Рентгенологические признаки яб

Прямые симптомы:

1— наличие ниши разной глубины, глубокая ниша говорит за пенетри-рующую язву - если ниша выходит за пределы стенки желудка. Нередко имеется трехслойность ниши при пенетрирующих язвах: 1-й слой воздуха, 2 слой слизи, 3-й слой бария;
2- если язва зажила - конвергенция складок слизистой в радиальном направлении;
Косвенные симптомы: симптом указательного пальца (деформация в виде указательного пальца по большой кривизне при наличии язвы на малой кривизне) . Желудок в виде песочных часов;

4- увеличенный желудок (при стенозах). При опухолях желудок не
успевает так растянуться, т.к. опухоль, растет быстро;

5- деформация стенок желудка.

ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ позволяет визуально обследовать слизистую желудка, Фотографировать, провести биопсию, также проводить некоторые лечебные мероприятия — остановке кровотечения, местное лечение. язв, удаление полипов, устранение стенозов бужированием.

ЛАПАРОСКОПИЯ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: 1- стеноз, 2- перфорация, 3- пенетрация, 4-- крово-

течения 5-малигнизация, 6- воспалительные осложнения ( перигастрит,

перидуоденит) , 7- рубцовая деформация с нарушением эвакуации содержимого.

Осложнения язвы требуют оперативного лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ :1) АБСОЛЮТHblE: а) стеноз, б) перфорация, в) МАЛИГНИЗАЦИЯ, г) Профузные кровотечения

2)УСЛОВНО-АБСОЛЮТНЫЕ: а)кровотечения, б) пенетрируюшие язвы, в) каллёзные язвы.

3) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: а) неосложнённые язвы при отсутствии эффекта от консервативной терапии (в течение 1года). б) неоспожненные язвы желудка, исходя из того, что язва этой локализации чаше осложняются малигнизацией, в) язвы двенадцатиперстной кишки, исходя из того, что язвы этой локализации осложняются стенозом привратника.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

1 — Резекционные методы.

2- Органосохраняющие операции (различные виды ваготомии).

3- Паллиативные операции ( ушивание, гастроэнтероанастомоз, перевязка кровоточащих сосудов) .

При язве желудка основным методом лечения является резекция желудка. При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора является ваготомия ( по показаниям) , или резекции желудка (вынужденная).

СПОСОБЫ СПОСОБЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА:

1- ПО Бильрот 1. Резекция 2/3 желудка после мобилизации по малой и и большой кривизне для подавления кислотородуцирующей функции желудка. Культя желудка со стороны малой кривизны ушивается наглухо, а со стороны большой кривизны анастомозируется с началом двенадцатиперстной кишки кишки. Эта операция одна из наиболее физиологичных среди других oneраций, т.к. здесь сохраняется естественный пассаж пищи из желудка в кишечник через 12-перстную кишку. После этой операции меньше бывает постгастрорезекционных осложнений. Реже встречается демпинг-синдром, а если и встречается, то в более легкой форме. Но не всегда имеются условия для выполнения этой операции — остается небольшая культя 12—перстной кишки, или стеноз 12-перстной кишки.

2- По Бильрот II. После резекции культя желудка ушивается наглу­хо. Наглухо ушивается и культя 12-перстной кишки. Затем накладывается анастомоз между передней стенкой желудка и начальным отделом тощей кишки, которые анастомозируются бок в бок. Недостатки: образование слепого канала по малой кривизне, развитие синдрома приводящей петли. В чистом виде эта операция не применяется. Она усовершенствована гоф-мейстером- Финстерером. Гофмейстер предложил наложение анастомоза куль­тей желудка по большой кривизне после ушивания ее со стороны малой кривизны. Предложения Финстерера: 1/ устранение слепого канала по малой кривизне наложением полукисетного шва, 2/ подшивание приводящей

петли к малой кривизне желудка для профилактики синдрома приводящей петли.

При этом создаются более лучшие условия для попадания пищи в отводящую петлю. Операция широко распространена, она применяется чаще, чем операция по Бильрот I. Недостатки: демпинг-синдром, чаще всего 12-nepcтной кишки при котором на какое-то время отключается пищеварение, 12-перстная кишка не участвует в пассаже пищи. Высока частота рефлюкс-гастрита из-за забрасывания панкреатического сока. Не исключается синдром приводящей петли.

3- По Бальфуру. Анастомоз накладывается между желудком и начальным отделом тонкой кишки, используя длинную ее петлю впереди ободочной. Между приводящей и отводящей петлями накладывается брауновский анастомоз, тогда приводящая кишка легко опорожняется. Достоинства: 1/не бывает синдрома приводящей петли, 2/ меньше выражен рефлюкс-гастрит, 3/ уменьшение гипертензии 12-перстной кишки, что является профилактикой несостоятельности культи 12-перстной кишки при трудности ее ушивания. Для профилактики несостоятельности культи 12-перстной кишки нужно наложить межкишечное соустье. При расхождении швов необходимо лечить перитонит, либо создавать условия для ограничения при помощи тампонады.

4- По РУ: Резецируется желудок, пересекается петля тощей кишки
ниже трейцеровой связки. Образуются 2 петли: проксимальная и дистальная. Дистальная петля подводится к желудку и анастомозируется. Затем свободный конец проксимальной петли анастомозируется "конец в бок" с дистальной петлей. При этом устраняется возможность развития синдрома приводящей петли, менее выражен рефлюкс-гастрит. Такая операция применяется редко.

5) По Захарову-Куприянову. Пересекаемая петля тощей кишки ниже
трейцеровой связки с обоих сторон на сосудистой ножке перемещается
между желудком и 12-перстной кишкой. При анастомозировании открытые концы проксимальной и дистальной петли анастомозируются друг с другом "конец в конец". В основном эта операция выполняется для профилактики демпинг-синдрома, т.к. здесь сохраняется пассаж пищи через 12-перстную кишку. Эту операцию выполняют сразу как профилактическую или как реконструктивную после резекций желудка.

6 ) По Полеа-Рейнепь. Анастомоз накладывается между культей желудка и петлей тощей кишки на всю ширину культи позади ободочной кишки на короткой петле.

7) По Сумину. Резекция проводится по малой кривизне потом восстанавливается желудок, который остается в виде трубки. Гастроэнтероанастомозы выполняются как паллиативные операции при тяжелых состояниях больного, в основном при стенозах выходного отдела желудка. Варианты: 1- передне-впередиободочный, 2- задний-впередиободочный, 3- передний-позадиободочный, 4- задний-позадиободочный. Эти операции могут вылолняться и как дополнение к ваготомии.

