Настоящее состояние больной (Status praesens)
1. Общие данные. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больной обычное. Температура тела 36,6о. Положение в постели активное. Выражение лица обычное.
2. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Рост 162 см, вес 58 кг. ИМТ = 22,1.
3. Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожи бледная, субиктеричность склер. Влажность кожи обычная, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний, узелков, шелушения, язв нет. Отмечается пальмарная эритема («печеночные ладони»). Над правой бровью имеется рубец длиной 2 см от удара в автомобильной аварии. «Сосудистых звездочек» нет. Оволосение без особенностей. Ломкость ногтей. Видимые слизистые без особенностей.
4. Подкожная клетчатка развита равномерно, умеренно. Небольшая пастозность голеней. Подкожной эмфиземы нет.
5. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не видны и не пальпируются.
6. Мышцы. Мускулатура развита умеренно. Самостоятельной и пальпаторной болезненности мышц нет. Тонус и сила мышц обычная. Тургор мышечных групп не изменен. Общих и местных судорог, парезов, параличей не отмечается.
7. Суставы. Конфигурация не изменена. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения не нарушены. Объем подвижности суставов не ограничен. Артритов, вывихов, подвывихов нет. Барабанные пальцы не отмечаются. Позвоночник не искривлен.
8. Органы дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Гортань не смещена, искривления носа нет. Форма грудной клетки правильная. Обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация безболезненна, голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка эластичная. При перкуссии в легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхние границы легких: справа и слева выше ключицы на 3 см.
Нижние границы правого легкого:
- окологрудинная линия – V ребро,
- среднеключичная линия – VI ребро,
- передняя подмышечная линия – VII ребро,
- средняя подмышечная линия – VIII ребро,
- задняя подмышечная линия – IX ребро,
- лопаточная линия – X ребро,
- околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:
- передняя подмышечная линия – VII ребро,
- средняя подмышечная линия – VIII ребро,
- задняя подмышечная линия – IX ребро,
- лопаточная линия – X ребро,
- околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.
Подвижность легочного края: справа и слева по средней подмышечной линии 6 см.
При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена.
9. Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечного горба, видимой пульсации в области сердца, подложечной области, основания сердца, яремной ямки не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см от левой среднеключичной линии. «Кошачьего мурлыканья» нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины;
- левая - V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
- верхняя – III ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая – V межреберье по левому краю грудины;
- левая - V межреберье, кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;
- верхняя – IV ребро слева.
Поперечник сердца:
- правая медиана – 5 см;
- левая медиана – 9 см.
Ширина сосудистого пучка (во II межреберье) – 7 см.
При аускультации основные тоны сердца ослаблены в местах выслушивания: I тон - на верхушке, II - на аорте и легочной артерии, ритмичные. Добавочный III тон на верхушке не выслушивается. Расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС – 85 в мин. Сердечных шумов нет. Пульсация в области рукоятки грудины, «пляска каротид», набухание шейных вен отсутствуют. Вены нижних конечностей варикозно не расширены. Окраска кожи нижних конечностей бледная, температура не изменена, трофических язв нет.
Пульс лучевой артерии:
- синхронный на обеих руках,
- ритмичный (pulsus regularis),
- частый 85 в мин (pulsus frequens),
- полный (pulsus plenus),
- твердый (pulsus durus),
- скорый (pulsus celer),
- малый по величине (pulsus parvus).
Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст.
10. Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: язык обычной формы, размеров и цвета, чистый, при высовывании изо рта не дрожит и не отклоняется в сторону. Десны гиперемированы, воспалены, имеются признаки пародонтита. Зубная формула: 00000300 00300000
00000300 00300000
Слизистая оболочка полости рта розового цвета, кровоизлияний и язвочек на ней нет. Зев чистый, слизистая его не воспалена, миндалины не увеличены, налета нет, глотка без изменений.
