V. самоконтроль по ситуационным задачам.
Клиническая задача № 1
Пациент, 72 года, пенсионер, в прошлом работал инженером, обратился к врачу с жалобами на чувство давления за грудиной, продолжающееся 30 мин, кратковременные ощущения онемения и слабости в руках, периодические головокружения, редко обмороки, нарушения памяти, сна, повышение АД до 170/60 мм рт.ст. Периодически беспокоят неинтенсивные боли в нижней части живота, запоры.
Считает себя больным 1,5-2 года. В анамнезе эмоциональные перегрузки на работе, курение с 12 лет (сейчас не курит), всегда калорийное питание с преобладанием жирной и мясной пищи. Наследственность отягощена: мать и отец страдали гипертонической болезнью, брат перенес острый инфаркт миокарда.
Данные осмотра: рост - 178 см, вес - 85 кг. На коже нижних век небольшие ксантелазмы. В области мочек ушей диагональные складки. Имеется arcus senilis - сенильная дуга роговицы. В остальном кожные покровы обычной окраски, суховаты, гиперкератоз стоп. Слизистые губ, языка цианотичные. Отеков нет. Мышечная система соответствует возрасту. Активен. Состояние удовлетворительное. ЧД -16 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное
с жестким оттенком, дыхание равномерно проводится во все отделы. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, верхняя - на уровне IV ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим сторонам грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6,5 см. При пальпации определяется ретростернальная пульсация сосудистого пучка. Там же выслушивается негрубый систолический шум Сиротинина-Куковерова. Височные артерии неравномерно уплотнены. Пульсация их сохранена. Пульсация в области общих сонных артерий сохранена. Стенка артерий уплотнена, несколько напряжена. Лучевые и локтевые артерии несколько уплотнены. Пульсация на левой лучевой артерии слабее, чем на правой. При аускультации сердца тоны ритмичные. Во втором меж-реберье I тон ослаблен, II тон усилен, выслушивается систолический шум. На верхушке тоны сохранены, одинаковой силы. Единичные экстрасистолы. АД 130/60 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс полный, высокий, быстрый. АД на а. poplitea справа и слева 145/65 мм рт.ст. Определяется пульсация брюшной аорты. Аорта плотная, в околопупочной области неравномерно уплотнена. Пальпация и аускультация в области проекции бифуркации, почечных, подвздошных артерий без особенностей - шумы не выслушиваются. При пальпации бедренных артерий с обеих сторон определяется ритмичная пульсация, уплотнение артерий. Пульсация подколенных артерий и артерий стоп сохранена. Язык обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, размеры ее по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Память несколько снижена. Больной страдает бессонницей.
При обследовании общий анализ крови и мочи без патологии.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 35 %, глобулины - 65 %, мочевина - 7,0 ммоль/л, кре-атинин - 120 ммоль/л, холестерин - 7,08 ммоль/л, триглицери-ды - 1,98 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,8 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,95 ммоль/л, мочевая кислота - 425 мкмоль/л, аспартата-минотрансфераза (АСТ) - 28 ЕД, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 28 ЕД, глюкоза - 5,4 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфиль-тративных изменений в легких не определяется. Бронхолегочный рисунок усилен. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце увеличено влево за счет левого желудочка. Сосудистый пучок расширен, аорта уплотнена, развернута. Восходящий отдел аорты удлинен. Усиление интенсивности тени аорты. Обызвествление стенки аорты.
На ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. P-Q - 0,18, QRS - 0,08, гипертрофия миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: аорта уплотнена, расширена. Полости сердца: левое предсердие 4,5 см, конечный диастолический размер левого желудочка 4,8 см, конечный систолический размер 3,4 см, фракция выброса 57%,толщинамежжелудочковойперегородкиитолщиназадней стенки 1,3 см. Уплотнение митрального и аортального клапанов. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация II степени.
Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов головы: разрыхление и утолщение до 1,1 мм интимы сонных артерий с двух сторон. В области бифуркации общей сонной артерии по задней стенке лоцируются плоские фиброзные гомогенные атеросклероти-ческие бляшки, стеноз 20-25 %. Умеренное изменение кровотока по внутренней сонной артерии с двух сторон с повышением индексов периферического сопротивления. Позвоночная артерия в пределах возрастной нормы.
Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы. Тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен. Асимметрии кровотока не выявлено.
1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у данного больного?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Какие методы лечения и профилактики заболевания следует рекомендовать пациенту?
Клиническая задача № 2
Больной К., 70 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие после употребления пищи, особенно после обеда, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при небольшой физической нагрузке, повышение АД.
Десять лет назад перенес ИМ в задней стенке левого желудочка. Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследовался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии.
Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недостаточности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гипертонией, - от острого нарушения мозгового кровообращения.
Физическое исследование: состояние удовлетворительное, активен. Рост - 175 см, вес - 70 кг, ИМТ - 22,8 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД - 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя - III ребро, правая - четвертое межреберье по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от l. medioclavicu-laris sinistra. Сосудистый пучок располагается во втором межреберье по краям грудины, поперечник его 6,5 см. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен по сравнению с I тоном. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс - 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт.ст. Стенка сосудов, доступных для пальпации, уплотнена, несколько ригидна. Сонные артерии уплотнены, пульсация их сохранена. Височные артерии неравномерно уплотнены. Ощущается пульсация дуги аорты в области рукоятки грудины. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка не изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Сигмовидная кишка не расширена. По средней линии ниже пупка слева определяется слабая пульсация несколько расширенной брюшной аорты. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме. Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: общий белок - 8,3 г/л, холестерин -6,5 ммоль/л,триглицериды -1,92 ммоль/л,холестеринЛПНП - 4,5 мммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин - 28 нмоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 78 ммоль/л, глюкоза - 6,1 ммоль/л, мочевая кислота - 512 мкмоль/л.
Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ) - 38 с, фибринолитическая активность - 200, международное нормализованное отношение - 1,06.
Скорость распространения пульсовой волны - 7 м/с, после лечения - 12 м/с.
Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена, скле-розирована, особенно в боковой проекции.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. P-Q - 0,15 см, QRS - 0,08 см, Q-T - 0,35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие - 4,5 см, конечный диастоличес-кий размер левого желудочка - 5,5 см, конечный систолический размер левого желудочка - 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез перед-небоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется в надпочечной области, расширена, диаметром 5,5 см, протяженностью до 7 см. Функциональный просвет аорты - 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботи-ческими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода.
Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной атерии уплотнен, утолщен - Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено.
Общая сонная артерия dex. d 6,4 мм, v min 3,2; sin. d 5,6 мм, v min3,4.
Позвоночная артерия: dex. d 3,0 мм, v min 1,7; sin. d 2,7 мм, v min 1,7.
Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний есть у данного больного?
3. Назначьте дополнительные методы исследования.
4. Определите тактику лечения и профилактику осложнений.
Клиническая задача №3
Больной Т., 59 лет, слесарь, обратился к врачу с жалобами на стягивающие боли в икроножных мышцах левой ноги при ходьбе, усталость в обеих ногах, чувство онемения и зябкости в ногах в покое, головные боли, быструю утомляемость.
Болен в течение года. Сначала беспокоили боли при длительной и быстрой ходьбе, затем при обычной. Заболевание прогрессировало. Боли в сердце больного никогда не беспокоили. Много лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 170/100 мм рт.ст. Обследовался в поликлинике по месту жительства 10 лет назад. При проведении ЭхоКГ, УЗИ почек патологии выявлено не было.
Из анамнеза выяснено, что пациент курит с 10 лет по 1 пачке сигарет в день, питается преимущественно мясной и жирной пищей. Оба родителя болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец - гипертонической болезнью, мать - ишемической болезни сердца.
Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост - 185 см, вес - 85 кг, ИМТ - 27,7 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа нормальной окраски и влажности, гиперкератоз стоп. Видимые слизистые цианотичные. Кожа левой стопы и голени бледная, холодная на ощупь, волосы на ней отсутствуют. Ногти ломкие, легко крошатся. Мышцы левой голени гипотрофичны. Диаметр левой голени на середине на 1,5 см меньше правой. Костно-суставная система без особенностей. Отеков нет.
Система дыхания: периодически беспокоит сухой кашель с выделением небольшого количества бесцветной мокроты. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Нижние границы легких опущены на I ребро.
Сердечно-сосудистая система: область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя - на уровне III ребра, правая - четвертое межреберье по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от l. medioclavicu-laris sinistra. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины с обеих сторон, поперечник его 5 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Во втором межреберье справа тоны усилены. Пульс 82 уд/ мин, полный, быстрый, одинаковый на обеих руках. АД колеблется в пределах 140-150/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсация общих сонных, подключичных, плечевых, локтевых, височных артерий сохранена, стенки их несколько уплотнены. В околопупочной области слева от срединной линии определяется слабая пульсация брюшной аорты. Пульсация подвздошных артерий не определяется. В левой паховой области пульсация бедренной и подколенной артерий резко ослаблена, а пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior не определяется. Справа пульсация на указанных сосудах сохранена. АД на правой подколенной артерии 150/70 мм рт.ст., на левой определить не удается.
Со стороны органов пищеварения, мочеполовой системы патологических изменений не определяется. Нервно-психический статус: фон настроения и память несколько снижены, временами нарушен сон.
Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, триглицериды - 2,2 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,54 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 1,0 ммоль/л. Гомоцистеин - 31 нмоль/л, мочевина - 7,2 ммоль/л, креатинин - 89 ммоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, мочевая кислота - 382 мкмоль/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ - 28 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) - 181 ммоль/л.
Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Пульсация ритмичная. Тень аорты расширена, развернута, уплотнена, в боковых отделах отложение кальция.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 68 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие - 4,5 см, конечный диастоличес-кий размер левого желудочка - 5,5 см, конечный систолический размер левого желудочка - 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез перед-небоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта размерами 2,2-1,8-1,7 см, уплотнена, искривлена, внутренняя поверхность ее неравномерная.
Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях.
1. Выделите клинические и лабораторные синдромы.
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?
3. Предполагаемый диагноз.
4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей?
Рекомендованная литература:
1. Внутрішня медицина. У 3 т. Т. 1 /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056 с.
2. Внутрішня медицина. У 3 т. Т. 2 /А.С.Свінцицький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко та ін.; За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – 1088 с.
3. Внутрішня медицина: Порадник лікарю загальної практики: навчальний посібник. / А.С. Свінціцький, О.О. Абрагамович, П.М. Боднар та ін.; За ред. проф. А.С. Свінціцького. – ВСВ «Медицина», 2014. – 1272 с. + 16с. кольоров. вкл.
4. Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія».
5. Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / К.М.Амосова, Б.Г.Безродний, О.А.Бур’янов, Б.М.Венцківський та ін.; За ред. Ф.С.Глумчера, В.Ф.Москаленка. – К.: Медицина, 2006. – 632 с.
6. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 1. «Нова книга», 2009. – 640 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 2. «Нова книга», 2009. - 784 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. В 3 т. Том 3. «Нова книга», 2010. - 1006 с.
9. Практикум з внутрішньої медицини: навч. пос. / К.М. Амосова, Л.Ф. Конопльова, Л.Л. Сидорова, Г.В. Мостбауер та ін. – К.: Український медичний вісник, 2012 р. – 416 с.
Додаткова
1. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти, діагностика та лікування / За ред. проф. В.М. Коваленка, проф. М.І. Лутая, проф. Ю.М. Сіренка. - К., 2011. –128с.
2. Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування / За ред. В.М.Коваленка, М.І.Лутая. – К.: Моріон, 2011. – 408 с.