Анкета «Степени тяжести непереносимости холода» – СТНХ

ОПРОС

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ХОЛОДОВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ У НОРМАТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ РФ[*]

I.Сколько Вам лет?

II.Чем Вы занимаетесь (Ваша специальность/работа)?

III.В какой области РФ Вы живете?

IV.Какая Ваша доминантная рука (отметьте)?

левша правша

V.Имели ли Вы когда-либо травму верхней конечности (если да, пожалуйста укажите какую)?

VI.Была ли у Вас операция на верхней конечности (если да, пожалуйста укажите какая)?

VII.Есть ли у Вас какое-либо из указанных заболеваний (пожалуйста отметьте)?

	Нет
	Болезнь Рейно
	Сахарный диабет
	Болезнь сосудов
	Вибрационная болезнь

А сейчас, пожалуйста заполните Анкету «Степени Тяжести Непереносимости Холода» (СТНХ), приведенную на следующей странице. При заполнении Анкеты просьба не обращать внимание на слова “травмированной” (вопросы 1 и 6) и “поврежденную” (вопрос 5), так как это стандартный текст Анкеты, которую нельзя изменять.

Благодарим Вас за время, уделенное на наш опрос!

Анкета «Степени тяжести непереносимости холода» – СТНХ

№	Вопрос	Баллы
1.	Какие из следующих проявлений (симптомов) непереносимости холода Вы испытываете в травмированной конечности при воздействии холода? (подчеркнуть)
	-	Боль, онемение, скованность, слабость, ноющая боль, отек, изменение цвета кожи (белый / голубовато-белый / синий)	Нет баллов
2.	Как часто вы испытываете указанные выше проявления? (пожалуйста, отметьте)
	¨	Постоянно / все время
	¨	Несколько раз в день
	¨	Раз в день
	¨	Раз в неделю
	¨	Раз в месяц или реже
	¨	Никогда
3.	При обнаружении проявлений, вызванных воздействием холода, по возвращении в тепло они проходят? (пожалуйста, отметьте)
	¨	У меня не бывает проявлений, вызванных воздействием холода
	¨	В течение нескольких минут
	¨	В течение 30 минут
	¨	Спустя более чем 30 минут
4.	Что вы делаете, чтобы облегчить или предотвратить проявления, вызванные воздействием холода? (пожалуйста, отметьте только один, наиболее подходящий ответ)
	¨	Не предпринимаю никаких специальных действий
	¨	Держу руки в ​​карманах
	¨	Надеваю перчатки в холодную погоду
	¨	Ношу перчатки постоянно
	¨	Избегаю холодную погоду / остаюсь в помещении
	¨	Другое (указать) _______________________________________
5.	Насколько сильно холод беспокоит повреждённую руку? (пожалуйста, отметьте по шкале от 0 до 10, где 0 – не беспокоит, 10 – очень сильно беспокоит)
	-	При удерживании стакана воды со льдом
	-	Когда достаёте замороженный пакет из морозильника
	-	Когда моете руки в холодной воде
	-	Когда выходите из горячей ванной / душа при комнатной температуре воздуха
	-	Во время холодной погоды зимой
6.	Пожалуйста, укажите каким образом признаки холодовой непереносимости травмированной кисти ограничивают Вашу деятельность? (пожалуйста, отметьте по шкале от 0 до 4, где 0 – нет ограничений, 4 – полная неспособность)
	-	Бытовые хлопоты
	-	Увлечения и интересы
	-	Одевание и раздевание
	-	Завязывание шнурков
	-	Ваша работа
		Итог

[*] Целью данного опроса является оценка степени холодовой непереносимости у нормативного населения РФ. Ваше участие в данном опросе является полностью добровольным. Ответы на все приведенные вопросы останутся полностью конфиденциальными и будут использованы только в научно-медицинских целях.