при лечении отека мозга. Ее можно проводить после стабилизации АД. Противопоказаниями к крани-оцеребральной гипотермии: выраженное атеросклеротическое по-
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 685
ражение сердца, низкое АД и гипокалиемия. Краниоцеребральную гипотермию нужно применять на фоне нейровегетативной блокады (растворы димедрола с аминазином). Ее проводят до снижения температуры в наружном слуховом проходе до 33—35 °С, продолжительность ее может быть до 1 —1,5 сут, если не возникают осложнения — брадикардия, аритмии, ДВС-синдром. Попытки охлаждения головы примитивными методами (мешки со льдом) не достигают цели и могут сопровождаться осложнениями, усугубляющими отек мозга.
Основой противоотечной терапии являются дегидратационные мероприятия, направленные на снижение внутричерепной гипер-тензии и отека-набухания головного мозга. Независимо от методов проведения дегидратации важно придерживаться определенного баланса вводимой и выводимой жидкости, причем желательно, чтобы в первые сутки лечения баланс был слабоотрицательным (в среднем —500 мл), а в последующие дни лечения ОНГМ — нулевым.
Как отмечалось ранее, эндотелий мозговых капилляров непроницаем для крупных молекул и относительно непроницаем для небольших, но полярных молекул, ионов натрия и хлора, но легко проницаем для молекул воды. Все это делает мозг чрезвычайно чувствительным к изменению осмотического давления плазмы крови. Поэтому медикаментозные средства борьбы с отеком мозга можно разделить условно на две группы:
— гиперосмолярные растворы, действующие на градиент давления между экстра- и интраваскулярным пространством. Если осмолярный градиент между кровью и мозговой тканью достигает по меньшей мере 35 мосм/л, то экстрацеллюлярная вода перемещается в кровь, увеличивая ОЦП. При этом повышается АД, улучшается текучесть крови, увеличиваются мозговая перфузия и диурез. К препаратам этой группы относятся манни-тол, реоглюман, сорбитол и др.;
— салуретики, которые, вызывая усиление диуреза путем угнетения реабсорбции натрия в почечных канальцах, увеличивают диурез, что приводит к определенному сгущению крови и перемещению воды из экстрацеллюлярного пространства в кровяное русло.
Отношение к маннитолу достаточно противоречивое. По мнению одних авторов, маннитол—препарат экстренной дегидратации, ос-модиуретик, 10—15 % раствор которого вводят внутривенно из расчета 0,5—1 г/кг. Первую дозу (половину суточной) вводят быстро ка-пельно (200 капель в 1 мин), затем скорость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин. Действие препарата начинается уже через несколько минут, достигает максимума через 2—3 ч и заканчивается через б—8 ч. Маннитол снижает ВЧД на 50—90 %. Однако следует помнить
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
686-----------------------------------------------------------------------------------------------------
о необходимости постоянного контроля за осмолярностью плазмы крови. При ее осмолярности выше 320 мосм/л осмодиуретики не используют, так как возможен феномен «отдачи». Введение салурети-ков через 2 ч после маннитола дает такой же побочный эффект.
По мнению других авторов, одним из важных условий лечебного действия маннитола является интактность ГЭБ, что бывает крайне редко при внутричерепных инфекционных причинах ОНГМ или при диффузных процессах. В тех случаях, когда ГЭБ поврежден, маннитол применять не следует, так как он действует кратковременно, при этом происходит дегидратация неповрежденных участков (синдром «обкрадывания») связанная с повышением осмолярности и возможен отек в зонах повреждения. При локальных отеках мозга эффект кратковременный, а опасность дислокации существенно больше. При длительном применении отмечается снижение концентрации лекарственных препаратов в крови и СМЖ. Поэтому некоторые клиницисты считают значительно более высокоэффективными и безопасными низкие дозы маннитола (0,25 г/кг), вводимые под контролем ВЧД. Снижение ВЧД начинается через 10—20 мин после начала введения и достигает максимума через 60 мин.
Кроме маннитола может использоваться реоглюман (комбинированный препарат маннитола и реополиглюкина с более мягким действием), 20—30% раствор сорбитола (2—Зг/кг), гипертонический раствор натрия хлорида.
