Сочетанные и комбинированные повреждения

Сочетанная травма характеризуется повреждением твердых и мягких тканей разных анатомо-топографических участков челюстно-лицевой области. Такая травма в 82 % случаев возникает у детей после 8 лет. Среди них мальчики состав­ляют две трети.

Рис. 279.Ребенок с сочетанным повреж­дением левой верхней челюсти и мягких тканей подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губ, подбородка

У детей сочетанные повреждения чаще всего возникают в результате автока­тастроф, падения с высоты, во время спортивных занятий и характеризуются пе­реломами челюстей, травмами зубов, гематомами мягких тканей (рис. 278, 279). Каждая из составляющих сочетанной травмы отягощает течение процесса выздо-

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой ооласти

ровления. Кроме того, при сочетании травмы челюстей с ранами, сопровождаю­щимися дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития различных видов асфиксий. Поэтому правильные действия врача на догоспи­тальном этане при оказании помощи имеют важное значение для предотвраще­ния угрожающих жизни ребенка осложнений.

Комбинированные повреждения — это повреждения тканей не только челюст-но-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиор­ганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой череп­но-мозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее, чем у взрослых, поскольку отсутствуют выраженные клинические признаки. Од­ним из факторов "смазанной" клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы у детей является эластичность костей свода черепа и наличие темечек; интракраниальная гипертензия компенсируется расширением мест соединения костей. Возможно появление признаков перелома основания черепа — симптома Бетла, проявляющегося изменением цвета кожи в участке сосцевидных отрост­ков вплоть до появления экхимозов (кровоизлияний, кровоподтеков), а также окологлазничных гематом в поздние сроки (позже 24 ч).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое состояние, рассказать о своих ощущениях. Это, в свою очередь, затрудняет ран­нюю диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Поэтому врачу необходи­мо расспросить родителей или свидетелей происшествия, в результате которого ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у де­тей является спинномозговая пункция (выполняется нейрохирургом), электро­энцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на течение и последствия комбинированной травмы имеют повреждения челюстно-лицевой области, осложняющие общее состояние ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета ча­ще, чем при повреждении других локализаций, у детей возникают условия для нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений в результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жид­кости, отломков костей, зубов и т. п. Угроза развития таких осложнений возрас­тает при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, сопро­вождающихся нарушением сознания, дыхания и т. п.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными пов­реждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммоби­лизации отломков костей лица и опорно-двигательного апарата, наложении асеп­тических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте происшествия необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или иск­лючения повреждений челюстно-лицевой области. При транспортировке таких

детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учи­тывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут повлечь дополни­тельное смещение отломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо госпитализировать независимо от тяжести повреждения челюстно-лицевой об­ласти. Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетанной или комбиниро­ванной травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует отправлять его на консультацию к нейрохирургу или невропатологу, необходимо вызывать этих специалистов к нему. Черепно-мозговая травма в таком случае не должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и фиксации отломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое состояние ребенка, степень тяжести челюстно-лицевой травмы и рекомендации нейрохирурга и невропатолога.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует пом­нить, что на всех догоспитальных этапах у них могут возникать разные виды ас­фиксии: аспирационная (при затекании крови, слюны, рвотных масс в дыхатель­ные пути), дислокационная (при западении языка, обширных глубоких гемато­мах), стенотическая (при сдавливании дыхательных путей гематомой, образовав­шейся в результате ранения крупных сосудов шеи), обтурационная (при попада­нии в дыхательные пути кусочков тканей, отломков зубов и т. п.) и клапанная (возникает при отрыве лоскута тканей на ножке, чаще мягкого нёба, и перекрытии им дыхательных путей при вдохе). Все они нуждаются в своевременной диагнос­тике и немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей полости рта в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, оскольчатыми пере­ломами средней зоны лица в некоторых случаях нужно накладывать трахеосто-му. Эти действия должны проводиться после консультаций профильных специа­листов.

Комплексное лечение детей с комбинированными повреждениями должно включать дегидратационную терапию (при закрытой черепно-мозговой травме), антибактериальную (для предотвращения развития воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей), антигистаминную, витаминотерапию и симптомати­ческую — по показаниям. Особое значение приобретает гигиенический уход за по­лостью рта при ранениях мягких ее тканей и открытых переломах челюстей.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Статистика переломов костей носа у детей не всегда правильно ориентирует стоматолога, поскольку такие пациенты чаще лечатся в ЛОР-отделении.