ВАГОТОМИИ

1. ТРУНКУЛЯРНАЯ (СТВОЛОВАЯ) ВАГОТОМИЯ заключается в пересечении
ствола вагуса ниже или выше диафрагмы над пищеводом. Ниже диафрагмы правая ветвь вагуса проходит по задней стенке пищевода, а левая ветвь
принимает переднее положение по отношению к пищеводу. Продолжением ва
гуса по малой кривизне является нерв Латарже, дающий ветви органам брюшной полости. После этой операции вызывается вагусная денервация
всех органов брюшной полости, хотя одновременно подавляется секреторная и моторная функция желудка. Эта операция дает много отрицательных
результатов и применяется только в крайних случаях. Требуется дополнительная дренирующая операция — наложение гастроэнтероанастомоза.
К дренирующим операциям относятся:

1) Гастродуоденостомия по Жебуле. Анастомозируется 12 п.к. 2) Пилоропластика по Гейнике-Микуличу. 12 п. к. рассекается в про дольном направлении, образуется рана на передней стенке на уровне привратника. Ушивается в поперечном направлении. После ушивания это место наоборот расширяется.

2) Селективная ваготомия — заключается в пересечении всех ветвей н.Латтарже, идущих к желудку, а ветви, идущие к другим органам не трогают. Это приводит к полной вагусной денервации желудка с угнетением секреторной и моторно—эвакуаторной функции желудка. Такая операция также требует дополнительной дренирующей операции из—за нарушения моторно-эвакуаторной функции.

3) Проксимальная селективная ваготомия. При этом способе производят пересечение ветвей вагуса, идущих к проксимальному отделу желудка / к кардиальному отделу, к дну, телу желудка/, а ветви, идущие к пилорическому и антральному отделам оставляют интактными. Проксимальный отдел желудка ведает секреторными функциями. Там имеются главные и обкладочные клетки, главные - пепсин, обкладочные - НСl. Происходит подавление кислотопродуцирующей функции желудка, т.к. антральные ветви сохраняются, нарушение моторно-эвакуаторной функции не происходит. Поэтому эта операция не требует дополнительной операции, кроме случаев стенозирования желудка. Эта операция является операцией выбора в настоящее время при дуоденальных язвах. Слабая сторона ваготомии: рецидив язвы чаще из-за неполной ваготомии или у лиц с очень высокой секреторной функцией желудка (базальной). Рецидив в пределах 5-8%. Пептическая язва образуется на стенке подведенной тонкой кишки после селективной

ваготомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: Кровотечение является серьезным осложнением ЯБ, нередко заканчивается летально. Кровотечение возникает чаще при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка. Кровотечению предшествует обострение ЯБ. При этом выражен геморра гический синдром в разной степени - головокружение, бледность кожных покровов, потеря сознания, малый частый пульс, тенденция к понижению АД, рвота цвета кофейной гущи, которая иногда имеет алую окраску при массивных кровотечениях, когда кровь не успевает подвергнуться дейс

твию НСl. Дегтеобразный стул.

КЛАССИФИКАЦИЯ .

По Берёзову: 1-легкой, 2-средней, 2-тяжелой степени. По Стручкову: 1-легкой, 2-средней, 3-тяжелой, 4- крайне тяжелой степени. При этом учитывается пульс, АД, гемоглобин, гематокрит, ОЦК. Лёгкая степень: пульс не 80, гемоглобин до 100 г/л , АД , гематокрит не менее 30%, ОЦК до 1О% дефицит.

Средняя степень: пульс до 100, АД до 80, гемоглобин от 1ОО до 8О г/л. Гематокрит не менее 30%. (+др. признаки снижения ОЦК), Тяжёлая степень: пульс выше 120,иногда нитевидный,АД ниже 80,даже не определяется, гематокрит ниже 25 %, ОЦК более 20%, гемоглобин ниже 80 г/л.

В возникновении ЖK кровотечений принимает участие более 120 болезней. Некоторые из них крайне редкие. Наиболее частыми из них

являются:

1-ЯБ, особенно у мужчин молодого возраста.

2-КТ из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, вследствие цирроза печени после перенесенной болезни Боткина, чаще у детей и у лиц пожилого возраста.

Эти заболевания между собой конкурирует.

4-эррозивный геморрагический гастрит. КТ при этом не бывает

5-синдром Меллори-Вейса – линейный разрыв слизистой кардиального отдела хелудка - кровотечение не массивное.

6-КТ при заболеваниях легких (рак легкого, абсцесс, бронхоэктазия). При этом кровь алая и пенистая.

7-синдром -Ослера - врожденная телеангиэктазия слизистой пище­варительного тракта, время от времени дает кровотечение.

8-болезнь Верльгофа -. тромбоцитопеническая пурпура - резко сниженное содержание тромбоцитов, свертываемая система несколько нарушена. Это больные молодого и среднего возраста, чаще женщины. Отмечаются повторные кровотечения. Нередко отмечается участки кровоизлияния разных размеров на теле, селезенка увеличена.

8-болезнь Шенлейна-Геноха -геморрагический васкулит или калилляротоксикоз, болезнь аллергической природы, вызывает кровотечения. Свертывавшая система при этом не нарушена. Отмечаются участки кровоизлияния в области суставов, симметричные, чаще в детском возрасте.

Следует учесть, что кровотечения из ЖКТ возможны и при заболеваниях ССС,— гипертония, пороки сердца, аневризмы, гемофилия.

ЛЕЧЕНИЕ:

начинают с консервативных мероприятий, уделяя внимание на гемостатическую терапию. При положительном эффекте (остановке кровотечения), если у больного первичное кровотечение, его в последующем оперирует в плановом порядке. При желании можно выписать домой с рекомендациями оперироваться в последующем.

При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения (нужно
смотреть пульс, АД, гемоглобин, эритроциты). Снижение гемоглобина
до 80 при продолжающемся кровотечении - прямое показание к опера­
тивному вмешательству.

При повторном кровотечении начинают с консервативных мероприя­тий после остановки кровотечения больного оперирует в плановом по­рядке, не выписывая из стационара. При отсутствии эффекта опери­рует на высоте кровотечения.