Сильным дегидратирующим действием обладает глицерин, вводимый через желудочный зонд в дозе 1 г/кг в сутки дробными дозами. Возможно его внутривенное введение в виде 10% и 20% раствора на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2—3 ч 2 раза в сутки из расчета 0,8—1 г/кг в сутки. Его применение не приводит к нежелательным эффектам (феномен «отдачи», гиперволе-мия, подъем АД), он действует долго — до 10 ч, минимально токсичен для печени и почек, улучшает мозговой метаболизм. Однако и в отношении этого препарата мнения отнюдь не однозначны. По мнению некоторых исследователей, он недостаточно эффективен.
Применяется также внутривенное введение 10 % раствора натрия хлорида, который тормозит развитие отека мозга и подъем ВЧД. Для лечения внутричерепной гипертензии, гипертонический раствор натрия хлорида не менее эффективен, чем маннитол и другие осмодиуретики. Больным с ОНГМ не показано с целью дегидратации введение гипертонических растворов маннитола, сорбитола, глицерина без предварительного определения осмолярности плазмы крови. Осмодиуретики не применяют при осмолярности плазмы крови выше 320 мосм/л, внутричерепных кровоизлияниях, при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, так как они вызывают гиперволемию, а также при тяжелом нарушении функ-
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
------------------------------------------------------------------------------------ 687
ции почек. По мнению некоторых исследователей, осмодиуретики не следует применять в стадии глубокой комы.
Таким образом, применение осмодиуретиков требует определенной осторожности. W.Gobiet (1980) считает, что при введении осмодиуретиков обязателен контроль осмолярности плазмы крови, АД, ЧСС, ЦВД, водного баланса. Объем гиперосмолярных растворов не должен превышать 1/з объема жидкости, выведенной с мочой, а при отсутствии выраженного влияния на ВЧД в течение 1—2 сут, дальнейшее применение становится нецелесообразным.
Помогает хотя бы частично избежать недостатков применения осмодиуретиков комбинированное лечение с салуретиками. Сочетанное применение осмодиуретиков и салуретиков способствует «отмыванию» организма: предварительно вводят 2000—2500 мл жидкости, салуретики и только затем осмодиуретики, которые, действуя быстро, «вытягивают» жидкость из интерстиция в кровеносное русло, а в почках ее «подхватывают» и выводят салуретики. Дальнейшее введение жидкости осуществляется за счет электролитных растворов. Однако сочетанное применение диуретиков требует больших объемов жидкости, адекватного контроля за показателями гомеостаза, достаточной квалификации медицинского персонала, что возможно лишь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Подобную терапию опасно проводить при невозможности определения таких показателей, как ЦВД, почасовой диурез, электролиты, КОС, ЭКГ, гематокрит; контроль некоторых из них (КОС, электролиты) должен осуществляться ежечасно.
Широкое распространение получила диуретическая терапия салуретиками — фуросемидом, доза которого зависит от степени выраженности ОНГМ. Обычно его назначают по 20—40 мг 2—3 раза в сутки, особенно эффективен фуросемид в сочетании с эуфиллином. При ОПН дозу фуросемида увеличивают (иногда до 200 мг в сутки), но дальнейшее ее увеличение малоэффективно, лучше препарат сочетать с ультрафильтрацией или гемодиализом. При использовании салуретиков также необходимо следить за осмолярностью плазмы крови, электролитами, основными показателями гемодинамики.
Противоотечный эффект способны оказывать глюкокортикосте-роиды. Они действуют главным образом на вазогенный компонент отека мозга, уменьшают повышенную проницаемость сосудистой стенки. Их эффект очевиден у больных с объемными внутричерепными процессами и менее четок при другой патологии мозга. Все же способность защищать ГЭБ, стабилизировать лизосомы и ускорять экскрецию воды оправдывает их применение при острых очаговых поражениях мозга. Не исключено и значение других механизмов: уменьшение освобождения арахидоновой кислоты, подавление продукции СМЖ. Рекомендуется дексаметазон из расчета 0,3 мг/кг в
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
688-----------------------------------------------------------------------------------------------------
сутки дробными дозами (4—6 введений). Как только ВЧД начинает снижаться, дозу уменьшают вдвое. При применении больших доз ГКС возрастает опасность бактериальных осложнений, затягивается санация основного процесса.
