Клінічні ознаки і симптоми післяпологових гнійно-септичних захворювань. 2 страница

При підозрі на важкий сепсис / септичний шок в цілях отримання доказів розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання рекомендується провести тести на визначення кількості тромбоцитів , протромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу , D- дімера , продуктів деградації фібрину і фібриногену.
Проведення стандартного біохімічного дослідження крові може виявити лактат - ацидоз. Слід зазначити , що гіперлактатемія не завжди асоціюється зі зниженням рівня бікарбонату , або підвищенням аніонного проміжку , і визначення цього показника вкрай необхідно при підозрі на важкий сепсис [82].
Показано , що підвищення рівнів лактату у пацієнтів , госпіталізованих в палати інтенсивної терапії з приводу інфекційних ускладнень , асоціюється з поганим прогнозом. Цей показник може бути використаний для оцінки ефективності проведеної терапії [ 83,84 ] . Доведено наявність кореляції між рівнями лактату , визначеними в артеріальній , змішаній венозній ( виміряної в легеневій артерії) і центральної венозної крові. З іншого боку , слід з обережністю інтерпретувати результати вимірювання лактату в периферичної крові , так як ці показники можуть істотно відрізнятися від показників артеріальної крові.
У разі виявлення в периферичній венозній крові нормальних рівнів лактату , ймовірність наявності артеріальної гіперлактатемії невелика, однак вона незначно підвищується при виявленні підвищених показників [85]. У цьому зв'язку необхідно врахувати , що хоча нормальні рівні лактату в периферичної крові знижують вірогідність наявності важкого сепсису / септичного шоку , їх підвищення є показанням для дослідження зразка центральної венозної крові.
Більше 80 біологічних маркерів сепсису ( в т.ч. С- реактивний протеїн , інтерлейкін - 6 , прокальцитонін , протеїн С) були досліджені в цілях визначення їх діагностичної та прогностичної цінності [86]. В цілому , виявлення маркерів асоціювалося з підвищенням захворюваності та смертності. Проте їх важкодоступність , тривалий час виконання , нестандартизовані методи вимірювання та показники норми обмежують практичне застосування .
Досить скрутним завданням в екстреній ситуації бачиться встановлення конкретного інфекційного агента , який являється причиною розвитку тяжкого сепсису / септичного шоку. Водночас , його виявлення і визначення чутливості до антибіотиків є найважливішим чинником , що визначає ефективність подальшої терапії.
Забір необхідного патологічного матеріалу до початку антибактеріальної терапії (якщо це не тягне за собою необгрунтовану затримку) є оптимальним для ідентифікації патогена . Позитивні результати дослідження культури крові виявляються приблизно у 50 % пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком [74].

Загальноприйнятою практикою на сьогоднішній день є забір 20 мл крові з подальшим рівним поділом обсягу для визначення аеробної та анаеробної флори [87]. Імовірність отримання позитивної відповіді культури крові підвищується при дослідженні великих обсягів патологічного матеріалу [88]. Одномоментний забір більшого об'єму крові вважається більш важливим , ніж дослідження через певні проміжки часу , або отримання матеріалу з декількох місць [89]. Слід сказати , що в останньому випадку вірогідність отримання позитивних результатів незначно підвищується , що може стати корисним при диференціації між істинними патогенами і контамінуючою флорою.
У цьому зв'язку , у пацієнтки з підозрою на сепсис / септичний шок , для мікробіологічного дослідження необхідно проводити забір , щонайменше, подвійного об'єму крові. При наявності у пацієнтки встановленого катетера , підозрі на його контамінацію та залучення в розвиток септичного стану необхідно якнайшвидше видалити катетер і провести мікробіологічне дослідження його поверхні. Вибір інших місць забору крові повинен бути продиктований клінічним «сценарієм».
Найбільш частими місцями виникнення інфекційних ускладнень і сепсису є легені , сечостатевий тракт , черевна порожнина , шкіра і встановлені катетери.
Забір для дослідження сечі - достатньо легка процедура і може бути рекомендована всім пацієнтам , крім випадків , коли очевидна наявність альтернативного джерела інфекції.
Забір для дослідження мокротиння і фарбування її по Граму вважається малоінформативною процедурою , однак її проведення рекомендовано у хворих з пневмонією [ 90 ].
Будь-який вид гнойного відділяючого , виявленого на шкірі або м'яких тканинах , стерильних в звичайних умовах рідинах ( суглобовий, цереброспінальної , плевральної ) повинен бути відібраний для посіву на середовища та фарбування за Грамом.
