Речь идёт об опухоли. (Препод говорил наш так – точно помню). Лечение – оперативное, радикальное. Возможна резекция верхней челюсти с дальнейшей пластикой

Если гранулематоз Вегенера – дополнительно – рентгенография грудной клетки, исследование почек, ОБЯЗАТЕЛЬНО – БИОПСИЯ!

Возможно, это остеомиелит.

30. У больного 60 лет затруднено дыхание через нос, в течение многих лет он страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая Форма). В полости носа обнаружены слизистые образования с гладкой поверхностью голубовато-серого цвета. Какой диагноз можно поставить? Каковы принципы лечения?

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ (ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ)

Патогенетически выделяют 3 последовательные стадии аллергического процесса: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую, которые обусловливают закономерности развития адаптационно-защитных реакций,

Клинико-патогенетическую классификация форм и стадии аллергического ринита по различным признакам:

1. По форме заболевания - инфекционно-аллерги ческий, атопический (неинфекционно-аллергическии) ринит.

2. По клиническому течению: фазы заболевания - ремиссия, обострение; стадии заболевания -1) отечная, 2) гиперпластическая, 3) полипозная.

3. Сопряженные заболевания: параназальные аллергические синуситы, аллергический фарингит, ларингит, бронхиальная астма и др.

Характерным признаком для аллергической рино-синусопатии является отсутствие сезонных колебаний в течении заболевания. С самого начала заболевание протекает, как хроническое.

Постоянным симптомом аллергической риносину-сопатии является затрудненное носовое дыхание, сопровождающееся приступами чиханья и обильным водянистым или желеподобным отделяемым. Как правило, наряду с отделяемым из носа одновременно возникают явления парестезии в области носа - зуд, жжение, покалывание. Во время приступа ринита слизистая оболочка полости носа набухает и отекает. Из-за резкого увеличения объема нижних носовых раковин иногда не удается осмотреть расположенные выше отделы полости носа. Средние носовые раковины также увеличены в объеме, но обычно не за счет гипертрофии раковины, а за счет отека их слизистой оболочки. В этот период средние носовые раковины напоминают полипы и отдифференцировать отечность раковин от полипоза удается, лишь наблюдая больного в межприступный период и путем зондирования.

Слизистая оболочка приобретает жемчужно-серый или синеватый цвет. На поверхности ее иногда видны сизые или бледные пятна, появление которых обусловлено неравномерным спазмом сосудов; носовые ходы сужены, заполнены прозрачным, временами пенистым секретом.

Взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Исключительно важным представляется вопрос взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема в современной клинической аллергологии. Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний.

Высокая частота встречаемости бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов.

Понижение порога чувствительности к аналогу ацетилхолина — карбахолину и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается даже у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья.

В период обострения аллергического ринита у больных отмечается также снижение показателей проходимости бронхов.

Повышено содержание аллерген-специфического IgЕ в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита.

Введение причинно-значимого аллергена и медиаторных веществ в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Основным и наиболее простым методом лечения АР является прекращение контакта с виновными аллергенами. При бытовой сенсибилизации рекомендуется максимально уменьшить контакт с домашней пылью, проводить ежедневную уборку квартиры, заменить подушки на синтепоновые. При эпидермальной сенсибилизации — удалить из квартиры животных, не носить шерстяной одежды. При пыльцевых АР — прекратить контакт с пыльцой. Во время пыления аллергенных растений выезжать в другую климатическую зону, применять различные воздухоочистители, маски, респираторы, фильтрационные системы, так называемые «безаллергенные палаты».

