Операции при заболеваниях уха

рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско­пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны.

Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по­казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж­ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни­мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу­дет вскрыт антрум.

Важным моментом операции является формирование верхней стен­ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера­ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу после­операционной полости.

Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх­ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од­ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас­ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх­ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло­вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции.

Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам.

По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче­ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид­ного отростка.

96.

Схема зондирования аттика при опера­ции по Штаке.

а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наруж­ного слухового прохода.

97.

Схема трепанации сосцевидного отрост­ка по Штаке.

а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изо­бражение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора.

98.

Вид операционной раны после вскры­тия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеопера­ционной полости.

Способ Штаке технически более сложен, при его применении необ­ходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непора­женной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими явля­ется возможность выполнения операции при неблагоприятных анато­мических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного си­нуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте.

6 Атлас оперативной оториноларингологии

при заболеваниях уха

Гла^а IV

99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.

а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскры­тие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.

100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.

103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди).

а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухо­вого прохода.

104.Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.

а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины.

101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеопераци­онную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.

102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).

а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разре­зов, переходящих на ушную раковину.

Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко­жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та­ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост­ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стен­ка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus.

После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат­тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко­водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль­ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.

Глава IV

Оперении пр^и заболеваниях уха

8⁵

105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости
по Красину.

а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней поверхности ушной раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепа-ровки кожного лоскута; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости.

106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом
(предварительный этап).

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периос­том; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.

107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.

а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеопера­ционной полости.

а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе

его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухово­го прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.

После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо­вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри­мым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б).

Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол­жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа­щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце­видного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан­чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка­ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик­роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци­онной полости и закрытие заушной раны.