В даний час , мікробіологічні дослідження , не пов'язані з вивченням висіяної культури ( наприклад, вивчення антигенів , ПЛР) , не можуть вважатися корисними для рутинної оцінки стану даної категорії хворих [90,91].

Діагностичні критерії сепсису.
Інфекція , підтверджена або передбачувана , в поєднанні з деякими з таких критеріїв
Загальні зміни
• Лихоманка (температура тіла більше 38 ° C)
• Гіпотермія (температура тіла менше 36 ° C)
• Частота серцевих скорочень більше 90 ударів на хвилину , або більше 2 стандартних відхилень (SD ) від вікових нормальних значень
• Тахіпное
• Порушення психічного стану
• Значні набряки , або позитивний водний баланс (більше 20 мл / кг за 24 години)
• Гіперглікемія (рівень глюкози в крові більше 120 мг / дцл або 7,7 ммоль / л ) при відсутності діабету
Запальні зміни
• Лейкоцитоз (кількість лейкоцитів > 12000/мм3 )
• Лейкопенія (кількість лейкоцитів < 4000/мм3 )
• Нормальна кількість лейкоцитів і наявність більше 10% незрілих форм
• Рівень С- реактивного білка в плазмі підвищений, порівняно з нормою , більш ніж на 2 стандартних відхилення.
• Рівень прокальцитоніну в плазмі підвищений, порівняно з нормою , більш ніж на 2 стандартних відхилення.
Гемодинамічні зміни
• Артеріальна гіпотензія (САТ < 90 мм. Рт. Ст. , АДср < 70 мм. Рт. Ст. , Зниження САТ більш , ніж на 40 мм.рт.ст. у дорослих , або на 2 стандартних відхилення нижче вікових нормальних значень)
• Сатурація змішаної венозної крові SvO₂ < 70 %
• Серцевий індекс > 3,5 л/мин/м2

Зміни функції органів
• Артеріальна гіпоксемія ( PaO₂/FIO₂ < 300 )
• Гостра олігурія ( діурез < 0,5 мл / кг × год , або 45 ммоль / л як мінімум протягом 2 годин)
• Підвищення рівня креатиніну > 0,5 мг / дцл
• Коагуляційні порушення ( МНО > 1,5 або АЧТЧ > 60 сек.)
• Динамічна кишкова непрохідність (відсутність перистальтики кишечника)
• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 100,000 / мм³)
• Гіпербілірубінемія (загальний білірубін плазми > 4 мг/дцл, або 70 ммоль /л)
Зміни перфузії тканин
• Гіперлактатемія (> 2 ммлоь / л)
• Зниження наповнення капілярів , мозаїчне забарвлення шкіри .

ПЕРВІСНІ ЦІЛІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Реанімація хворий з проявами тканинної гіпоперфузії ( гіпотензія , лактат - ацидоз) повинна початися якнайшвидше після встановлення діагнозу, при цьому заходи інтенсивної терапії не повинні відкладатися до моменту переведення жінки в палату інтенсивної терапії. Підвищений рівень лактату в сироватці вказує на тканинну гіпоперфузію і зростаючий ризик розвитку фатальних ускладнень навіть за відсутності гіпотензії.

Метою перших 6 годин проведення початкових заходів інтенсивної терапії пацієнтів з індукованою сепсисом гіпоперфузією тканин має стати досягнення наступних параметрів:
- Рівень центрального венозного тиску 109-163 мм.вод.ст. (8-12
мм.рт.ст.)
- Рівень середнього артеріального тиску на рівні 65 мм.рт.ст.
- Обсяг діурезу 0,5 мл × кг / год
- Сатурація центральної венозної крові ( в верхній порожнистій вені ), або сатурація змішаної венозної крові -70 %.
Якщо після закінчення 6 годин проведення початкових заходів інтенсивної терапії та інфузії рідин показники сатурації центральної венозної крові і центрального венозного тиску не досягнули відповідно 70 % і 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.) , показано почати трансфузію еритроцитарної маси до досягнення рівня гематокриту ≥ 30 % та / або вводити допамін в максимальній дозі 20 мкг × кг ^-1 × хв^-1.
Досягнення описаних початкових цілей при проведенні інтенсивної терапії підвищує виживаємість пацієнтів з діагнозом « септичний шок », що знаходяться у відділеннях ( палатах ) інтенсивної терапії. Цей факт доведений в процесі проведення рандомізованого контрольованого одноцентрового дослідження , де наочно продемонстровано зниження показників смертності , що реєструються в 28-и денний період [70].
Більшістю дослідників прийнято, що еквівалентом показника сатурації змішаної венозної крові можна вважати показник сатурації центральної венозної крові. Прийнятним має вважатися періодичне , або постійне вимірювання показників сатурації .