При КТ состояние больного непредсказуемо, п.з. в настоящее время многими, хирургами принимается более активная практика: при продолжающемся кровотечении рекомендуется выполнение хирургичес­кой остановки КТ в течение 6-8ч.

Показана экстренная операция на высоте кровотечения при профузных кровотечениях – операция «отчаяния».

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1 Абсолотный покой .

2.Голод не более 1-2 дней. Затем назначается диета Мейленграхта: химически (щелочная) и физически щадящая диета - манная каша, сливочное масло, сырое яйцо, свежая сметана, мясной бульон.

3.Холод - глотать кусочки льда ,лед на эпигастральную область, промывание желудка холодной водой, промывание желудка при помощи рефрижераторов через зонды.

4. Введение в желудок назогастрального зонда для контроля за продолжающимся КТ. При повторном кровотечении оперируют сразу , не начиная с консервативных мероприятий.

5. Хлорид кальция - 1% - 100,0 мл в/в.

6.Викасол - 5 мл , 1%-2 мл

7.Вит. С - 5% - 5-10 мл в/в

8 .Аминокапроновая к-та - 5% - 100-150 мл 1-2 р/д в/в.
9.Гемофобин 2-5 мл в/м.

10.Дицинон - 2 мл в/м.

1 1 .Фибриноген.

12.Тромбоцитарная масса.

13.Антигемофильная сыворотка.

14.Плазма 3-4-жды.

I5. Переливание крови, струйно или капельно.

16.Желатиноль.

17. При дуоденальном кровотечении остановить труднее. Применяют:130,0 аминокапр. ,(контрикал), тромбин (гемофобин ) внутрь каждые I5 мин. в течение 2-х часов или физ. р-р 150,0,Hopадреналин 4 мл- течение 2-х час. через каждые 15 min.

18. Эндоскопические методы остановки кровотечения:

1) введение в область язвы сосудосуживающих средств

2) смазывание поверхности язвы циакриновым клеем

3) орошение поверхности язвы пленкообразующим аэрозольным пре-

паратом "Лифузоль"

4) электрокоагуляция сосуда

5) прижигание при помощи лазерных лучей

6) клипирование

7) змболизация сосудов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

I. Клиновидная или экономнаярезекция желудка

2) Если язва на передней стенке 12 п.к., то иссечение язвы плюс ваготомия.

3) « на задней стенке " --то прошивание сосудов с первязкой

4) Перевязка сосудов на протяжении /а. гастрика синистра/.

5) Обкалывание сосудов вокруг язвы.

ПЕРФОРАЦИЯ—прорыв язвы а свободную брюшную полость, чаще при локализации на передней стенке желудка или 12п.к. Является одним из тяжелых осложнений. Летальность, по данным разных авторов, от 10% до 30% /при лечении/.

Различает следующие стадии:

1) первичного шока

2) мнимого благополучия /эйфории/

3) развившегося перитонита

Основные симптомы:

- внезапно возникшая острая "кинжальная боль"

- резкое напряжение передней брюшной стенки /живот как доска/
-с-м Щ.-Блюмберга положительный по всему животу, но более выpa-

жен в правой половине и эпигастральной области

- возможна рвота 1-2 раза

06щee состояние больных с момента перфорации расценивается как тяжелое, температура в первые часы нормальная или субфебрильная, в ст. первичного шока и эйфории - умеренный лейкоцитоз в первые часы, нарастает по мере развития перитонита.

1ст.- первичного шока: 2.-3 часа. Выражен болевой синдром. Брадикардия (раздражение вагуса); АД несколько снижено. Больной спокоен, лежит на спине, держится за живот , с приведёнными к животу ногами (с-м Грагана).

2 ст.-«некоторое улучшение самочувствия», т. е. несколько стихает боль, пульс в норме, лейкоцитоз.

3 ст.-развившегося перитонита- нарастает тахикардия, повышается температура, лейкоцитоз, язык сухой, в связи сразвитием перитонита развивается клиника паралитической (динамической) кишеч­ной непроходимости (рвота, тошнота, вздутие живота - равномерное; прекращение отхождения газов и стула).

Обычно смерть от перитонита на 3-6 день, если нет лечения. При объективном исследовании симптомы перфорации язвы: I-симптом Жобера: отсутствие печеночной тупости из-за наличия воздуха под диафрагмой (тимпанит над печенью в положении лёжа)

2-Де-Кервена: притупление в отлогих местах живота при перкуссии (жидкость, излившаяся при перфорации)

3-Куленкампфа: пальпация тазовой брюшины первагинум или или перректум болезненна.

4-Чугуева: наличие поперечной складки кожи между пупком и ме-

видным отростком;

5-Ларокко: у больных с перитонитом яички подтянуты из-за сок-

ращения m. cremaster;

6-Розанова –здоровый человек после одного глубокого выдоха в состоянии еще выдохнуть, а при перитоните нет.

Окончательный диагноз должен подтвердиться обзорной рентгенографией органов б/п-наличие воздуха под диафрагмой в виде серпа; лапароскопией.

ЛЕЧЕНИЕ: тактика хирурга при перфоративной язве желудка:

1) экстренная операция

2) тактикой выбора является резекция желудка и ушивание выполняется ч/з 6-8 часов с момента перфорации (уже с развившимся перитонитом)

3) операция ………………………….?- при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваений………………………………………………………………………………………………..

тактика хирурга при перфоративной язве 12 п.к.:

1) поступают также как при перфорации язвы желудка или ушивание сочетают с одним из видов ваготомии

Перфорации: открытые (см. выше ); закрытые. Прикрытые перфорации – перфоративная язва в ближайшие минуты или часы успевает прикрыться близлежащими органами (сальником , печенью , пищевыми массами). Условия для прикрытия перфорации- небольшие перфоративные отверстия, наличие пустого желудка.

Различают следующие стадии:

1) острая (тактика- экстренная операция)

2) угасания клинических симптомов

В первые минуты или часы отмечается о. боль в эпигастрии или правом подреберье без явно выраженных симптомов перитонита. Возможно локальное напряжение, нерезко выраженный с-м Щёткина-Блюмберга. Постепенно эти болезненные явления стихают.

Нужно проводитьь диф. диагноз: с о. гастритом , печёночной коликой, панкреатитом, ИМ, плевропневмонией. Необходимы доп. методы исследования: 1) -приём Дебекки-в желудок вводят в зонд и ч/з него 100-150мл воздуха под давлением, который, пробивая прикрытое отверстие может оказаться в брюшной полости. При наличии воздуха под диафрагмой ставят диагноз прикрытая язва. Но отсутствие воздуха не исключает этот же диагноз.

