Методи інтенсивної терапії ГПечН
Лікування ГПечН представляє досить складну проблему. Інтенсивна терапія включає ряд життєво необхідних для пацієнта заходів щодо нормалізації функціонування систем гомеостазу й попередженню прогресування поліорганної недостатності. При важких поразках печінки порушені синтез і деградація безлічі біологічно активних речовин, і в організмі хворих має місце «метаболічний кошмар» (Conn G.O., Libertal M.M.). Беручи до уваги ці обставини, а також високий відсоток летальності серед пацієнтів з печінковою комою, ми вважаємо, що заставою успішної терапії цього критичного стану є обов'язкове виконання всіх пунктів пропонованого нижче лікувального комплексу.
Обмеження продукції й усмоктування токсичних продуктів у кишковику.
У першу чергу, необхідно максимальне обмеження в їжі білка й продуктів, що містять азот. Забороняється ентеральне введення білкових гидролізатів. Обмеження білка з їжею повинне сполучатися з видаленням з кишковика токсичних продуктів і зменшенням їхнього утворення. Це досягається високими клізмами, зрошенням кишковику за допомогою двупросвітного зонда й призначенням сольових проносних.
Велике значення має закислення кишкового вмісту. При зниженні його pН до 6,0-6,5 придушується ріст мікрофлори, що утворить аміак, а також обмежується його усмоктування, оскільки ця хімічна сполука завжди переходить із менш кислого середовища в більше кисле. У такому випадку він буде надходити із внутрісудинної й інтерстиціальної рідини в порожнину кишкових петель. Для цієї мети використають 5% розчин глюкози з 0,3% розчином хлористоводородной кислоти (фіксанал) з розрахунку 1мл фіксанала на 100 мл глюкози.
Широко рекламується застосування лактулозы — синтетичного дисахариду, що піддається розщепленню кишковою мікрофлорою з утворенням кислих продуктів. Лактулоза володіє й дією, що попускає. Вона призначається усередину в дозі 60-120 м у добу. Ефект уважається досягнутим, коли p кишкової рідини знижується до 6,0, а стілець буває 2-4 рази в добу. Препарат випускається також під назвами «Порталак» і «Нормазе», протипоказаний при цукровому діабеті.
Лактиол - представник нової генерації штучних дисахаридів. Основна діюча речовина - (-галактозидсорбитол. Лактиол ефективніше лактулозы. Застосовується по 10 м 3 рази в добу.
Подібним механізмом дії володіють сорбіт і ксиліт, які використають для энтерального введення при відсутності лактулози. Сорбіт і ксиліт призначають перорально або в клізмах у дозі 30 м 2-3 рази в добу. Менші дози опосредуют холеретичну й холецистокинетичну дію, що досить небайдуже для хворих з порушеним дренуванням жовчних протоків.
При відсутності всіх перерахованих вище медикаментів для закисления кишкового вмісту застосовують 9% розчин оцтової кислоти (харчовий оцет), що вводять у клізмах з розрахунку 2 мл на 100 мл води.
Для пригнічення амонійпродуцируючої мікрофлори в кишковику перорально (або через зонд) вводять антибіотики. Перевага віддається канаміцину. Його призначають по 0,5 м 4 рази в добу. Можливе комбінування з метронідазолом, що ефективно гнітить гнильну мікрофлору (0,25 м 4 рази в добу). Канаміцин варто скасувати при зниженні темпу діурезу, якщо є підозра на формування ГНН, а антибіотики-аміноглікозиди володіють нефротоксичністю.
Для зменшення усмоктування токсичних продуктів у кишковику використовують також ентеросорбенти.
Стимуляція знешкодження аміаку в організмі
Застосовують органічні сполуки, що є безпосередніми учасниками орнітинового циклу сечовиноутворення. Орніцетил (кетоглютарат орнітину) зв'язує аміак. Препарат випускають у флаконах по 5 мл у вигляді ліофілізата для внутрішньовенного введення й у флаконах по 2м для внутрішньом'язового введення. Доза, що рекомендується - 15-25 м у добу.
Використають 5% розчин L-аргініну-хлориду по 10-25 мг/кг у добу внутрівенно крапельно або 5% розчин яблучної кислоти по 7-15 мг/кг у добу внутрішньовенно крапельно.
Є рекомендації, згідно яким для зв'язування аміаку при ГПечН можливо застосування глютамінової кислоти. Глютамінова кислота також сприяє синтезу ацетилхоліну й АТФ, бере участь у переносі іонів калію. Разом з тим, завжди можливо й зворотне вивільнення аміаку із глютаміну. Підвищення концентрації глютаміну в ЦНС опосредует збільшення збудливості й провокує прояви судорожної активності.