Малоэффективным оказалось введение белковых препаратов (альбумина, плазмы) для повышения КОД. Белковые препараты могут быть применены только в начальный период ОНГМ, но если уровень альбумина и белков крови не повышается после их инфузии хотя бы наполовину от введенной дозы, это свидетельствует о поражении сосудистой стенки. При этом сосуды стали проницаемы для белков, что может привести к усилению интерстициального отека мозга, легких и других органов.
Дезинтоксикационная терапия. Основным методом детоксика-ции в настоящее время является форсированный диурез, предусматривающий предварительную водную нагрузку, быстрое введение диуретиков и замещение потерянных электролитов. Перед началом проведения детоксикационной инфузии рассчитывается объем вводимой жидкости. Суточный объем необходимой жидкости в миллиметрах равен:
Рх35 мл - 200 мл + (t °С — 37 °С) х Р х 3 мл/кг,
где Р —масса тела, кг; 35 мл — фоновые потребности на 1 кг массы тела, 200 мл — эндогенные воды как следствие метаболических процессов; 3 мл/кг в сутки — потери путем испарения с кожи и из легких при повышении температуры тела на 1°С.
Но для получения детоксикационного эффекта необходимо ввести дополнительно еще 1000—2000 мл жидкости.
Можно пользоваться методикой для более точного определения суточного количества жидкости для детоксикации, измеряя ЦВД, В течение 1 ч вводят внутривенно 200 мл жидкости и вновь измеряют ЦВД. Если его показатели не изменяются, то количество жидкости увеличивают до 200 мл + 100 мл = 300 мл — оптимальный часовой объем. 300 мл х.24 ч = 7200 мл — это суточный объем.
Объем внепочечных потерь при отсутствии диареи стабильный и составляет 1500 мл. Вся остальная жидкость должна выводиться с мочой, т.е. при объеме инфузии 7200 мл в сутки, диурез должен быть не менее 5700 мл (7200—1500). В дальнейшем на фоне проводимой детоксикации диурез может уменьшаться, а ЦВД повышается, что требует уменьшения объема инфузионной терапии, а следовательно, уменьшается детоксикационный эффект. Но необходимо помнить, что дезинтоксикационная терапия с применением форсированного диуреза противопоказана при отсутствии возможности определения ЦВД, почасового диуреза, электролитов, КОС и ЭКГ или кардиомониторирования. В реальных условиях достичь такого уровня дезинтоксикационной терапии не всегда возможно.
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
689
Для оптимального выбора детоксикационной терапии необходимо также определение осмолярности плазмы крови, которая у больных в коматозном состоянии должна быть на постоянном уровне умеренной гиперосмолярности (310—325). Нет единого мнения относительно качественного состава растворов для дезинтокси-кационной терапии. По мнению Ю.В. Лобзина (2001), введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в головном мозге. А.А. Михайленко и В.И. Покровский (1997) отдают предпочтение сочетанию растворов глюкозы и электролитов и коллоидов в соотношении на начальном этапе кристаллоиды/коллоиды 1:1. Мы отдаем предпочтение кристаллоидным растворам с добавлением коллоидов в соотношении 3:1, среди кристаллоидов — растворам электролитов с добавлением глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Инфузионная терапия с введением только кристаллоидных растворов может вызвать гипергидратацию тканей (отек мозга, отек легких) — они быстро перемещаются в интерстициальное пространство, увеличивают объем внесосудистой жидкости. Введение только коллоидных растворов способствует резкому повышению ОЦК с развитием внут-рисосудистой гиперволемии и сердечной недостаточности, а также значительно ухудшает метаболизм клеток. Поэтому правильный выбор инфузионных растворов зависит от конкретной клинической ситуации. Начинать инфузионную терапию следует с применения коллоидных растворов, что обеспечивает выход жидкости из интер-стициального пространства в кровеносное русло за счет постоянной гиперосмолярности плазмы крови, с последующим введением кристаллоидов. Кроме того, это позволяет несколько улучшить реологические свойства крови и мозговую микроциркуляцию.