Хоча вимір рівнів лактату в крові може бути корисним , цей параметр не може служити точним показником стану тканинного метаболізму.
У пацієнтів з штучною вентиляцією легенів для врівноваження підвищеного внутрішньогрудного тиску рекомендовано досягнення більш високих цифр центрального венозного тиску (12-15 мм.рт.ст.) . Схожі рекомендації можуть бути дані у випадках підвищення внутрішньочеревного тиску.
Заходи інтенсивної терапії при розвитку важкого сепсису / септичного шоку грунтуються на системному підході до відновлення кисень - транспортної функції крові шляхом регулювання преднагрузки (збільшення об'єму циркулюючої крові) , післянавантаження (підвищення рівня артеріального тиску) і скорочувальної здатності міокарда (підвищення ударного обсягу). При цьому кінцевою метою заходів є збереження ефективної перфузії тканин при одночасній протекції міокарда від надмірного споживання кисню ( напр. тахікардія) та підтримання стабільного перфузійного тиску в коронарних судинах.
Стратегії оптимізації гемодинамічних показників були досить широко вивчені, проте результати більшості досліджень виявилися непереконливими. У декількох роботах не було продемонстровано переваг підвищення рівня оксигенації тканин у пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком , що знаходяться на лікуванні в палатах інтенсивної терапії [ 92 ] . Слід зазначити, що в згадані дослідження були включені хворі без урахування часу перебування в палаті інтенсивної терапії і моменту початку захворювання. Таким чином , дослідникам не вдалося уникнути систематичної помилки включення. Крім того , первинною метою даних робіт стало вивчення перевищення нормальних значень гемодинамічних показників , що розвинулися в результаті проведеної терапії.
Результати недавнього дослідження , присвяченого вивченню ефективності проведення первинних заходів інтенсивної терапії з відновленням нормальних гемодинамічних параметрів , куди були включені пацієнти палат інтенсивної терапії , показали значне зниження смертності [70].
Відповідно до первісних цілей інтенсивної терапії з досягненням балансу між споживанням і доставкою кисню до тканин [ 69 ] , основні напрямки включають :
1 ) вливання кристалоїдних , або колоїдних розчинів до досягнення рівня центрального тиску в 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.);
2 ) використання вазоактивних агентів до досягнення рівня середнього артеріального тиску в 65-90 мм.рт.ст.;
3 ) трансуфузія препаратів крові до досягнення показника гематокриту більше 30%;

4 ) застосування інотропних засобів;
5 ) інтубація , проведення седації , міорелаксації при необхідності до досягнення стабільного рівня SvO₂ 70 % і більше [ 70 ].
Переваги досягнення початкових цілей інтенсивної терапії продемонстровано в дослідженні Rivers et al [ 70 ] , в якому вчені досліджували ефективність їх проведення на 263 пацієнтах з інфекцією гіпотензією що розвинулася після вливання болюсних об'ємів рідини або реєстрації рівня лактату в сироватці не менше 4 ммоль / л. Пацієнти , шляхом рандомізації , були розподілені або в групу , де проводилися стандартні реанімаційні заходи , або в групу, де реанімаційні заходи були спрямовані на досягнення початкових цілей інтенсивної терапії. Лікарі палат інтенсивної терапії спочатку були « маскуючимися » щодо отримання пацієнтами виду терапії . Протягом 6 перших годин перебування в палаті інтенсивної терапії пацієнти групи досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії » у порівнянні з пацієнтами групи контролю отримали значно більший обсяг вливань ( 5,0 і 3,5 літра відповідно) , трансфузій еритроцитарної маси ( 64,1 % і 18,5 % відповідно) і інотропних засобів ( напр. добутаміну ) (13,7 % і 0,8 % відповідно). Первинний результат , внутрішньолікарняна смертність , склала 46,5 % в групі контролю і 30,5 % у групі досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії».
У період від 6 до 72 годин перебування в палаті інтенсивної терапії у пацієнтів групи досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії» значно підвищився показник ScvO₂ , знизився рівень лактату в сироватці з одночасним зменшенням дефіциту основ . Крім того , пацієнтам групи досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії » у порівнянні з групою контролю в зазначений період знадобився значно менший обсяг внутрішньовенних вливань рідин ( 8.6 і 10.6 л відповідно) , еритроцитарної маси ( 11.1 % і 32.8% відповідно) , знизилася частота використання вазопресорів ( 29.1 % і 42.9% відповідно) , механічної вентиляції легень (2.6% і 16.8 % відповідно). Ступінь порушення функції органів , відображена в числовому еквіваленті відповідних шкал оцінок , через 72 години також була значно нижчою у групі пацієнтів досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії». Крім того , серед тих пацієнтів, що вижили , досягнення цілей ранньої реанімації асоціювалося зі значним зниженням часу перебування в стаціонарі ( на 3,8 дня ) , вдвічі зменшилася частота таких раптових ускладнень з боку серцево-судинної системи , як зупинка серця , гіпотензія , гостра дихальна недостатність.