Використання гепатопротекторів
Сучасні дослідження показують, що ефективна підтримка життєздатності гепатоцитів може бути досягнута застосуванням рослинних біофлавоноїдів.
Біофлавонїди є переносниками водню в дихальному ланцюзі мітохондрій і активують окисне фосфорилювання. Широке поширення в якості гепатопротекторів одержали препарати, приготовлені з расторопши плямистої (Sylibium marianum). Їхні фармакологічні властивості визначаються наявністю в них флавоноїдів. Найбільш відомі силимарин, силибинин, силибан, силибор, легалон, карсил, дарсил, гепарсил. Препарати добре переносяться. Можливі алергійні реакції слабко виражені й не вимагають скасування. Здатні ущільнювати цитоплазматичні мембрани й знижувати їхню проникність, внаслідок чого усувається гіперферментемія. Вони придушують ліпопероксидацію, що веде до зменшення утворення гідроперекисів, альдегідів, кетонів, епоксидів, що володіють високої гепатотоксичністю. Флавоноїди стимулюють утворення глікогену, відновлюють нормальний метаболізм медикаментів в умовах токсичного гепатиту, опосредуют протеїноутворення. Провідну захисну роль грає їх антиоксидантна активність. Препарати з Sylibium marianum в експерименті виявилися в 12-56 разів активніше теофіліну й в 3 рази активніше папаверину. Вони також володіють антиагрегантною дією й збільшують швидкість жовчевділення. Гепатозахисна активність при внутрішньовенному застосуванні значно перевершує таку при прийманні аналогічних препаратів усередину. Біофлавоноїди ефективні при інфекційних і токсичних гепатитах. Застосування при декомпенсованому цирозі визнано недоцільним.
Силибор призначають по 80 мг (2 таблетки) 3 рази в добу. Силибинин, силимарин, легалон - 140 мг (2 драже) 3-4 рази в добу.
Іншими ефективними гепатопротекторами й антиоксидантами є препарати, що мають у своєму складі есенціальні фосфоліпіди. Фосфоліпіди швидко захоплюються гепатоцитами й заміщають дефекти ліпідного бішару, стабілізують мембранні білки. Вони також сприяють перетворенню хіломікронів в ліпопротеїди - транспортні форми триглицеридів, що попереджає розвиток жирової дистрофії печінки. Експериментальні й клінічні дослідження підкреслюють особливу ефективність комбінованого застосування есенціальних фосфоліпідів з біофлавоноїдами.
Капсули «Есенціале» крім фосфоліпідів містять 3 мг тіаміну, 3 мг рибофлавіну, 3 мг пиридоксину, 3 мкг ціанокобаламину, 15 мг нікотинаміду, 3,3 мг токоферолу. Призначають усередину по 2 капсули 3 рази в день. Ампули «Есенціале» по 5 мл містять 250 мг фосфоліпідів, 2,5 мг пиридоксину, 10 мкг ціанокобаламіну, 25 мг нікотинаміду й 1,5 мг пантотената натрію. Внутрішньовенно «Есенціале» призначають по 10-20 мл у день.
Корекція порушень вуглеводного й енергетичного обміну
Енергетичне забезпечення організму здійснюють за рахунок введення висококонцентрованих розчинів глюкози в центральні вени. Введення гіпертонічних розчинів у периферичні вени швидко приводить до флебітів. Застосування фруктози небажано внаслідок збільшення кетоноутворення. Можливе переливання до 1500 мл 40% розчину глюкози в добу. Введення жирів протипоказане.
Інсулін вводять із розрахунку 1 ОД на 8 м глюкози, тому що хворі схильні до розвитку гіпоглікемії. Необхідний лабораторний контроль концентрації глюкози в крові із частотою мінімум 4 рази в добу.
Застосовують натрію аденозинтрифосфат по 1-3 мл 1% розчину внутрішньом’язево або внутрішньовенно крапельно 2 рази в добу. Похідні аденозина протипоказані при наявності бронхіту, пневмонії, особливо при бронхоспастичному синдромі.
