Vii. результаты обследования.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Филиппов Иван Геннадьевич
Возраст: 24 года
Дата поступления в стационар: 14.11.2016
Дата курации: 17.11.2016
Основное заболевание: Острый отечный панкреатит.
Сопутствующие заболевания: диффузный гастрит. Эрозивный бульбит. Дуоденит. Рефлюкс-эзофагит. Аксиальная хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Куратор: студентка 2.5.13 «А» группы
Московского педиатрического факультета
Макарова Валентина Геннадьевна
Москва
2016 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Филиппов Иван Геннадьевич
2. Пол мужской
3. Возраст 24 года (09.12.1989).
4. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, Уссурийская улица, дом 5, корпус 2, квартира 94.
5. Место работы: компьютерная фирма НИКС.
6. Группа крови: III Rh+.
7. Дата поступления: 14.11.2016 года.
8. Дата курации: 17.11.2016 года.
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент курации отсутствуют. При поступлении в стационар у больного отмечались тошнота, боли в правой подвздошной области, боли в правом подреберье.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
И ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Считает себя больным с 13.11.16, когда впервые около 23:00 появилась режущая боль в эпигастральной области, тошнота, сухость во рту, усиление боли на вдохе и при движении, в связи с чем самостоятельно принял 1таб. «Мезим-форте» и 1 таб. «Нурофена», после чего боли не прошли, присоединились боли в правой подвздошной области, в правом подреберье, состояние ухудшилось. Свое состояние связывает с тем, что накануне употреблял фаст-фуд и большое количества алкоголя. 14.11.16 вызвал наряд СМП, был госпитализирован в 2 хирургическое отделение с диагнозом: Острый панкреатит.
Ранее больной отмечал болевые приступы после приема большого количества пищи и алкоголя, которые самостоятельно купировал приемом таблеток «Мезима» и «Нурофена».
Показаний к экстренной операции не наблюдалось. На основании проведенных исследований была назначена консервативная терапия. На момент 17.11.2016 в результате консервативной терапии отмечается положительная динамика.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родился 09.12.1989. Образование высшее.
Семейное положение: не женат.
Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные.
Питание: нерегулярное, последние 2-3 месяца питался мало.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: Хронический гастрит. Туберкулез, венерические, психические заболевания отрицает. Инсульты, инфаркты отрицает.
Перенесенные операции: со слов пациента оперативных вмешательств не проводилось.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и выезды в эпидемиологически неблагополучные районы за последние 6 месяцев отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен (со слов).
Наследственность: не отягощена (со слов).
V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, кожных высыпаний нет; слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Больной пониженного питания. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Щитовидная железа обычных размеров и формы. Костно-мышечная система без видимой патологии.
1. Органы дыхания:
Жалоб нет. Дыхание свободное.
Форма грудной клетки астеническая.
Обе половины грудной клетки симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
Грудной тип дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании. Число дыхательных движений в 1 минуту = 18. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение длины вдоха и выдоха по времени 1:2 – 1:3.
При пальпации болезненные участки отсутствуют. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковой силы. Эластичность грудной клетки сохранена.
При перкуссии над симметричными участками грудной клетки слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия:
| Анатомические ориентиры | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких: | ||
| высота стояния верхушек спереди | Справа 3,5 см, слева 3см. | |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка СVII | |
| ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких: | ||
| по окологрудинной линии | V межреберье | - |
| по срединно-ключичной линии | VI ребро | - |
| по передней подмышечной линии | VII ребро | |
| по средней подмышечной линии | VIII ребро | |
| по задней подмышечной линии | IX ребро | |
| по лопаточной линии | X ребро | |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток ThXI | |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| по средней подмышечной линии | 5см | 5см |
| по лопаточной линии | 4 см | 4 см |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание умеренной звучности, проводится равномерно. Патологические шумы и хрипы не выслушиваются.
2. Органы сердечно-сосудистой системы:
Боли в области сердца в покое отсутствуют.
При осмотре набухания и пульсации шейных вен не выявлено. «Сердечный горб» отсутствует. Видимые пульсации отсутствуют.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, площадь 1 см2.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Частота пульса 80 ударов в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный по характеру наполнения, равномерный.