Слід сказати , що при проведенні терапії члени команди дослідників перебували безпосередньо біля ліжка хворих , і очевидно , не можна виключати факт , що були обізнані про заплановані типи втручань. Однак , як група дослідників , так і пацієнти були « масковані » щодо виду лікування , що проводиться протягом наступних днів перебування хворого в стаціонарі. Період часу , коли лікарі можливо були обізнані про типи проведених втручань , склав від 6 до 8 годин з 13 днів , проведених в стаціонарі кожним хворим у середньому.
Проте , висловлювалися сумніви з приводу правильності проведення втручань і можливості об'єктивної оцінки їх ефективності [93].

Всі компоненти і втручання з досягнення « первинних цілей інтенсивної терапії » рекомендовані для проведення Товариством екстреної медицини ( Society of Critical Care Medicine ) і описані в посібниках з ведення пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком [ 94 , 95 ] . У зв'язку з тим , що дослідження проводилося лише в одній установі , залишається невирішеним питання , чи будуть спостерігатися схожі наслідки у всіх клініках , де працюють фахівці різних рівнів і є різні умови для проведення реанімаційних заходів [96].

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПАРАМЕТРІВ
Вливання оптимальної кількості інфузійних розчинів і використання вазоактивних препаратів найкращим чином проводиться при використанні інвазивних методів моніторингу . Установка центрального катетера забезпечує вимірювання центрального венозного тиску і ScvO₂ . За допомогою оптиковолоконного катетера ScvO₂ може вимірюватися постійно. Водночас , про показники ScvO₂ можна судити шляхом періодичного визначення складу газів крові , взятої з центральної вени , причому залежно від частоти вимірювання , стану пацієнта і ступеня оперативності корекції терапії такий метод може стати гарною альтернативою постійному моніторингу. При використанні вазоактивних агентів переважніше проводити моніторинг інтраартеріального тиску.
Вливання обсягів рідин
У інфузійну терапію можуть бути включені природні і синтетичні колоїдні і кристалоїдні розчини , так як на сьогоднішній день немає доказів переваги якого-небудь типу розчинів.

Швидкість інфузії розчинів у пацієнтів з підозрою на развинення гіповолемії ( неадекватний ОЦК ) може досягати 500-1000 мл кристалоїдів , або 300-500 мл колоїдів протягом 30 хвилин. Вливання може бути повторено в залежності від розвитку клінічної картини (підвищення артеріального тиску, збільшення діурезу , появі ознак перевантаження судинного русла об'ємом рідини).
Першочерговою метою стабілізації гемодинамічних параметрів є відновлення об'єму циркулюючої рідини шляхом вливання різних розчинів , при цьому центральний венозний тиск повинен встановитися на рівні 8-12 мм.рт.ст.
Використання колоїдів і кристалоїдів не виявило переваг застосування будь-якого типу розчинів щодо зміни показників смертності або тривалості перебування в стаціонарі [ 97-99 ] . Проте в одному з досліджень вказується на підвищення показника виживаності при використанні колоїдних розчинів ( альбумін ) у пацієнтів з сепсисом [99].
При порівнянні обсягів кристалоїдних і колоїдних розчинів , необхідних для відновлення оптимального об'єму циркулюючої рідини , встановлено, що кристалоїдних розчинів може знадобитися в 2-3 рази більше. Вливання одного літра фізіологічного розчину додає 275 мл до обсягу плазми , тоді як вливання 1 літра 5 % розчину альбуміну збільшує об'єм плазми на 500 мл .
У пацієнтів із зниженим центральним венозним тиском і конкуруючим набряком легенів , щоб уникнути вливання великих об'ємів кристалоїдів , їх можна поєднувати з вливанням колоїдів , що дозволить у якнайшвидший час досягти бажаного рівня ЦВТ [100].
Вазоактивні агенти
Якщо при правильно проведеній інфузійній терапії не вдається відновити адекватний рівень артеріального тиску і перфузії органів , необхідно вдатися до призначення вазопресорів . Терапія вазопресорами може знадобитися і при виникненні загрозливої для ​​життя гіпотензії, навіть коли інфузійна терапія продовжується і гіповолемія не усунута .