Корекція водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану й водно-білкового дисбалансу
Разом з розчинами глюкози внутрішньовенно вводять електроліти. При збереженій функції нирокбруньок і нормальному темпі діурезу можливо добове введення рідини в обсязі до 3000 мл, тому що для детоксикаціїи допускається проведення помірного форсованого діурезу. З метою попередження формування гіпергідратації використають еуфилін і лазікс. Однак, при застосуванні лазіксу збільшується ризик розвитку гіпокаліємії, що для хворих з ГПечН є особливо несприятливим фактором. Тому повсюдно лазікс комбінують калійзберігаючими діуретиками. Розчини калію хлориду вводять разом з розчинами глюкози, практично цілодобово. У випадках важкого катаболізму й гіпокаліємії рекомендується добова доза калію до 300 ммоль (300 мл 7,5% розчину хлориду калію, що вводять зі швидкістю 10-15 мл у годину). Струминне введення розчину калію хлориду, також як і використання його в чистому виді, неприпустимо, тому що веде до зупинки кровообігу.
Призначення хлористого калію також перешкоджає розвитку метаболічного гіпохлоремічного й гіпокаліємічного (Дерро) алкалозу й в умовах ГПечН є безпечним способом його корекції. Спроби усунення алкалозу за допомогою розчинів амінокислот призводять до росту гіперамоніємії, особливо якщо вводиться одна незамінна амінокислота (7,7% розчин аргініну гідрохлориду). Терапія метаболічного алкалозу за допомогою хлориду калію має єдиний недолік - в організм не вводяться водневі іони. Є рекомендації використати для цієї мети 0,1% розчин соляної кислоти в 5% розчині глюкози, однак практичний досвід указує на велику кількість несприятливих результатів такої корекції. Тому значна увага повинна приділятися методам терапії, спрямованим на зменшення утворення й усмоктування аміаку в кишковику, усуненню альдостеронізму й гіпокаліємії.
Корекція порушень гемокоагуляції
Найбільш ефективним методом усунення дефіциту факторів згортання крові є внутрішньовенне переливання свіжої або свіжозамороженої плазми. Її застосування має ряд переваг у порівнянні з використанням інших трансфузійних середовищ. Плазма є адекватним замісником зменшеного обсягу крові, містить крім фібриногену фактори VIII (антигемофільний) і V (проакцелерин), природні інгібітори внутрісудинного згортання — антитромбін III і антиплазмін, плазминоген. Звичайно її добова доза становить 200-500 мл. При дефіциті VIII фактора вводять криопреципитат по 1-2 дози (400-800 ОД) 1-2 рази в добу внутрішньовенно. Призначення фібриногену недоцільно, тому що в цьому випадку в організм не надходять інші фактори згортання. Тромбоцитопенія й значне зниження концентрації факторів згортання крові свідчать про розвиток коагулопатии споживання (ДВЗ). У таких випадках потреба у свіжозамороженій плазмі може досягати 1 л у добу. Тромбоцити хворим із ДВЗ уводять у вигляді тромбоцитарної маси, коли кількість їх стає нижче 30×109/л. При зменшенні змісту протромбіну призначають вікасол. При ГПечН ефективні тільки високі дози вікасолу (100-200 мг у добу). Його 1% розчин уводять внутрішньовенно повільно по 3-7 мл кожні 8 годин. Вікасол володіє й антиоксидантною дією. Розвиток ДВЗ диктує необхідність призначення інгібіторів протеаз (контрикала, трасилола, гордокса) для обмеження активності фібрінолізу. Контрикал вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 60000-120000 ОД у добу в 4-6 прийомів.
У випадках розвитку при ГПечН важкій прогресуючій анемії для підвищення кисневої ємкості крові роблять переливання відмитих еритроцитів.
Інтенсивна терапія гострої недостатності кровообігу в пацієнтів з ГпечН
Маніфестація симптоматики гострої недостатності кровообігу у хворих з ГпечН є несприятливою прогностичною ознакою (втім, як і для будь-якої іншої патології) і, як правило, указує на формування важкої міокардіодистрофії, обумовленої інтоксикацією, розладами водно-електролітного обміну й кислотно-основної рівноваги. У такому випадку у хворих спостерігається прогресуюча тахікардія, з'являються екстрасистоли, можливий розвиток миготливої аритмії, поява прискорених ектопічних ритмів. Розлади серцевого ритму сполучаються з порушеннями атриовентрикулярної і внутрішлункової провідності. Разом із прогресуванням тахікардії відзначаються зниження АТ й наростання центрального венозного тиску, що і є основною ознакою серцевої слабкості. У зв'язку з тим, що у хворих, як правило, має місце анемія, ціанозу не спостерігається. У той же час поступово наростає задишка й прогресує респіраторний алкалоз.
У випадку появи артеріальної гіпотензії з ростом центрального венозного тиску обсяг інфузійної терапії варто обмежити. Хворим призначають серцеві глікозіди, переважно корглікон по 0,8-1 мл внутрішньовенно повільно через 8 годин, кокарбоксилазу 150-200 мг внутрішньовенно крапельно в складі глюкозо-калієво-інсулінової суміші, рибоксин 2% - 10-20 мл внутрішньовенно повільно кожні 6 годин.