2) Лапароскопия

3) ФГДС

Исход прикрытой перфорации: 1) возможно выздоровление,

2) абсцедирование с возможным прорывом абсцесса в брюшную полость.

Тактика хирурга такая же как при открытой перфорации. При сомнении в диагнозе также операция.

При перфоративной язве желудка показана экстренная операция –это или резекция, или ушивание.

Кишечная непроходимость

КН- состояние , обусловленное прекращением продвижения кишечного содержимого в естественном направлении.

Этиологические моменты и пат. Анатомия различны, но клиника типична.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По происхождению:

1) приобретённая

2-врожденная а)атрезия

б)стенозы - пилоростеноз

в)неполный поворот кишечника (с-м Ледда, при кото­ром есть единая брыжейка)

Клиническая классификация:

Механическая (спаечная , инвагинация);

Обтурационная; странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование); динамическая (спастическая)

Анатомическая классификация: -тонкокишечная (высокая)

-толстокишечная (низкая)

По степени закрытия просвета: —частичная

—полная (атрезия)

По течению: -первичная -вторичная; -хроническая.

Обследование:

1.Анамнез заболевания, характер болей, перенесенные операции.

2. Объективный осмотр: живот — форма, вздутие, отсутствие или наличие перистальтики.

2.Общая РГФ бр. полости.

4.Пальцевое исследование пр. кишки.

5.Общий анализ крови и мочи.

6.Электролитный состав крови, рН (при КН — алкалоз)

7.ЭКГ- показывает нарушение обмена калия.

Клиника: 1)рвота; 2)задержка стула и газов; 3)вздутие живота; 4) боли.

В клинике необходима дифференциация Форм КН:

1.Рвота - интенсивная, зависит от вида КН (низкая или высокая), при высокой — рвота появляется раньше, при низкой — позднее.

2. Время задержки стула и газов зависит от вида КН (при высокой -возможно их отхождение), при паралитической КН — отхождение прекраща­ется сразу.

3. Вздутие живота - зависит от вида КН: при механической КН— равномерное вздутие не наблюдается; при паралитической - равномерное взду­тие.

4. Боли зависят от вида КН: при паралитической - боль постоянная,
неинтенсивная ;при механической — боль схваткообразная, интенсивная (в
зависимости обтурационная или странгуляционная). При обтурационной —
менее интенсивная, схваткообразная, усиливается время от времени через
интервалы. При странгуляционной — на фоне постоянных интенсивных болей
появляется наслаивание долгих периодических болей, связанных с перис­
тальтикой - иногда боли доводят до шока.

ОБТУРАЦИОННАЯ КН

Может быть в любом отделе ЖКТ.Причины: патологические процессы внутри кишки (опухоль), клубки аскарид, инородные тела, камни — желч­ные, каловые; вне кишки - опухоли соседних органов, спайки, перетяжки, инфильтраты, абсцессы, гематома по соседству.

Заворот — перекрут кишечной петли вокруг брыжейки, сдавление л/у, нервных элементов. М/б в любом отделе. Тяжело протекают завороты : энтеронекроз. В толстой кишке — в сигмовидной — из —за ее длинной брыжейки. Встречается чаще у людей старшего возраста. М/ б заворот сигмы на 90, 27О, 360 градусов. При завороте 9О градусов клиники может не быть.

Узлообразование — от заворота отличается тем, что при нем участ­вует несколько петель кишки, что усугубляет тяжесть течения.

Инвагинация — одна из форм КН в сочетании с обтурационной и странгуляционной КН, обусловлена внедрением одной кишечной петли в просвет другой, чаще нижележащей. М/б в любом возрасте, у детей от 3-9 мес. при ведении искусственного кормления.

Виды: -изоперистальтическая; —ретроградная; -антиперистальтическая; -одиночная и множественная; —тонко- и толстокишечная; —смешанная.

Триада симптомов: 1-боль; 2—кровь в стуле (малиновое желе) из-за ущемления; -симптом наличия пальпируемого образования (опухоли продолговатой формы).

Симптом Данса — симптом пустоты в правой подвздошной области из-за смещения слепой кишки.

Встречается в двух формах: 1) подвздошно-ободочная, когда подвздошная кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую ободочную кишку. Протекает тяжело, консервативно расправляется труднее; 2) слепоободочная - слепая кишка проникает в ободочную. Течение более легкое.

Лечение: консервативное и хирургическое, ныне широко применяется консервативное лечение путем расправления воздухом (вход через прямую кишку/ - показано до 6 ч. - вводят катетер, присоединяют тонометр для дозированного введении воздуха.

Хирургический метод ~лапоротомия

— дезинвагинация

Контроль за признаками жизнеспособности. При некрозе: илеоцекальная резекция — удаление части повздошной, восходящей ободочной и слепой кишок и наложение илеотрансверзоанастомоза.

Симптомы КН: c-м Вааля- наличие ассимметрии из-за вздутия петли кишеч­ника выше препятствия, болезненная перистальтика и тимпанит над вздутой кишкой.

с—м Cпacoкукоцкого — " шум падающей капли" при аускультации

с-м Склярова - "шум плеска"

с-м Кивуля — металлическая звучность над вздутой кишкой при аускультации

с—м Бейли — проведение сердечных тонов на переднюю брюшную стенку

с—м Гольда — определяется наличие вздутия петель кишечника при исследовании per rectum и пер вагина

с-м Байлера — с-м "футбольного мяча", наличие в левой половине живота вздутия, характерен при завороте сигмы

С-м Цеге-Мантейфеля — водяная проба: вводят клизмой в прямую

кишку более 0,5 л жидкости, жидкость вытекает обратно, характерно для толстокишечной непроходимости

— с-м Обуховской 6ольницы - при прямокишечном исследовании отмеча­ется пустота ампулы и зияние ануса.

РГФ при КН

- чаши Клойбера - в виде опрокинутых чаш над уровнем жидкости

- поперечная исчерченность - складки Керкринга

Для тонкокишечной КН характерна высота газового пузыря меньше ширины уровня жидкости.

Если высота больше ширины - это низкая КН . При высокой КН чаши занимают центрального место, при нивкой - пе- еркческое положение. . . . . : .

При высокой кишечной непроходимости занимают центральное место, при низкой –периферическое положение.