Живот правильной формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Кожа живота без изменений. Подкожные вены не видны. Грыж, расхождений прямых мышц живота нет. Пупок сглажен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация живота и брюшной полости по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме гладкого, безболезненного, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки определяются в виде гладких, безболезненных, не урчащих тяжей толщиной 3 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется также в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2—2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит. Печеночный и селезеночный углы не прощупываются. Опухолей, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Печень и желчный пузырь. Видимого увеличения печени и желчного пузыря нет. При пальпации: передняя поверхность печени - гладкая, консистенция ее не изменена, край печени закруглен, мягковатый, болезненный.
Перкуторно определяются следующие размеры по Курлову:
- I размер по среднеключичной линии – 15 см,
- II размер по срединной линии – 10 см,
- III размер по левой окологрудинной линии – 8 см.
Выпячивания в области желчного пузыря нет. Пальпаторно желчный пузырь не определяется. Френикус-симптом отрицательный. Точки в местах иррадиации (под правой лопаткой, надплечье) безболезненные.
Видимого увеличения селезенки нет, пальпаторно не определяется. Перкуссия: поперечник по средней подмышечной линии – 4 см, длинник косо по Х ребру – 6 см. Гепатолиенальный синдром не отмечается.
Кишечник. Пальпация безболезненна. Все отделы кишечника без патологии. Внутрибрюшинных и кишечных опухолей не обнаружено. Червеобразный отросток не пальпируется.
11. Мочевыделительная система. Область мочевого пузыря при осмотре без патологии, пальпация мочевого пузыря и по ходу мочеточников безболезненна. Показаний к специальному исследованию прямой кишки и половых органов нет.
Почки. Выпячивания проекции области почек спереди и сзади не наблюдается. Почки не пальпируются. Поколачивание по области поясницы безболезненное с обеих сторон.
12. Кроветворная система. Цвет кожи бледный, видимые слизистые бледно-розового цвета, субиктеричность склер. Геморрагий нет. Постукивание по грудине и трубчатым костям безболезненное. Лимфатические узлы всех групп не видны и не пальпируются, селезенка не увеличена.
13. Эндокринная система. Общее развитие и внешний вид больной соответствуют возрасту, рост средний, отдельные части тела не увеличены, пигментация кожи и слизистых оболочек без патологии, состояние волос и волосяного покрова обычное, форма и цвет лица не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Стрий нет. Отеков нет, отмечается пастозность голеней. Щитовидная железа не увеличена; тремор рук, век, языка отсутствует. Симптомы Мебиуса (нарушение конвергенции глазных яблок), Грефе (отставание верхних век), Штельвага (редкое мигание, блеск глаз), Дельримпля (расширенные глазные щели), Еллинека (пигментация в области век), Розенбаха (тремор закрытых глаз) отрицательные. Область поджелудочной железы не увеличена, пальпаторно железа не определяется. Больная отмечает сухость во рту, повышенную жажду, снижение аппетита. Признаков Аддисоновой болезни («бронзовое» окрашивание кожи, похудание), болезни и синдрома Иценко-Кушинга (ожирение, лунообразное лицо, рубцы от растяжения на животе и бедрах) нет.
14. Нервная система. Сознание сохранено. Интеллект, речь и внимание не нарушены. Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность сохранена. Нарушений со стороны слуха, обоняния, вкуса не выявлено. Зрение: OD +3,5; OL +3,5. Походка обычная. Парезов, параличей конечностей нет. Рефлексы (сухожильные, надкостничные, кожные, со слизистых оболочек, конъюнктивальные, с задней стенки глотки) сохранены. Реакция зрачков на свет и конвергенцию обычная. Патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо, Брудзинского, Ласега) нет. Менингеальные синдромы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) и вазомоторные расстройства не обнаружены. Потоотделение умеренное, слюнотечения нет. Трофических расстройств в доступных исследованию тканях не обнаружено.
15. Психический статус. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Настроение приветливое, ровное, депрессии нет. Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.