При неефективності перерахованих вище заходів починають постійну внутрішньовенно краплинну інфузію дофаміна (допаміна). Звичайно 200-400 мг препарату розчиняють в 5-10% розчині глюкози, і швидкість введення підбирають залежно від гемодинамічних показників. Дофамін підвищує скорочувальну здатність міокарда, поліпшує кровообіг у спланхнічній зоні, збільшує нирковий кровообіг, блокує вироблення альдостерону з дезоксикортикостерону під дією ангиотензину II.
Якщо поява гострої недостатності кровообігу обумовлено різкою гіповолемією при геморагічному синдромі, переливають свіжу й свіжозаморожену плазму, криопреципитат, відмиті еритроцити, застосовують високі дози аскорбінової кислоти, інгібітори протеаз. При приєднанні серцевої слабості виконують комплекс лікувальних заходів, описаних на початку розділу.
У всіх випадках пацієнтам проводять інгаляції зволоженого кисню через назальні катетери або туго накладену маску апарату для ШВЛ.
Усунення порушень легеневої вентиляції й газообміну
Хворі з печінковою енцефалопатією, що перебувають у стані сопору й коми, вимагають забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою інтубації трахеї. Інтубація трахеї захищає трахеобронхіальне дерево від влучення в нього вмісту шлунка при виникненні у хворих блювоти й регургитації. В умовах ШВЛ значно знижується ризик інфікування дихальних шляхів при знаходженні в них установленого на тривалий час назогастрального зонда. Стає можливим часте видалення із трахеї слизу, що в значній мірі перешкоджує формуванню в легенях ателектазів. Ендотрахеально вводяться лікарські препарати, що поліпшують реологію мокротиння. Стає доступною періодична ендотрахеальна подача зволоженого кисню через тонкий катетер. Таким чином, усувається гіпоксична гіпоксія, поліпшуються функції ЦНС.
При важкій гіпоксемії, коли напруга кисню в артеріальній крові наближається до 60 мм. рт. ст., а також при важких розладах ритму подиху хворих з печінковою енцефалопатією переводять на ШВЛ. Показанням до перекладу на ШВЛ може бути також судинний синдром, що вимагає застосування високих доз антиконвульсантів. У випадках важкого респіраторного алкалозу пацієнтів за допомогою введення бензодіазепінових транквілізаторів, барбітуратів, оксибутирата натрію адаптують до апарата ШВЛ. Двічі в добу визначають показники газів крові для корекції режиму, у якому проводиться ШВЛ. Іноді хворих вдається адаптувати до респіратора тільки після внутрішньовенного призначення наркотичних анальгетиків. Для профілактики інфекційних ускладнень, що виникають у процесі проведення ШВЛ, обов'язково вводять антибіотики. Намагаються використати при лікуванні антибактеріальні засоби, що володіють мінімальної.
Еферентні методи лікування
При печінковій недостатності штучна детоксикация переслідує, принаймні три мети:
1) видалення із плазми екзогенних речовин, що викликали розвиток печінкової недостатності;
2) видалення із плазми ендогенних токсичних речовин, що накопичуються в результаті неспроможності детоксикаційної функції печінки;
3) створення тимчасового функціонального спокою для печінки.
До цих методів відносять наступні:
− методи, засновані на процесі діалізу (екстракорпоральні - гемодіаліз, ультрафільтрація, гемофільтрація, інтракорпоральні - перітонеальний діаліз);
− методи, засновані на процесі адсорбції (екстракорпоральні - гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція, інтракорпоральні - ентеросорбція);
− методи, засновані на перфузії крові пацієнта через кріоконсервовані ксеногепатоцити;
− методи, засновані на гравітаційному поділі крові на фракції з наступним видаленням і заміщенням одних з них і поверненням інших, або аферетичні методи (плазмаферез, лімфаферез і ін.);
− методи фізіогемотерапії (екстракорпоральні - екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення крові, електромагнітна гемотерапія, інтракорпоральні - внутрісудинне лазерне опромінення крові;
− методи хіміогемотерапії (електрохімічне окислювання).
Найчастіше при недостатності печінки використаються сорбційні й аферетичні методи. При ГПечН, викликаної екзогенними отруєннями, можуть застосовуватися при необхідності всі вище перераховані методи. Тимчасовий функціональний спокій печінці створює перфузія крові через кріоконсервовані ксеногепатоцити.