Паралитическая (связана с перитонитом , чаши менее чёткие, равномерное вздутие. Уровень жидкости не меняет своё положение. РГФ- картина не меняется).

Механическая (чаш много , они чёткие. Вздутие над местом препятствия. Отмечается перистальтика , т. к. уровень жидкости меняет своё положение. Уровни жидкости на разных уровнях. В динамике РГФ меняется, чаши становятся больше.)

Если будут уровни втолстом кишечнике, то это толстокишечная неп­роходимость.

_ _ Лечение: тактика-

1) Лечение всякой КН надо начинать с консервативного.

2) Хир. лечение - необходимо решать вопрос в течение не более 3 ча-
сов. Это время отводится для диф. диагноза форм КН и на предоперационную подготовку, т. к. многие больные нуждаются в коррекции электролитного баланса и функций др. систем.

Необходимые консервативные меры: -аспирация желудочного содержимого; -паранефральная блокада по Вишневскому (является одновременно и лечебной процедурой т.к. при динамической КН можно иногда разрешить КН); -сифонные клизмы, иногда неоднократно.

Если после этих процедур отмечается отхождение газов и стула, Улучшается состояние больного (стихание болей), то оперативное вмешательство можно отложить до повторного появления признаков КН. Иногда при спаечной КН ее можно разрешить. Иногда возможно расправление заворота сигмы при клизмах (возможно расправление инвагинаций). За это время переливают: а)плазму; б) р-р глюкозы; в)сердечно—сосудистые препараты. При отсутствии эффекта от проведенных мер, прибегают к операции.

TEMА: СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Развивается как следствие перенесенной операции (иногда достаточ­но и одной операции). Спайки: -плоскостные (сплошные); -шнурованные в виде тяжей) ;

Спайки могут давать любой вид КН. У некоторых больных образование спаек в послеоперационном периоде продолжается годами, что приводит к СБ.

Хирургические мероприятия: -при CБ -лапаротомия, рассе чение спаек; -дезинвагинация; -илеоцекальная резекция; -при завороте и узлообразовании с гангреной - резекция; -при завороте сигмы - раскручивание заворота; -при обтурационной КН - обходной анастомоз; -разрешает КН наложением колостомы; -операция Нобля при спаечной КН - энтеропликация, кишечная петля укладывается в вертикальном или горизонтальном направлении. Затеи производится подшивание одной петли к другой для профилактики KH.

Лечение заворота:

1) Цекопексия-фиксируют к брюшине 3-мя серосерозными швами;

2) Раскручивание заворота –мезосигмопликация по Гаген-Торну-укорочение сигмы (на брыжейку её – «гофрированные швы»)

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Функциональные методы исследования лёгких

1-Спирография

2-Пневмотахометрия

3- Общая платизмография-метод измерения сопротивления при спокойном дыхании

4- Оксигемометрия

5-Определение парциального давления кислорода в крови

6-ТомограФия

7-Бронхография

8— Кимобронхография - исследуется на электронно-оптическом усилителе — телевизионная установка.

9-Селективная ангиопульмонография - бронхиальная бронхография,

10— Радиоизотопные методы диагностики, сканирование (обнаруживают сегментарное нарушение чувствительности)

11— Бронхоскопия (аспирация, биопсия, катетеризация периферических бронхов, пункция лимфоузлов).

12-Пункция плевральной полости

13— Фистулография.

14-Диагностическая торакотомия.

Эмпиема плевры

Классификация: по течению: —острые, -хронические;

по этиологии: — стафилококковые, —стрептококковые, —пневмококковые, -туберкулезные, -грибковые;

по распространению процесса: -свободные, -осумко-

ванные, 1— камерные, - многокамерные, -верхушечные, -пристеночные, базальные, — парамедиастинальные, -междолевые.

ОСТРАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ: Является результатом после перенесенного воспалительного процесса со стороны легких, травмы грудной клетки с повреждением легкого, после гемопневмоторакса , после операции.

Основная инфекция - стафилококковая. Диагноз ставится на основа­нии анамнеза, клинических данных и (окончательно) после РГФ и пункции плевральной полости.

Лечение: острая эмпиема переходит в хроническую через 2-3 меся­ца. Существуют закрытые и открытые методы лечения. Ныне преимущество отдается закрытым методам лечения, при которых не происходит сообщения плевральной полости с внешней средой.

За к рыты е м етоды:

1)Плевральная пункция -- производится в7-8 межреберье по средней или задней аксиллярной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Положение больного сидя, запрокинув руки за голову, чтобы расширить меж­реберные промежутки. При осумкованном плеврите пункция производится соответственно месту локализации (в нетипичном месте).

Цель — удаление экссудата и подавление флоры ( введение а/б, анти­септиков — диоксидин, 10-20 мл жидкости).

Для пункции нужно иметь шприц, иглы , пункционную, дренажную трубку. У 60-7O больных пункцией удается добиться выздоровления. После пункции проводится РГФ-контроль: сначала ежеднев­но, затем - через день. При отсутствии эффекта (при осумкованном плев­рите, бронхиальном свище, клапанном пневмотораксе, при отсутствии расправления коллабированного легкого) прибегают к другим закрытым ме­тодам лечения.

2. Дренирование плевральной полости, виды:

a) Пассивный дренаж пo Бюлау - производят анестезию, разрез кожи до

1 см, прокалывается грудная клетка троакаром, через который вводится

дренажная трубка, троакар удаляется, дренажная трубка

плотно фиксируется к коже пришиванием. Вместо троакара можно использовать зажим.

Конец трубки помещают вбанку с раствором. Во время вы-

доха создается отрицательное давление и листки перчатки

слипаются, препятствуя обратному току жидкости.

2) Активный метод дренирования - более эффективный метод, показан при отсутствии расправления легкого, напряженном: пневмотораксе:

- при помощи электроотсоса - у детей есть опасность вызвать кро­вотечение из-за сильного отрицательного давления;

- при помощи водоструйного насоса- используется водопроводный кран, на который надевается трой­ник. Чем больше скорость воды, тем больше отрицательное давление в трубке. Аппарат Боброва использует­ся для предотвращения попадания воды в плевральную полость.

3) 3-х баночная система по Субботину. 3 герметичные банки распола­гаются на — разных уровнях. В зависимости от высоты меняется сила тяги.

Открытые методы: применяются редко, в основном при переходе острой ЭП вхроническую, при затяжной острой ЭП, при наличии осумкованной эмпиэмы плевры.