2. Специфическая иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация — то есть введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих количествах). Аллерген может быть применен либо местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия), либо в виде подкожных введений. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, страдающим аллергическим ринитом с доказанным участием IgЕ в механизме заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном. Своевременно проведенная специфическая иммунотерапия, помимо угнетения клинической симптоматики ринита, позволяет уменьшить потребность больных в фармакологических средствах и снизить вероятность трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму. Клинически эффективная специфическая иммунотерапия приводит к уменьшению проницаемости слизистой носа, уменьшению чувствительности гистаминовых и серотониновых рецепторов, некоторому снижению уровня аллерген- специфического IgЕ в сыворотке крови и в слизистой носа, к нормализации профиля цитокинов и восстановлению нормальной продукции гамма-интерферона. Важно и то, что при специфической иммунотерапии организм вырабатывает особые, защитные, «блокирующие» антитела (принадлежащие к IgG), конкурирующие за аллерген с IgЕ.

Остановимся теперь на неспецифических методах лечения аллергических ринитов, то есть методах лечения без применения аллергенов. Фармакотерапия аллергических ринитов заключается в использовании противоаллергических средств, принадлежащих к различным группам соединений. Одной из самых распространенных групп являются антигистаминные препараты. Наиболее распространены антигистаминные препараты, являющиеся антагонистами гистаминовых рецепторов (типа H1-рецепторов). Сейчас предлагаются Н1-антагонисты нового поколения, которые имеют целый ряд преимуществ:

1. Их можно применять в относительно низких дозировках, так как они имеют высокое сродство к названным рецепторам.

2. Они обладают пролонгированным действием и поэтому их можно принимать один раз в сутки.

3. Они избирательно блокируют только Н1 рецепторы гистамина, избавляя пациента от целого ряда нежелательных эффектов, характерных для препаратов I поколения; не приводят к сухости слизистых оболочек (желудочно-кишечного тракта, глаз, мочевыводящих путей).

4. Очень часто отсутствует нежелательный седативный эффект, потому что они не проходят через гемато-энцефалический барьер.

5. Их можно применять независимо от времени приема пищи (за исключением астемизола).

К этим антигистаминным препаратам — антагонистам Н1-рецепторов последнего поколения относятся лоратидин, цетиризин, фексофенадин, эбастин. В настоящее время применяются местно так называемые топические антигистаминные средства, являющиеся Н1-антагонистами, такие как левокебастин, ацеластин. Остановимся теперь на других группах антиаллергических препаратов.

Среди средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, можно выделить два препарата. Во-первых, это хорошо зарекомендовавший себя кромогликат натрия, представленный на отечественном фармацевтическом рынке лекарственными формами для интраназального применения под различными торговыми названиями; во-вторых, современное средство, не нашедшее пока широкого применения в клинике, — интраназальная форма недокромила натрия.

Неспецифическая терапия аллергического ринита может включать в себя также рациональное применение глюкокортикостероидов (чаще местно, в ингаляционной форме). В качестве примера можно назвать препараты беклометазона, будезонида, мометазона, флюнизолида. Следует отметить, что данные лекарства достаточно эффективны, но, к сожалению, не лишены нежелательного воздействия — вызывают сухость слизистой, иногда назальные кровотечения, реже — грибковые осложнения. Следует помнить о других общеизвестных возможных осложнениях и применять эту группу препаратов при тщательном контроле со стороны врача-аллерголога. Применение таких препаратов возможно только после обучения их использованию.

Из симптоматических средств следует отметить так называемые агонисты b-адренорецепторов, такие как псевдоэфедрин и норэфедрин, которые применяются перорально или местно. Однако частый и длительный прием этих средств ведет к местной анемии, которая способствует развитию «медикаментозного ринита», слабо поддающегося терапии, а вторичная гиперемия приводит к сухости в носу, чувству жжения. Поэтому можно рекомендовать применять эту группу препаратов не чаще двух-трех раз в сутки не более двух недель также под контролем врача.

Чаще всего, однако, назначается сочетание нескольких препаратов различного механизма действия, например антигистаминных средств и агонистов адренорецепторов. Специфическая иммунотерапия должна доминировать и развиваться, особенно при таких формах, как пыльцевой аллергический ринит (поллиноз).

31. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое
кровотечение. Какие виды помощи могут быть использованы в домашних и
больничных условиях?