Допамін ( вводиться через центральний катетер ) є препаратом першого вибору при корекції гіпотензії , що супроводжує септичний шок.
• Низькі дози допаміну не повинні бути використані з метою збереження функції нирок як частина терапії тяжкого сепсису .
• Якщо дозволяють ресурси установи, всім пацієнтам, що потребують введення вазопрессоров , слід якомога швидше встановити артеріальний катетер.
У разі , коли після вливання розчинів в дозі 20-40 мл / кг спостерігається персистуюча гіпотензія або рівень артеріального тиску зберігається на позначці нижче 65 мм.рт.ст , необхідно призначення вазопресорів незалежно від рівня ЦВТ.
При наявності гіпотензії , перфузія органів не може бути відновлена ​​лише шляхом вливань розчинів . Існуючі на сьогоднішній день докази не виділяють абсолютну перевагу якого-небудь з вазоактивних засобів.
Рекомендовані вазопресорні лікарські засоби:
Норадреналін в дозі 2-20 мкг / кг , або допамінв дозі 5-20 мкг / кг є препаратами першої лінії , що використовуються у пацієнтів з септичним шоком [95].
Норадреналін може виявитися більш ефективним при корекції гіпотензії у пацієнтів з септичним шоком , так як при його застосуванні можливо виключити ймовірність розвитку тахікардії , чого не спостерігається при використанні допаміну. Припущено , що при використанні норадреналіну існує потенційно велика ймовірність виживання хворих [ 101 ] .
Допамін , в дозі до 10 мкг / кг / хв є агоністом α - і β-адренорецепторів. Цей препарат є прийнятною альтернативою для пацієнтів, яким необхідне введення комбінації вазопрессорів та інотропних засобів.
Фенілефрін (Мезатон) відноситься до чистих агоністів α-адренорецепторів і в дозі від 40 до 200 мкг / хв використовується як альтернативний вазопрессор у пацієнтів зі значною тахікардією , оскільки має властивості індукувати рефлекторну брадикардію . Проте його використання може знизити внутрішньоорганний кровотік і зменшити серцевий викид.
У пацієнтів з рефрактерною гіпотензією необхідно запідозрити наявність дефіциту вазопресину - речовини , що відноситься до ендогенних гормонів [ 102,103 ] . Його дефіцит - часте явище у хворих з сепсисом. Показано , що при призначенні вазопресину у відносно низьких , фізіологічних дозуваннях 0,01-0,04 ОД / хв спостерігається корекція дефіциту , а потім настає гіперчутлива фізіологічна відповідь . Крім того , можливий синергізм з іншими вазопресорами , що підвищують середній артеріальний тиск , що дозволяє відмовитися від використання катехоламінів.
Разом з тим , вазопресин не відноситься до препаратів першої лінії , а його призначення може супроводжуватися зниженням серцевого викиду. Це є причиною того , що вазопресин використовується в комбінації з іншими вазоактивними препаратами. Дозування , що перевищують 0.04 Од / хв , не мають жодних переваг і можуть бути небезпечні.
Адреналін у дозуваннях 1-10 мкг/кг/хв найчастіше відносять до препаратів резерву. Його застосовують у випадках, коли відсутній ефект від введення інших вазопресорів. До властивостей адреналіну відноситься здатність підвищувати середній артеріальний тиск і ударний об'єм. Використання препарату може мати несприятливі наслідки внаслідок зниження внутрішньоорганного кровотоку і підвищення продукції лактату [104].
Існують спостереження , коли в деяких випадках у пацієнтів з гіпоперфузією тканин , важким сепсисом і відсутністю традиційної картини септичного шоку , реєструється нормальний або підвищений рівень артеріального тиску [105]. При підвищенні середнього артеріального тиску необхідно розглянути питання про зниження післянавантаження . У цих цілях може бути використаний нітрогліцерин в дозуваннях 5-60 мкг/хв. Так як препарат належить до первинних вазодилататорів, він може бути особливо корисний при підвищенні центрального венозного тиску.
Попередні дані проведених досліджень показують , що у пацієнтів з септичним шоком нітрогліцерин здатний поліпшити мікроциркуляцію [106].
Відновлення кисень-транспортної функції
Низький показник ScvO₂ і підвищений рівень лактата вказують на наявність невідповідності між доставкою кисню до тканин і його споживанням . При реєстрації низьких рівнів ScvO₂ рекомендується звернутися до одного чи декількох можливих напрямах терапії з відновлення балансу між споживанням і доставкою кисню до тканин . На сьогоднішній день існує три таких напрямки: відновлення кисень-транспортної здатності крові; збільшення серцевого викиду; підвищення сатурації артеріальної крові.