Торакотомия с_поднадкостничной резекцией 1—2 рёбер, вскрытие осумкованных полостей, вставляется дренажная трубка и тампон с мазью Вишневского.

X РОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕ ВРЫ

Лечение только хирургическое. Причиной ХЭП является наличие остаточной полости , бронхиального свища. Цель лечения – ликвидация полости или свища. Этого добиваются:

-торакопластикой;

-декортикацией;

-плеврэктомией;

-тампонированием остаточной полости местными тканями (мышцами, мышечноапоневротическими лоскутами или марлевыми тампонами с мазью Вишневского).

1) Торакопластика по Линбергу: удаление 6-8 рёбер (поднадкостнично) с поражённой стороны. Через ложе резецированного ребра вводят марлевые тампоны в плевральную полость, заполняя ими остаточную полость. Кроме того, остаточная полость заполняется самой грудной стенкой, т. к. после удаления ребра она становится податливой. При больших полостях, чтобы грудная стенка лучше прилегала, пересекают надкостницу в разных местах по Шаде.

2._ Декортикация; торакотомия, иссекают грубые спайки (шварты)

между грудной стенкой и легкими. Легкое становится свободным и, расп­равляясь, ликвидирует остаточную полость.

К анатомической резекции легкого (лобэктомия, билобэктомия) чаще прибегают при бронхиальных свищах.

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого - это ограниченный воспалительный процесс. В процессе формирования образуется капсула, ограниченная от здоровых тканей.

Классификация: -правого или левого легкого;

-долевой (верхне-, средне- , нижнедолевой)

-сегментарный; -1 или 2-х-сторонний;

по количеству: -множественный: -одиночный;

по этиологии: -микробный ; --паразитарный ;

по сообщению с бронхом: -сообщающийся с бронхом; -не сообщающийся с бронхом ;

по течению: —острый; -хронический.

Чаще абсцесс развивается на фоне воспалительного процесса (чаще как осложнение пневмонии — 80%, особенно стафилококковой).

Клиника: заболевание протекает тяжело, с резко выраженной инток­сикацией, с высокой гектическсй Т. Без лечения заканчивается летально. РГФ - наличие округлой тени, содержащей жидкость и газ.

Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удаления гноя: -пункция; -дренирование; -пневмотомия; —резек­ция легкого.

Консервативное лечение:

- высококалорийное питание;

— антибактериальное лечение, антисептики: диоксидин, норсульфазол в/в, этазол 10%-5мл в/в, в/м;

- ингаляционное, эндотрахеальное введение препаратов (антисептики, протеазы — трипсин, химотрипсин) ;

- дезинтоксикация: гемодез, неокомпенсан;

- иммунотерапия: бактериофаг, антистафилолокковая плазма, стафилококковый гамма—глобулин, антистафилококковая сыворотка, антистафилококковый анатоксин, витамины;

- если полость сообщается с бронхом — создание условий оттока гноя: а) отсасывание содержимого бронхоскопическим путем; б)постуральный дренаж (поворот на противоположный бок).

Если полость не сообщается с бронхом, то делают пункцию. Для этого необходимо сделать РГФ в 2—3 проекциях.. Осложнения пункции:

- кровотечение;

- инфицирование плевральной полости с развитием гнойной эмпиемы плевры (когда нет сращений париетальной и висцеральной плевры).

- воздушная эмболия мозговых сосудов.

Положение пациента при пункции — горизонтальное. Она является достаточно эффективным методом лечения. Пункцию проводят через 2-3 дня.

Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов — про­изводится по принципу катетеризации подключичной вены. При отсутствии эффекта от пункции прибегают к хирургическому, вмешательству — пневмо­томии:

1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений меж­ду париетальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резекция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса через ткань легкого и дренируют.

2- двухмоментная пневмотомия — выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер и подшивание лёгкого к грудной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, про­изводят вскрытие абсцесса.

В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого (лобэктомия или сегментарная резекция). Лечение хр.абсцессов только хирургическое, заключается в резекции легкого.

Классификация кист легкого: —врожденные; —приобретенные; Другие формы кист аналогичны абсцессам легкого.

РАК ЛЕГКОГО

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) Анатомические формы:

а) центральный рак

--с эндобронхиальным ростом; узловой

-- с перибронхиальным ростом ветвистый

б) периферический рак:

-узловой

-полостной ;

**особые формы рака:

-пневмониоподобный

-рак Пенкоста (верхушечный)

в) мультицентрический рак;

Гистологические формы: а) недифференцированный рак:

—мелкоклеточный

--полиморфноклеточный

б) дифференцированный рак:

-плоскоклеточный ( с ороговением, без ороговения)

--аденокарцинома
—солидный рак;

Стадии рака:

1ст. - опухоль небольших размеров среднего или крупного бронха или перибронхиальный рост) ; опухоль мелких и мельчайших бронхов отсутствие метастазов и поражения плевры;

2с т - опухоль таких же размеров или крупнее без прорастания в плевру, единичные регионарные метастазы;

3 ст. - опухоль с поражением плевры, множество регионарных метастазов , с переходом на средостение, грудную стенку, диафрагму;

4ст. - опухоль любых размеров, наличие отдаленных метастазов, осложнения рака - ателектаз, кровотечение и др. ;

Атипичные формы рака:

- костная и костно- суставная

- сердечно-сосудистая

- мозговая

—медиастинальная

—абдоминальная (печеночная)

Клиника:

1. Центральный рак: кашель, боль, одышка, кровохарканье, повышение Т.

2. Периферический рак: боль, одышка, кашель, кровохарканье.
При первом обращении лишь 1О-15%. больных оказываются операбельными.

Дополнительные методы исследования при раке легкого:

— пневмомедиастинография

— чрескаленная биопсия

- диагностическая торакотомия.
Рентгенографическая картина:

- периферический рак: характерна округлая тень с отходящими лучами (это пораженные метастазами лимфатичес­кие пути). Иногда возможно наличие ателекта­за. На бронхограмме — синдром "культи" (синдром ампутации бронха). Т.к. через пра­вое легкое происходит больший газообмен, то поражение его встречается чаще. Симптом Гольцкнехта-Якобсона — маятникообразное смещение средос­тения на вдохе в сторону спавшегося или ателектазированного легкого, на выдохе в противоположную сторону.