При исходных нарушениях водно-электролитного баланса крис-таллоидные растворы применяются в зависимости от типа электролитных нарушений и КОС: при гипокалиемии— «Хлосоль», «Трисоль», при гиперкалиемии— «Дисоль», при гипонатриемии — «Ацесоль», «Трисоль», «Дисоль», а при гипернатриемии— изосмо-лярный раствор глюкозы. В конечном счете, формирование вводимых объемов жидкости из необходимых количеств базовых растворов с добавлением 1—3 % раствора калия хлорида, 8,4 % раствора натрия гидрокарбоната, 25 % раствора магния сульфата и 20 % раствора кальция хлорида в зависимости от типа электролитных нарушений позволит подобрать адекватную терапию. Важно помнить, что средней или безопасной скоростью внутривенного введения калия хлорида является 20 ммоль/ч. Относительно безопасная доза калия — до 200 ммоль за 24 ч, максимальная доза — 250—350 ммоль за 24 ч.
При гипогидратации тканей соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть 4:1, и терапию начинают с инфузии
44 — 2-3077
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
690-----------------------------------------------------------------------------------------------------
кристаллоидных растворов («Лактасоль», «Хлосоль», «Ацесоль») и только после нормализации водно-электролитного баланса и КОС, а также получения клинического эффекта нужно продолжить де-токсикационную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами 3:1.
Профилактика.Лечение ОНГМ сложное, эффективность его желает быть лучшей. Поэтому основной профилактикой ОНГМ является своевременно начатое этиотропное и патогенетическое лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, которое позволяет избежать развития этого осложнения. Показаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, с нашей точки зрения, являются:
— неадекватная двигательная реакция в ответ на раздражение;
— нарушение функции черепных нервов;
— судорожный синдром или эпистатус;
— уровень комы < 7 баллов по шкале Глазго;
— признаки ОНГМ;
— наличие полиорганной недостаточности;
— выраженный метаболический или респираторный ацидоз;
— выраженная гипоксемия, выявляемая визуально и/или инструментально;
— гипонатриемия.
Купирование ранних признаков церебральной гипергидратации, уточнение механизмов ее развития нередко позволяют избежать прогрессирования процесса.
ДВС-СИНДРОМ
691
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) — сложный патологический процесс, в основе которого лежит массивное свертывание крови, что приводит, с одной стороны, к блокаде микроциркуляции массами фибрина, агрегатами клеток и продуктами фибрино-лиза прежде всего в жизненно важных органах (легкие, почки, печень и др.) с развитием гипоксии и последующей дисфункции, а с другой — к потреблению факторов свертывания, тромбоцитов в многочисленные тромбы, активации фибринолиза, повреждению эндотелия капилляров с полной или частичной утратой способности крови к свертыванию.
Лат. — disseminationalis coagulatio haemae.
Англ. — disseminated intravascular coagulation —D/C.
Поддержание крови в жидком состоянии и одновременно необходимость сохранения постоянства внутренней среды организма возложили на систему гемостаза, на первый взгляд, абсолютно противоположные задачи. Поддержание нормального гомеостаза осуществляется благодаря определенному равновесию во взаимодействии многих систем организма человека, которые объединяются в систему регуляции агрегатного состояния крови (PACK). Абсолютное большинство патологических процессов сопровождается нарушением равновесия во взаимодействии этих систем, наиболее грозным из них является ДВС-синдром.
Разнообразие этиопатогенетических факторов и механизмов развития, сложность данного синдрома получили отображение и в особенностях его терминологии. В современной литературе встречаются различные, часто противоречивые термины, которые более или менее удачно отражают отдельные патогенетические, клинические или морфологические проявления этого синдрома — «тромбогемор-рагический синдром», «коагулопатия потребления», «синдром де-фибринации», «синдром фибринации». Но наиболее удачным оказался термин «диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови», именно на нем остановилось большинство специалистов. Он отражает важнейший патогенетический механизм синдрома — множественное распространенное свертывание крови в сосудах. Вместе с тем, это, как и иные названия, не может полностью охватить все патологические процессы, которые при этом происходят. Поэтому, наверное, следует согласиться с мнением F. Koller (1977), который считает, что «важны не сами названия (ибо мы знаем, что под ними понимаем), а то, как диагностировать эти нарушения и как их устра-
44*
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
692-----------------------------------------------------------------------------------------------------
нять» (цит. по В.Г. Лычеву). Вместе с этим, имеющиеся разногласия в терминологии, классификации, диагностике препятствуют объективному анализу мирового опыта и решению проблемы ДВС-синд-рома.