Ці факти є обгрунтуванням показань до трансфузії еритроцитарної маси , використанню інотропних агентів , кисневої підтримки і корекції параметрів штучної вентиляції з метою підвищення показників ScvO₂.
Після оптимізації середнього артеріального тиску пацієнтам з показниками ScvO₂ нижче 70 % , що відображають порушену кисень - транспортну функцію , а також з підвищеним рівнем лактату і гематокритом менше 30% показано переливання еритроцитарної маси. Трансфузія повинна проводитися до досягнення рівня гематокриту 30 % і більше.
У деяких дослідженнях висловлюються пропозиції про те , що показаннями до трансфузії еритроцитарної маси повинен стати рівень гематокриту нижче 21 % [ 107,108 ] .
Використання інотропних засобів
Пацієнтам зі зниженим , незважаючи на проведену інфузійну терапію , хвилинним об'ємом серця показано введення добутаміну . При наявності артеріальної гіпотензії , препарат повинен вводиться в комбінації з іншими вазопресорами .
У разі , коли відновлені оптимальні параметри гематокриту , середнього артеріального тиску , але показники ScvO₂ стабільно нижче 70 %, в ​​цілях стимуляції контрактильной функції міокарду показано призначення добутаміну в дозуваннях 2,5-20 мкг / хв . Основна мета призначення препарату - досягнення стабільних показників ScvO₂ вище 70 %.
У хворих з порушеною контрактильною функцією серцевого м'яза можуть спостерігатися підвищені рівні центрального венозного тиску , що може симулювати перевантаження об'ємом , що вимагає корекції діуретиками . Однак найчастіше у пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком за цим ховається виражена гіповолемія . Отже, призначення інотропних засобів має стимулювати скорочення міокарду і виявити замасковану недостатність циркулюючого об'єму рідини [ 109,110 ] .
У цих випадках саме відновлення циркулюючого об'єму рідини , а не призначення діуретиків , є оберігаючим фактором від подальшого порушення діяльності серцево-судинної системи та необхідності призначення вазопресорів . У зв'язку з тим , що вазодилатуючий ефект добутаміну може посилити гіпотензію , його призначення пацієнтам з персистуючою гіпотензією має поєднуватися з введенням вазопресорів . Крім того , слід звернути увагу на те , що добутамін здатний посилити тахікардію.

Зниження споживання кисню
Якщо , незважаючи на стабілізацію рівнів центрального венозного тиску , середнього артеріального тиску , гематокриту , введення добутаміну або допаміну в дозуваннях , що призвели до розвитку тахікардії і гіпотензії , показник ScvO₂ залишається нижче 70 % , необхідно вирішити питання про системне зниження споживання кисню. Одним з найбільш значущих джерел споживання кисню в організмі в такій ситуації є дихальна мускулатура. У цьому випадку дієвими заходами можуть стати інтубація , початок штучної вентиляції легенів , проведення седації і міорелаксації .
Всі ці заходи спрямовані на зниження роботи, що витрачається на забезпечення дихання , і перерозподіл крові від дихальної мускулатури в русло , що забезпечує органний кровотік [ 111 ] .
Кінцеві цілі інтенсивної терапії
Стабілізація лише основних показників життєдіяльності не може служити надійним критерієм адекватно проведеної терапії. У своїй роботі Rady et al [ 105 ] показали , що у 31 з 36 хворих , госпіталізованих з приводу розвиненого шоку , на тлі стабілізованих, в результаті проведеної інтенсивної терапії, основних життєвих показників спостерігалася тотальна тканинна гіпоксія , доказом чого з'явився підвищений рівень лактату в сироватці і знижені рівні ScvO₂.
Дослідження , присвячене аналізу результатів проведення заходів , спрямованих на досягнення « первинних цілей » , показало , що в групі пацієнтів із середнім артеріальним тиском більше 100 мм.рт.ст. і довгостроково зберігаючимися патологічними рівнями ScvO₂ і лактату , показники смертності значно перевищували такі в групі пацієнтів з повністю досягнутими первісними цілями інтенсивної терапії ( 60,9 % проти 20,0 % відповідно) [ 112 ] .
В інших роботах також показано , що тривале збереження підвищеного рівня лактату асоціюються з підвищеною смертністю [84]. У цьому зв'язку , можна сказати , що постійний контроль за показниками ScvO₂ і періодичне вимірювання рівня лактату в сироватці сприяють виділенню груп хворих , які потребують проведення більш тривалої інтенсивної терапії.
Протимікробна терапія
Внутрішньовенне введення антибіотиків повинно бути розпочато протягом години після встановлення діагнозу « Сепсис » і забору необхідної патологічного матеріалу.