— центральный рак: как правило, как таковой округлой тени не вид­но. Отмечается тень в прикорневой зоне. Более характерно наличие ате­лектаза треугольной формы (сегментарного, долевого).

Особые формы рака легкого:

— пневмониоподобный рак — диагностика затруднена, т. к. протекает как пневмония. На РГФ нет типичной округлей тени, высокая Т, лейкоцитоз, на РГФ - затемнение неправильной формы. Только в последующем, при лечении по поводу пневмонии, возникает подозрение из-за отсутствия эффекта от терапии;

- рак Пенкоста (рак верхушки легкого) - опухоль имеет тенденцию к распространению вверх с ранним метастазированием в глубокие шейные лимфоузлы с одновременным поражением шейных позвонков, симпатических узлов шейного сплетения. Выражены симптомы: парезы и параличи верхней конечности, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При атипических формах в клинике нет признаков поражения первич­ной опухоли, а в первую очередь появляются признаки поражения других органов метастазами.

Лечение: комбинированное - хирургическое, лучевая терапия, химио­терапия.

Виды операций:

- пульмонэктомия

- расширенная пульмонэктомия (удаление л/у переднего и заднего средостения)

- комбинированная пульмонэктомия (удаление легкого, л/у и части пораженного органа - перикарда, аорты, пищевода и т. д. )

- лобэктомия (только в 1ст. или при поражении верхней доли правого лёгкого.

Лимфоузлы легких: паратрахеальные, трахео бронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, пульмональные.

Лечение рака легкого по стадиям:

1 и 2 ст. — при локализации в верхней доле правого лёгкого - лобэктомия; при других локализациях зависит от дифференцировки: дифференцированный рак - пульмонэктомия с химиотерапией ; недифференцированный рак - пульмонэктомия + лучевая терапия + химиотерапия.

3 ст. - дифференцированный рак — пульмонэктомия и химиотерапия;
недифференцированный рак - лучевая терапия.

4 ст. — лучевая терапия (не всегда).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ HА ЛЕГКИХ.

1-Кровотечение (недостатки техники, необходима тщательная перевязка)

2-ТЭЛА, эмболия мозговых сосудов

З-Бронхиальные свищи (из—за соскальзывания лигатуры -- недостаточ­ность культи бронха)

4-Эмпиема плевры

5-Пневмоторакс

7-коплапс легкого

8-Смещение средостения (если вправо - перегиб дуги аорты)

9— Легочная недостаточность

10-Сердечно-сосудистая недостаточность 1

12-амилоидоз почек, ведущий к ОПН, ХПН.

PАK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В некоторых странах среди злокачественных опухолей рак МЖ выходит на 1-е место у женщин. Высока заболеваемость в западных странах, низ­кая - на Дальнем Востоке. В бывшем СССР - самая высокая заболеваемость - в странах Прибалтики, самая низкая в Средней Азии (3 на 10О тыс. человек). В среднем по стране — 17 на 100 тыс. человек. Высокая степень заболеваемости объясняется низкой рождаемостью, абортами, ранними менструациями, поздней менопаузой. Рак МЖ- гормонально-зависимая опухоль, в её развитии играет роль нарушение гормонального равновесия (гиперэстрогенизация)

Теории этиологии: -вирусная; —воспалительная ;—травматическая;

-наследственная ; —гормональная.

Группы л/у МЖ:

1. Парамаммарные - л/у .Зоргиуса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 3 ребра), л/у Бартельса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 4 ребра).

4. Подмышечные.

3.Подлопаточные.

4. Подключичные (1—4 гр. - удалимые л/у).

5. Надключичные (неудалимые)

6.Парастернальные (по ходу a. thoracica interna) - удалимы при операции по Урбану.

7. Ретромаммарные (л/у Роттера -- у основания МЖ) .

8. Межгрудные интрапекторальные (между большой и малой гр. мышцами)

9. Ретропекторальные (субпекторальные) , 7-9 гр. — удалимые л/у.

Классификация:

1) по локализации (квадранты) :

-верхний наружный (чаще)

- верхний медиальный

-нижний наружный

- нижний медиальный

по гистологии:

--аденокарцинома (чаще узловые)

--скирр (фиброзный, чаще инфильтративный рост)

--солидный (чаще инфильтративный рост)

--плоскоклеточный (рак Педжета)

По форме роста:

--узловые формы

--диффузные формы (инфильтративные):

а) первичноинфильтративные

б) вторичноинфильтративные (из-за блокады лимфатических путей наступает отёк, инфильтрация)

К первичноинфильтративным относятся некоторые особые формы рака МЖ:

—рожистоподобная форма — клиника похожа на рожу, кожа воспалена, гиперемирована, возникает чаще как рецидив после радикальнойоперации. Рак как правило выходит за пределы кожи МЖ, кожа очень болезненна.
Форма считается иноперабельной ;

—маститоподобная форма — развивается у молодых, чаще в лактационном периоде. Резкая болезненность, отёк, высокая Т. Опухоли развивается, быстро. Обычно лечат от мастита и больные от нарастающей интоксикации умирают в течение 3--4 мес. Диагноз устанавливается незадолго до смерти или на аутопсии. Форма иноперабельная;

- панцирная Форма (скиррозная) — кожа и п/к клетчатка уплотняет­ся, охватывая обычно всю гр. клетку как панцирь. У больных гр. клетка сковывается, нередко — дыхательная недостаточность. Такое течение объясняется особенностью распространения метастазов по лимф. путям в коже и п/к клетчатке. Форма иноперабельная.

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. - опухоль до 2 см в диаметре, подвижна, спаяна с п/к клетчаткой. Регионарных метастазов нет.

2ст. - опухоль от 2 до 5 см, кожа над ней морщинистая, т.к. опухоль спаяна с кожей. Положительные симптомы:

- с-м Прибрама --при потягивании за сосок опухоль движется за ним;

- С-м Краузе—(умбиликации) — втяжение, уплотнение, деформация соска (положителен, если опухоль находится около соска);

-с-м Кенига-- при надавливании на опухоль ладонью она не исчезает (при д/к опухоли- чувство исчезания опухоли);

2А - отсутствие регионарных метастазов

2Б- имеются единичные метастазы в подмышечные л/у.