1. Лечение гипертонического криза – Нифедипин (5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин по 10-20 мг каждые 6 ч), Каптоприл (25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь), Клонидин (0,1-0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (общая доза не более 0,6-0,8 мг). При неэффективности применяю перентеральные формы препаратов + 25% р-р сульфата магния, фуросемид (40-80 мг)– в/в струйно.

2. Методы остановки кровотечения в дом. условиях - введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, пальцем придавливают крыло носа, чтобы вата была прижата к носовой перегородке, больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом.

3. Методы в больничных условиях – 1. инфильтрирация кровоточащего участка 1%-ным раствором новокаина 2. прижигание ляписом, хромовой кислотой. 3. Передняя тугая тампонада. 4. Задняя тампонада. 5. Тампонада резиновыми пневматическими баллонами Мезрина, Лапченко и Невского и др. 6. операция на решетчатом лабиринте: разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху с последующей тампонадой. 6. Эмболизация конечных ветвей наружной сонной артерии (очень сложно и опасно!) 7.перевязка артерий – наружной сонной, внутренней челюстной, решётчатых, в крайнем случае – общей сонной (угроза развития ишемического инсульта!)

32. Больная Л.. 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на упорную головную боль
в области лба. которая не проходит после приема анальгетиков, заложенность левой половины носа, отмечает ощущение тяжести в области левой щеки. На рентгенограмме околоносовых пазух видна сферическая тень, занимающая почти всю левую верхнечелюстную пазуху. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какое лечение можно провести больной?

Ответ: Предварительный диагноз – Киста левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ, диагностическая пункция с биопсией (обязательно!). Лечение – 1. Радикальная операция на в/ч пазухе по методу Колдуэлла—Люка. 2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия.

33. Больная 56 лет жалуется на затрудненное дыхание левой половиной носа, кровянистые выделения из этой половины, ноющую боль в зубах, верхней челюсти с этой же стороны. Риноскопически определяется сужение общего носового хода слева за счет смещения носовых раковин, на рентгенограмме – гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какие дополнительные меры необходимы для постановки окончательного диагноза?

Ответ: Предварительный диагноз– Злокачественная опухоль левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ (для установления границ прорастания опухоли), диагностическая пункция с биопсией (ОБЯЗАТЕЛЬНО!), диагностические мероприятия для установления метастазирования. Методы лечения – 1. Хирургический. 2. Лучевая терапия. 3. Комбинированный метод. (по материалам Воронежского областного онкодиспансера)

34. Больная Р., 37 лет, жалуется на постепенное затруднение дыхания через левую половину носа, частые незначительные носовые кровотечения, которые останавливаются самостоятельно. При риноскопии на хрящевой части перегородки носа определяется образование округлой формы, бугристое, красно-синюшного цвета. Ваш диагноз? Тактика лечения?

Диагноз – гемангиома (кавернозная?). Лечение – 1. Радикальное удаление в пределах здоровых тканей. 2. Лучевая терапия. 3. Диатермокоагуляция. 4. Склеротерапия (70% спирт, этоксисклерол). 5. Гормонотерапия (глюкокортикостероиды – внутрь, местно, обкалывание). 6. СВЧ-криодеструкция (достаточно проста, проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, область гемангиомы облучается СВЧ-полем с последующей немедленной криодеструкцией). 7. Электрохимиотерапия (метод разработан в ГУ "НИИ онкологии и МР им. Н.Н. Александрова" (г. Минск), метод заключается в активном и целенаправленном введении в поверхностно расположенные гемангиомы противоопухолевых химиопрепаратов и/или других химических агентов, вызывающих асептическое воспаление в опухоли с последующим её склерозированием, используемый для этих целей гальванический ток усиливает противоопухолевое действие применяемых препаратов и обладает самостоятельным лечебным эффектом, применяется при поверхностных обширных гемангиомах). 8. Лазеротерапия. Для данной пациентки предпочтительны методы – 4, 6 (!), 8, 5.