Краткие исторические сведения.Одно из первых описаний этой патологии сделано выдающимся представителем восточной медицины Зайнуддином-Абу-Джурджани (Гургони), которое он приводит в своеобразной медицинской энциклопедии «Захиран Хоразшохи» («Сокровище Хорезм-шаха»), написанной в 1110 г. Автор объясняет механизм отравления змеиными ядами тем, что «люди гибнут от обращения крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает струиться жидкая кровь... Яд, который убивает на протяжении более продолжительного времени, вызывает в месте укуса онемение и частичное сворачивание крови». Здесь, по сути, представлена правильная трактовка главных этапов ДВС-синдрома. Абсолютная правильность этой концепции получила подтверждения лишь в XX в.
Экспериментальное изучение этого синдрома началось значительно позднее. В 1834 г. Н.М. de Blainville воссоздал и дал правильное толкование диссеминированному свертыванию крови, которое развивалось при внутривенном введении растертой ткани мозга. В 1886 году L.C. Wooldridge в эксперименте установил наличие двух фаз ДВС-синдрома— диссеминированное свертывание крови и дальнейшее полное отсутствие свертывания. В 1912 г. T.R. Fraser и J.A. Gunn впервые детально изучили развитие этого процесса снова же под влиянием змеиного яда. Они правильно связали фазу несвертывания крови с ее дефибринацией. Эпохальным в 1948 г. было открытие индийскими исследователями M.L. Ahuja и A.G. Brooks положительного действия гепарина при некоторых формах ДВС-синдрома.
Однако лишь в 50—60-х годах XX в. ДВС-синдром стали рассматривать с точки зрения универсальной общебиологической проблемы. Именно в это время благодаря масштабным исследованиям часто внешне противоречивые факты и наблюдения были объединены в стройную систему взглядов — учение о ДВС-синдроме как общепатологическом процессе. В результате широких исследований удалось построить схему коагуляционного процесса, в которой получили свое место все известные к тому времени факторы. В этот период были выявлены пусковые механизмы формирования данного синдрома (бактериальные эндотоксины, тромбопластиноподобные вещества, комплексы антиген— антитело и др.), разрабатывались патогенетически обоснованные методы лечения. Большой вклад в развитие учения о ДВС-синдроме внесли D.G. McKay, R.M. Hardway, Н. Lasch, M.C. Мачабели и некоторые другие исследователи.
ДВС-СИНДРОМ
Актуальность.ДВС-синдром вместе с тромбэмболиями является одной из наиболее частых и опасных форм клинической патологии, приводящей к гибели людей. Как общепатологический процесс, он может развиваться практически при любой патологии. Некоторые авторы приводят до 80 клинических ситуаций, при которых ДВС-синдром возникает наиболее часто. В первую очередь это все септические состояния, особенно вызванные грамотрицательной микрофлорой, ИТШ (не менее 20 %), гемобластозы (в среднем 15—20 %), причем при остром промиелоцитарном лейкозе проявления ДВС-синдрома выявляются практически в 100 % случаев!
Свидетельством тяжелых, нередко катастрофических для жизни последствий ДВС-синдрома является высокая летальность. Она колеблется даже в больших медицинских центрах в пределах 30—76 %, составляя в среднем 50 %. Считается, что 36 % ДВС-синдрома связано именно с инфекционной патологией, 37 %— с опухолями. В диагностике и лечении этого чрезвычайно сложного патологического процесса еще много непознанного.
Выявлению случаев ДВС благоприятствовало расширение знаний в вопросах патогенеза этой патологии и значительное увеличение возможностей диагностики. Последнее во многом было связано с разработкой и внедрением в практику выявления молекулярных маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, о которых будет сказано ниже.