Эти повреждения у детей наблюдаются редко. По нашим данным, количество Детей с переломами наружного носа составляет 1,5 % от всех детей с травмами че­люстно-лицевой области.

Дети с переломами костей носа обычно попадают на пункт неотложной помо-"ш не с этим диагнозом, а с другими повреждениями мягких или костных тканей ¹¹ зубов, которые могут сочетаться с повреждениями костей носа.

галдел з

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой оилаыи

Жалобы ребенка — на наличие кровотечения из носа, затрудненное дыхание, западение или искривление переносицы.

Клиника. Наблюдаются значительное кровотечение, деформация носа (иск­ривление, западение спинки или скатов), нарушение носового дыхания, гематома окологлазничных участков. При пальцевом исследовании носа можно выявить костную крепитацию его отломков. Смещение носа возле его основания свиде­тельствует о переломе лобных отростков верхней челюсти, подкожная крепита­ция — о переломе решетчатой кости, при котором возникает эмфизема. Для полу­чения данных о локализации и характе­ре перелома носа целесообразно сделать рентгенограмму костей его в прямой и боковой проекциях (рис. 280, 281). Од­нако не всегда отсутствие рентгенологи­ческих признаков позволяет исключить перелом костей носа.

Дифференциальную диагнос­тику проводят с переломами верхней челюсти и основания черепа.

Рис. 280. Обзорная рентгенограмма кос­тей носа ребенка с переломом (костные от­ломки не смещены)

Лечение. Тактика челюстно-лице-вого хирурга травматологического пункта заключается в диагностирова­нии перелома костей носа, оказании по­мощи при носовых кровотечениях (пе­редняя или задняя тампонада), а затем, если нет сочетанного повреждения тка­ней челюстно-лицевой области, обеспе­чении лечения ребенка в ЛОР-отделе-нии.

Передняя тампонада проводится ча­ще всего, поскольку в 90-95 % случаев носовое кровотечение возникает из пе­реднего отдела носовой перегородки. При этом в носовой ход, прижимая там­поны к перегородке, между ней и ниж­ней носовой раковиной вводят марле­вый тампон достаточной длины. Пос­ледний можно пропитать раствором пе­рекиси водорода, аминокапроновой кис­лоты и т. п.

Заднюю тампонаду проводят, если
неэффективна передняя. Чтобы ее про­
вести, необходимо иметь резиновый ка-
Рис. 281. Обзорная рентгенограмма кос- _т коленчатый пинцет, носовой

теи носа ребенка с инородным телом в но- , _п „„

ч^к

совом ходу (пуля от пневматического корнцанг, сложенный в 4-6 слоев мар
ружья) левый тампон диаметром 2-3 см и пере-

вязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми лигатурами, длина двух из них — до 15 см. Заднюю тампонаду осуществляют при открытом рте ребенка: в носовое отверстие половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну носовой полости в ротовую часть глот­ки, пока его конец не появится из-за мягкого нёба. Потом катетер выводят в ро­товую полость и привязывают к нему одной из шелковых лигатур марлевый там­пон. Движением катетера в обратном направлении подтягивают его в носовую часть глотки, направляя тампон над и за мягким небом, где он располагается воз-le хоан. В нужном положении тампон удерживается благодаря натягиванию кон­цов шелковой лигатуры, которые выходят из носового отверстия, где завязыва­ются вокруг небольшого марлевого тампона. Конец второй нити выводят изо рта и фиксируют к коже щеки лейкопластырем — она будет нужна, чтобы удалить тампон из носоглотки после прекращения кровотечения. У маленьких детей та­кая манипуляция проводится под общим обезболиванием. Задняя тампонада мо­жет дополняться передней.

При наличии недиагностированных переломов кости носа срастаются непра­вильно и возникает выраженная деформация его костного или костно-хрящевого отдела, которая может сопровождаться нарушением носового дыхания.

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицеви* ^..°^-

Раздел Ю

Порокиразвитиятканей