При перкуссии границы относительной тупости сердца:
Правая: IV межреберье на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Верхняя: III ребро по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины
Левая: V межреберье по левой парастернальной линии.
Верхняя: IV ребро по левой парастернальной линии.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.
При аускультации тоны сердца ясные во всех точках аускультации, ритмичные; шумы не выслушиваются. Ритм правильный.
Артериальное давление 120\80 мм.рт.ст.
При осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых артерий выраженность пульсации не изменена; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий не изменены.
При пальпации подколенных артерий и артерий тыла стопы пульсации не обнаружено.
При осмотре и пальпации наружных и внутренних яремных вен не выявлено их набухания и пульсации.
Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.
Уплотнений, наличия изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен не отмечено.
3. Система органов пищеварения:
Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений отсутствуют.
При осмотре живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена. Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет.
Над поверхностью всей брюшной полости перкуторно определяется тимпанический звук.
Симптом флюктуации отрицательный.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания всеми отделами, перитонеальные симптомы отсутствуют, грыжи и поверхностные опухолевидные образования не выявлены.
Язык влажный, обложен налетом.
Характер выслушиваемой перистальтики кишечника не изменен. Шум трения брюшины отсутствует.
Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных артерий) не выслушиваются.
Печень:
Жалобы на боли в правом подреберье, кожный зуд отсутствуют.
Перкуторные границы печени по М.Г.Курлову.
По правой среднеключичной линии – 9 см,
По передней срединной линии – 8 см,
От условной верхней границы по передней срединной линии до границы левой доли по левой реберной дуге – 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Край печени по среднеключичной линии у границы реберной дуги, мягкий, острый, не чувствительный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность отсутствует
Френикус синдром и синдром Кера отрицательные.
Селезенка:
Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.
Верхний полюс селезёнки - по средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше (перкутируется неуверенно).
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) - 4 см.
Селезенка не пальпируется.
4. Система органов мочеотделения:
Жалобы на боль в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников отсутствует.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый. Прозрачная.
Отеки почечного происхождения отсутствуют.
При осмотре в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» – отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
5. Нервно-психический статус:
Сознание ясное, память и интеллект не снижены. Больной контактен, адекватен, ориентирован в пространстве и времени. Очаговая симптоматика со стороны центральной и периферической нервной системы отсутствует, суицидальных мыслей не высказывает.
6. Ректальное исследование:
Сфинктер тоничен. Патологических образований на высоте пальца не определяется. Нависания стенок нет. Исследование безболезненное. На перчатке следы кала обычной окраски.
7. Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, анамнестических данных (ранее наблюдались приступы после приема пищи);
объективных данных (результаты УЗИ от 14.11.2016: УЗ картина диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, диффузных изменений печени, перегиба желчного пузыря) можно поставить предварительный диагноз: острый отечный панкреатит.
VI. План обследования больного.
1. Группа крови, резус-фактор;
2. Клинический анализ крови;
3. Клинический анализ мочи;
4. Биохимия крови;
5. Исследование крови на ВИЧ, гепатит В,С, сифилис
6. Рентгенография органов грудной клетки;
7. Коагулограмма;
8. УЗИ органов брюшной полости;
9. ЭГДС.
10. Рентгенография органов брюшной полости.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Группа крови, 14.11.2016:
Группа крови B (III)
Резус-фактор: резус (+) положительная
2. Клинический анализ мочи, 28.02.2015:
цвет — желтый;
плотность — 1024 (N.: 1,012-1,035);
прозрачность — прозрачная;
Глюкоза — 0 мг/дл;
Билирубин – 0 мкмоль/л;
Уробилиноген – 10,0 мкмоль/л;
реакция — слабо-кислая;
эритроциты – 0;
лейкоциты – 0;
цилиндры – 0.