ДВС-синдром неспецифический по своему происхождению. Он развивается при самых разнообразных патологических состояниях, но можно выделить такие основные виды патологии, при которых возникает этот синдром:
— прежде всего — это инфекции. Всегда сопровождаются развитием этого синдрома менингококковый сепсис, синдром Уотерхауса—Фридериксена, ИТШ, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией легких, легочный дистресс-синдром, молниеносный пневмококковый сепсис у спленэктомирован-ных, острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах. ДВС-синдром встречается при геморрагических лихорадках, вирусных гепатитах, шигеллезах, сальмонеллезах, риккетсиозах, генерализованных грибковых поражениях и других инфекционных болезнях. Тяжесть состояния больного и летальность, как правило, коррелируют с тяжестью ДВС-синдрома;
— кроме инфекционного, все другие виды шока — анафилактический, травматический, ожоговый, геморрагический;
— острый внутрисосудистый гемолиз, развивающийся при переливании несовместимой крови, при кризах гемолитических
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
694-------------------------------------------------------------------------------------
анемий, отравлении некоторыми гемолитическими ядами, ге-молитико-уремическом синдроме Гассера и других подобных состояниях;
— опухоли, особенно диссеминированные формы рака, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови (полиглобулии, парапро-теинемии), мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
— акушерско-гинекологическая патология: преждевременное отслоение и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, последствия ручного обследования и массажа матки, антенатальная гибель плода, пло-доразрушающие операции, кесарево сечение, тяжелый поздний токсикоз беременности, эклампсия, пузырный занос, криминальный аборт и др. Вместе с тем, до 70 % всех случаев ДВС, которые возникают в родах, в действительности являются не акушерской, а септико-акушерской проблемой;
— травматические хирургические вмешательства. Риск развития ДВС возрастает с увеличением объема и травматичности операции, особенно при сочетании последней с другими «ДВС-опасными» факторами (злокачественные опухоли, сердечнососудистая патология, использование сосудистых протезов и т. п.);
— травмы: переломы трубчатых костей (жировая эмболия), политравма, ожоги, обморожения, электротравма, синдром длительного сдавления (краш-синдром);
— трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов, в которых происходит контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм (искусственная почка, аппарат искусственного кровообращения);
— сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, прогрессирующий распространенный атеросклероз, кавернозные и/или гигантские ге-мангиомы, тромбозы глубоких вен голеней, ТЭЛА и т.п;
— иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенляйна—Геноха, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями, криоглобулинемия;
— тяжелые аллергические реакции медикаментозного характера;
— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица);
— массивные гемотрансфузии и реинфузии крови;
— отравление гемокоагулирующими змеиными ядами;
ДВС-СИНДРОМ
— синдром повышенной вязкости крови (при полиглобулинемиях различного происхождения — гипоксия, легочная патология, артериовенозное шунтирование и т.п.);
— медикаментозные (ятрогенные) формы. При применении препаратов, которые вызывают агрегацию тромбоцитов, провоцируют свертывание крови, снижают ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбинированном применении. К ним относятся концентраты факторов свертывания крови (!), большие дозы антибиотиков (ристоми-цин и некоторые другие), кортикостероиды, а-адреностиму-ляторы, эстрогено-гестагенные препараты, аминокапроновая кислота; препараты с дефибринирующим действием (арвин, анкрод, дефибраза), фибринолитики и антикоагулянты, при неправильном применении которых истощается резерв AT III и компонентов фибринолиза.
Определенное влияние на состояние гемостаза оказывает беременность — в последний триместр повышается утилизация всех факторов свертывания крови, что обусловлено высокой концентрацией кортизола в крови. Отмечается рост концентрации факторов VIII, IX, тромбопластина и тромбоцитов.
Уточняется значение ДВС-синдрома при заболеваниях почек и острой почечной недостаточности, сахарном диабете, лучевой болезни, заболеваниях кожи и многих других.
Некоторые сведения о функционировании системы свертывания крови. Номенклатура. Для обозначения плазменных факторов коагуляции в Международной номенклатуре (в соответствии с решением Международной комиссии по тромбозу и гемостазу) используют римские цифры, которыми обозначают неактивированное состояние фактора, т.е. профермент. Активированное состояние фактора (фермент) обозначают добавлением к римской цифре буквы «а». Для обозначения тромбоцитарных факторов используют арабские цифры. Иногда факторы обозначают словом, в основном по месту, где они образуются, или по их основной функции. Встречаются также и личные имена в обозначении факторов — фактор Стюарта— Правера (X), фактор Хагемана (XII), фактор Кристмаса (IX). При этом в названиях использовались фамилии больных, у которых впервые был выявлен генетически детерминированный дефицит обозначаемого фактора. Может встречаться также указание на факторы Фитцжеральда (высокомолекулярный кининоген) и Флетчера (пре-калликреин), которые не получили цифрового обозначения. Они являются компонентами общих ферментных систем, как аутосомные компоненты входят в состав антигемофильного глобулина (фактор VIII). Основные факторы, участвующие в процессах свертывания крови, представлены в табл. 52.