З ст. - опухоль размерами 5-10 см, малоподвижна , т.к. прорастает в грудные мьшцы. Отмечается более высокое стояние поражённой МЖ из-за фиксации. Положительные симптомы: с-м "лимонной корочки"; -с-м Прибрама;

-с-м Пайра- смещение опухоли при отведении руки (опухоль спаяна с гр. мышцами)

3А - отсутствие регионарных метастазов

3Б - имеются метастазы в подмышечные, подключичные или подлопаточ­ные л/у

3В- см. 3Б+ наличие метастазов в надключичные или парастернальные л/у (в последнее время прибегают к радикальной операции)

4ст. — независимо от размеров опухоли, при наличии отдалённых метастазов. Из-за распада опухоли возможно кровотечение. Опухоль непод­вижна (прорастает в мышцы, рeбpa и т.д.) Чаще размеры более 1О см (без yчёта отдаленных метастазов). Отдаленные метастазы –в легкие, кости, головной мозг, печень и др. Метастазы лимфо- и гематогенные, внутрипротоковые. Наличие метастазов в противоположные-подмышечные л/у (перекрестный путь).

Международная классификация по стадиям:

Tl, T2, ТЗ, Т4 - соответствует стадиям по отечественной классифи­кации.

NO - нет метастазов в регионарные л/у

N1 метастазы в регионарные л/у

N2 - метастазы в подмышечные, подключичные, подлопаточные л/у

NЗ - метастазы в надключичные и парастернальные л/у.

МО - отдаленных метастазов нет

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Соответствие отечественной и международной классификации:

T1 –N0-M0 T1-N0-M0 -- 1 ст. T3-N2-M0—3 Б ст.

T2-N1-M0 T2-N0-M0 --2 А ст. T3-N3-M0—3 В ст.

T3-N2-M0 T2-N1-M0—2 Б ст. при наличии М1 без

Т4-N3-M1 T3-N0-M0--3 А ст. учёта N 4 ст.!

Лечение : комбинированное :1)ЛТ; 2) химиотерапия ; 3) гормонотерапия ; 4)хирургическоелечение (1,2А,2Б,3А,3Б, иногда 3В).

Все методы лечения равноценны.

1) ЛТ - применяется в предоперационном периоде, начиная со 2Б ст., иногда после операции, если ЛГ не была проведена до операции из-за неправильного диагноза.

2) Химиотерапия –проводится начиная с ЗА ст. в послеоперационном периоде и 4 ст. , когда операция не проводится. Схемы: а) Адриамицин - по 40 мг в/в в первый день

винкристин 1мг в/в во 2-й день

метотрекрсат - 5 мг в/в в 3,4,5 дни

Курс лечения повторяют через каждые 3 недели. Всего 8 курсов

Б) Адриамицин - по 60-7О мг в/в в 1-й день

Винкристин 1,4 мг в 1-й и 8-й дни

Курс повторяют через каждые три недели.

Также применяются:тиотеф, нитрозометилмочевина, 5- фторурацил, циклофосфан. Наиболее эффективны адриамицин и митомицин??.

3) Гормонотерапия со 2-й Б ст. применение эстрогенов,

антисэтрогенов и андрогенов. Андрогены назначаются молодым женщинам и в течение 10 лет в периоде менопаузы(т.е. после прекращения менструаций). Эстрогены - женщинам спустя 10 и более лет менопаузы.

2-х сторонняя овариоэтомия обязательно показана при беременности, в лактационном периоде (делают делают молодым женщинам в 4 ст. для продления жизни)

Препараты: метилтестостерон - no 1O0-2OO мг per os ежедневно тестостерона пропионат — 10О мг в/в через день медротестостерон - no 10O мг в/в ежедневно сустанон - по 1 мг 2-3 раза в месяц синэстрол - по 20-40 мг в/м в день тамоксиФен - в менопаузе - по 40 мг в день не менее 3 месяцев в течение 2-3 лет.

Также применяется диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами длительное.

4-хирургическое лечение:

А-Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру: 2 разреза вокруг МЖ, начинать, с наружной 1/3 ключицы и заканчивается на реберной дуге.

Рассекается кожа, п/к клетчатка, иссекаются

гр. мышцы, - подмышечные, подлопаточные и

подключичные л/у одним блоком вместе с МЖ и опухолью.

Возможен доступ Орра. После операции часто применяется пластика МЖ.

Б - Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину : применяется при локализации опухоли во внутреннем квадранте. В дополнение к операции по Холстеду-Майеру производится удаление хрящевых концов 2, 3, 4 рёбер у грудины. Перевязывается внутренняя грудная артерия, лроизводится удаление парастернальных л/у (внеплевральлых). Операция более травматичная, м. б. пневмоторакс.

В - Экономная мастэктомия по_Потейа — проводится при 1 ст. рака -удаление МЖ вместе с опухолью, п/к клетчаткой и малой гр. мышцей. Региональные л/у - на гистологию. Широкого распространения операция еще не получила.

Лечение по стадиям:

1ст. — только радикальная мастэктомия;

2А ст. — радикальная мастэктомия;

2Б ст, 3А, ЗБ ст. — комбинированное лечение;

3В, 4 ct,— операции противопоказаны, возможна паллиативная мастэктомия для остановки кровотечения из-за распада опухоли. Применяют ЛТ, химио-гормонотерапию, овариэктомию.

Методы исследования при раке молочной железы:

1-рентгеновская маммография:

а) при помощи обычного

б) при помощи маммографа (— бесконтрастная; —контрастная ( дуктограмма)).

в) пневмокистография.

г) крупнокадровая флюорография.

д) томография

е)термография

Ж)электрорентгенография з)лимФОГраФия

и) ангиография

2-УЗИ

3-Компьютериая томография.

Диагноз считается правильным только после гистологии. Больные, как правило, проходят 3 этапагистологического исследования:

1-пункционная биопсия: если результат отрицательный, то идут на сектоpaльную резекцию доброкачественной опухоли ;

2-экспресс метод во время операции - если ставится диагноз рака МЖ, то идут на радикальную мастэктомию.

З-гистологическое исследование всего операционного препарата (ре­зультат - через 5~6 дней).

Если при пункционной биопсии ставят диагноз рака, то cpaзy идут на радикальную мастэктомию. Вo время операции проводят экспресс-метод, а после нее — патологоанатомическое исследование.

Особенности рака Педжета — по росту относится к первичноотечноинфильтративным. Исходит из эпителия протоков соска. По гистологии — плоскоклеточный рак. Формы:

-язвенная;

- псориатическая

-экзематозная

-опухолевая

Протекает хронически. Относится к узловым формам. Возможна радикальная операция с неплохими результатами.