Початкова емпірична протимікробна терапія повинна включати один або декілька препаратів, що мають активність щодо ймовірного патогена (бактерії або гриба) , а також здатних проникати в осередок інфекції. Крім того , вибір препаратів повинен бути продиктований існуючими в даному закладі / популяції варіантами стійкості мікроорганізмів.
Режим антибактеріальної терапії повинен переоцінюватися кожні 48-72 години , грунтуючись на даних мікробіологічних досліджень і динаміки розвитку клінічної картини. З моменту виявлення основного патогена не існує доказів на користь того , що комбіноване лікування більш ефективно , ніж монотерапія . Тривалість протимікробної терапії залежить від динаміки клінічної картини і зазвичай не перевищує 7-10 днів.
• Рекомендується використовувати комбіновану антибактеріальну терапію у пацієнтів після виявлення Pseudomonas aeruginosa ( синьогнійної палички )
• Рекомендується використовувати комбіновану антибактеріальну терапію у пацієнтів з нейтропенією в поєднанні з важким сепсисом / септичним шоком. У таких випадках використання антибіотиків широкого спектру дії рекомендовано аж до корекції нейтропенії.
• Якщо встановлено, що розвивається клінічна симптоматика не має інфекційної природи , антибактеріальна терапія повинна бути негайно скасована в цілях мінімізації розвитку резистентності мікроорганізмів і суперінфекції іншими патогенними мікроорганізмами.
Час призначення антибіотиків і протимікробна активність in vitro
Впровадження в клінічну практику принципів сучасної протимікробної терапії показало значне зниження показників смертності серед пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком. З цих позицій виглядало б неетичним проведення рандомізованих досліджень для з'ясування питання про необхідність введення антибіотиків негайно після встановлення діагнозу , або через певний проміжок часу. Так само , було б неприйнятно проводити дослідження для відповіді на питання про те , чи одержувати пацієнтам антимікробні препарати з передбачуваною In Vitro активністю до збудників , або без неї.
У декількох ретроспективних кагортних дослідженнях , де брали участь пацієнти з встановленою бактеріємією , вивчалася ефективність емпіричного призначення « відповідних» і « невідповідних » антибіотиків в плані зниження показників смертності. При цьому поняття «відповідний антибіотик» включало в себе доведену активність In Vitro щодо мікроорганізмів , виділених з крові протягом 48 годин з моменту збору патологічного матеріалу [ 113-119 ] . Слід сказати , що в даних дослідженнях брала участь різна кількість хворих як з встановленою позалікарняною інфекцією , так і з шоком. Результати більшості з них показують , що більш значне зниження показників смертності спостерігалося при призначенні «відповідних антибіотиків ».
Ці дані підтримують рекомендації про те , що при емпіричному призначенні антибіотиків критичними моментами є як можна більш точний прогноз збудника і відповідність спектру дії лікарського засобу чутливості мікроорганізму.
Хоча в наведених дослідженнях протимікробна терапія починалася протягом 48 годин після забору крові для мікробіологічних досліджень , на сьогоднішній день недостатньо даних про ефективність введення антибіотиків в більш ранні терміни. Так , серед пацієнтів з менінгококцемією, що брали участь в дослідженні Cartwright et al [ 120 ] , зниження показників смертності спостерігалося в разі призначення антибіотиків лікарями загальної практики ще на догоспітальному етапі , хоча дані дослідження не мали статистичної значущості. Схожі результати отримали Meehan et al [ 121 ] , які встановили , що серед 14 069 пацієнтів програми Medicare (старше 65 років) , госпіталізованих з приводу пневмонії , значне зниження показників смертності спостерігалося серед пацієнтів , кому антибактеріальне лікування було призначено протягом перших 8 годин після надходження у відділення інтенсивної терапії.
Silber et al [ 122 ] доповіли про протилежні результати . Ними не виявлено відмінностей у строках досягнення клінічно стабільного стану серед дорослих пацієнтів , госпіталізованих з приводу позалікарняної інфекції при призначенні їм антибіотиків в перші 4 години після надходження , чи пізніше.
Пізніше , Houck et al [ 69 ] також продемонстрували , що призначення антибіотиків в перші 4 години після надходження в стаціонар серед 13771 пацієнтів програми Medicare з встановленою позалікарняною пневмонією , асоціювалося зі зниженням показників смертності. Крім того , зазначені терміни введення антибіотиків рекомендуються Проектом по Поліпшенню Якості Програми Medicare і Американською Асоціацією по боротьбі з інфекційними захворюваннями [ 90,123 ] .