3. Клинический анализ крови, 27.02.2015:
| Показатель | Значение | Ед | Норма |
| Гемоглобин | г/л | 132-173 | |
| Эритроциты | 5,16 | 10 *6/мм3 | 4,3-5,7 |
| Цветовой показатель | 0,93 | - | 0,86-1,05 |
| Средний объем эритроцита | 89,0 | мм3 | 80,0-99,0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | г/дл | 32-37 | |
| Гематокрит | 45,7 | % | 39-49 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 31,0 | ПГ | 27-34 |
| Тромбоциты | 10 *6 /мм3 | 150-390 | |
| Лейкоциты | 8,4 | 109 /л | 4,0-9,0 |
| Нейтрофилы | 54,5 | % | 47-72 |
| Лимфоциты | 33,4 | % | 19-37 |
| Моноциты | 8,0 | % | 3-11 |
| Эозинофилы | 3,6 | % | 0,5-5,0 |
| Базофилы | 0,5 | % | 0-1 |
| Средний объем тромбоцита | 9,3 | Мм3 | 6-11 |
| Нейтрофилы | 4,6 | 109 /л | 2,0-7,5 |
| Моноциты | 0,67 | 109 /л | 0,09-0,6 |
| Лимфоциты | 2,82 | 109 /л | 1,2-3,0 |
| Эозинофилы | 0,3 | 109 /л | 0,00-0,5 |
| Базофилы | 0,04 | 109 /л | 0-0,2 |
4. Биохимический анализ крови 14.11.2016
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 79,1 г/л | 64,0-82,0 |
| Мочевина | 5,7 ммоль/л | 2,5-6,4 |
| Креатинин | 89,4 мкмоль/л | 71,0-115,0 |
| Глюкоза | 4,3 ммоль/л | 4,10-5,90 |
| Билирубин общий | 15,9 мкмоль/л | 5,0-21,0 |
| АлАТ | 22,0 Ед/л | 0,0-65,0 |
| АсАТ | 16,0 Ед/л | 0,0-37,0 |
| Амилаза | 25,0 Ед/л | 25-115 |
5. Коагулограмма 25.02.2015
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 35,2 сек | 25,4-36,9 |
| Протромбин по Квику | 82,0% | 70,0-130,0 |
| МНО | 1,16 | 0,80-1,35 |
| Фибриноген | 3,1г/л | 2,8-4,7 |
| Тромбиновое время | 14,5 сек | 10,3-16,6 |
| Протромбиновое время | 12,8сек | 9,4-12,5 |
6. УЗИ органов брюшной полости от 14.11.2016. Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы печени, перегиба желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы.
7.Рентгенография органов брюшной полости 14.11.2016. Заключение: свободного газа и кишечной непроходимости не выявлено
8. Рентгенография органов грудной клетки 14.11.16. Заключение: патологии не выявлено.
9. ЭГДС 14.11.2016. Заключение: Эндоскопические признаки диффузного гастрита.Эрозивного бульбита. Дуоденита. Рефлюкс-эзофагита. Аксиальной хиатальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основное заболевание: Острый отечный панкреатит.
Фоновое заболевание: -
Сопутствующие заболевания: диффузный гастрит. Эрозивный бульбит. Дуоденит. Рефлюкс-эзофагит. Аксиальная хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
На основании жалоб на боли в эпигастральной области, тошноту, анамнестических данных (ранее наблюдались приступы после приема пищи);
объективных данных (результаты УЗИ от 14.11.2016, ЭГДС от 14.11.2016)
IХ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Острый отечный панкреатит необходимо дифференцировать с:
1. Перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. Острым холециститом;
3. Острая кишечная непроходимость.
4. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
На основании данных объективного исследования можно отвергнуть диагноз Острый холецистит, т.к. при физикальном исследовании не обнаружено признаков данной патологии (отрицательные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи), а так же при УЗИ 25.02.2015 выявлено отсутствие патологии желчного пузыря.
На основании клинической картины и данных объективного исследования можно поставить под сомнение диагноз Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, т.к за весь период наблюдения у больного нет симптомов раздражения брюшины. Ректальное исследование безболезненно, стенки прямой кишки не провисают. Для окончательной верификации получены результаты ЭГДС.
На основании объективного обследования можно отвергнуть диагноз Острая кишечная непроходимость, т.к. у больной нет признаков интоксикации, вздутия живота, газы отходят нормально, стул сохранен. Также об этом свидетельствует рентгенография органов брюшной полости.
На основании объективного исследования можно отвергнуть диагноз разрыв аневризмы брюшной аорты, т.к. нет данных, подтверждающих наличие внутреннего кровотечения: цвет кожных покровов и слизистых нормальный, АД 120/80 мм рт.ст., ректальное исследование безболезненно.