Хоча на сьогоднішній день недостатньо даних для остаточних висновків про те , що відстрочка призначення антибактеріальних препаратів має негативні наслідки , слід виходити з того положення , що раннє введення антибіотиків при підозрах на сепсис або септичний шок збільшує шанси досягнення сприятливих результатів .
Чутливість до антибіотиків
У зв'язку з тим , що вибір режиму початкової антимікробної терапії впливає на виживання хворих з сепсисом / септичним шоком , важливо мати уявлення про резистентність мікроорганізмів до наявних антибактеріальних препаратів. З великою часткою впевненості можна сказати , що на сьогоднішній день не опубліковані дослідження, присвячені вивченню питання про варіанти резистентної мікрофлори , виявленій у хворих з сепсисом і септичним шоком , до різних антибактеріальних засобів.
Однак існують дослідження загальної антимікробної чутливості трьох основних патогенів ( E. coli , S. aureus , і S. Pneumoniae ) , а також деяких позалікарняних штамів.
На жаль , у цих роботах не повною мірою відображені механізми розвитку інфекції поза умов стаціонару , не враховано анамнестичні дані про використання антимікробних засобів. Крім того , важливою обставиною слід назвати факт , що дослідження проводилися окремо взятій популяції, а дані відображають варіанти чутливості мікроорганізмів , що існували на кілька років раніше опублікування матеріалів . Безсумнівно , що найбільш корисною була б інформація про варіанти резистентності , існуючих на місцях , а також у міжнародному та національному масштабі. Багатьма дослідниками визнається , що використання антибіотиків протягом кількох попередніх місяців є фактором ризику колонізації організму штамами , стійкими як до застосовуваних препаратів , так і до інших протимікробних засобів .
Наприклад , встановлено, що більше 90 % штамів E. coli , ізольованих у США у пацієнтів з позалікарняною інфекцією , проявляють чутливість до аміноглікозидів , фторхінолонів і цефалоспоринів останніх поколінь [124,125] . Однак Garau et al [ 126 ] виявили , що 9-17 % позалікарняних штамів E. coli, ізольованих у Барселоні з 1992 по 1996 роки , проявляли резистентність до ципрофлоксацину (зазвичай спостерігається перехресна резистентність і до інших фторхінолонів ) . З числа цих штамів , резистентність до аміноглікозидів і цефалоспоринів проявляли лише 10 % [126].
В останнє десятиліття значно зросла поширеність позалікарняних штамів S. Pneumoniae , резистентних до пеніцилінів , макролідів і триметопримсульфаметоксазолу [ 127-131 ] .
Частота народження штамів , стійких до високих доз пеніцилінів ( > 2 мкг / мл) , становить 8-26 % [ 126-131 ] . Водночас , чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління , таких як цефтриаксон і цефотаксим , залишається в межах 3-5% , особливо після того , як дози мінімальної переважної концентрації були збільшені з < 2 мкг / мл до < 4 мкг / мл [ 127-134 ] .
Стійкість до « респіраторних » фторхінолонів (напр. левофлоксацин ) продовжує залишатися низькою і становить менше 1 % , однак з'являються дані про зростання цих показників у Північній Америці [ 127 ] .
В одному канадському дослідженні продемонстровано , що серед дорослого населення поширеність штамів , стійких до фторхінолонів , збільшилася з 1,5 % в 1993 році до 2,9 % в 1997-1998 роках [ 131 ] . У Гонконгу 13 % ізольованих штамів S. pneumoniae проявили знижену чутливість до фторхінолонів [ 133 ] .
З іншого боку, не опубліковано доповідей про появу ванкоміцин - резистентних штамів S. pneumoniae .
Викликають тривогу дані про швидко зростаючу частоту появи в багатьох районах США позалікарняних штамів метицилін- резистентних штамів S. aureus ( CAMRSA ) [ 134-137 ] . Результати декількох досліджень показують , що спостерігається тенденція до збільшення відносини поза- і внутрішньолікарняних штамів CA- MRSA [ 135 ] .
Також багатьма дослідниками відзначено , що CA- MRSA є найпоширенішим мікроорганізмом , що виявляється у відділеннях інтенсивної терапії у хворих з позалікарняною інфекцією шкіри і м'яких тканин [ 138 , 139 ] . Важливо відзначити , що у більшості таких пацієнтів немає факторів ризику зараження метицилін- резистентними штамами S. aureus . Відомий факт , що CA- MRSA часто виявляється і в педіатричній практиці у хворих з важким сепсисом і пневмонією [ 134 ] .
До антибактеріальних препаратів, що володіють високою активністю проти CA- MRSA в даний час можна віднести ванкоміцин , триметоприм- сульфометоксазол , ріфампін , даптоміцин і лінезолід [136].