Анестезия при операциях на органах средостения
Предоперационная подготовка, премедикация, введение в анестезию и поддержание ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.
При небольших кистах и опухолях средостения анестезия не имеет существенных отличий от общепринятых в современной анестезиологии методик. При больших кистах и опухолях нарушается венозный отток из-за сдавления крупных сосудов в средостении, развиваются застойные явления в верхней части туловища, расширяются венозные сосуды в области шеи. Часто отмечается смещение трахеи, что затрудняет интубацию и проведение ИВЛ Обычно применяют эндотрахеальные трубки (реже эндобронхиальные), так как в условиях смещения и сдавления трахеи они оказывают меньшее сопротивление в дыхательных путях и меньше затрудняют проведение ИВЛ.
При выборе компонентов анестезии и фармакологических средств для нормализации кровообращения важно учитывать неблагоприятные реакции сердечно-сосудистой системы, связанные с раздражением обширных рефлексогенных зон, механической травмой сердца и легких при хирургических манипуляциях, изменением внутригрудного давления.
Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза.
Ведущее место в комплексе средств, применяемых в предоперационном периоде, занимает парентеральное питание, правильное применение которого способствует уменьшению катаболизма и созданию анаболической направленности метаболических процессов. Основными компонентами парентерального питания являются источники азота и энергии, средства для нормализации водно-электролитного баланса, КОС, витамины, анаболические гормональные препараты. В устранении гиповолемии и анемии важную роль играет переливание крови и ее компонентов, альбумина, протеина, растворов декстратов и др.
Выбор премедикации и средств для общей анестезии требует особого внимания, поскольку в условиях гиповолемии и нарушенного гомеостаза увеличивается токсичность фармакологических препаратов и удлиняется действие мышечных релаксантов из-за быстрого нарастания их концентрации в крови и замедленного метаболизма. Диспротеинемия, снижение уровня альбуминов способствуют увеличению свободной фракции общих анестетиков и усилению их угнетающего действия на миокард, поэтому дозы, общепринятые для премедикации, введения в анестезию и ее поддержания должны быть снижены.
Интубация у больных с заболеваниями пищевода — один из ответственных этапов анестезии, поскольку выше места сужения его или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые в случае рвоты или регургитации могут попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Для предупреждения этого осложнения перед операцией эвакуируют содержимое из пищевода путем промываний и аспирации с помощью зонда; интубацию чаще проводят в сидячем или фовлеровском положении. Во время интубации могут возникнуть трудности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани).
Некоторые авторы [Бунятян А.А., 1973] рекомендуют прокалывать трахею иглой Дюфо, через ее просвет вводить тонкий полиэтиленовый катетер по направлению ко рту, а по нему — эндотрахеальную трубку в трахею. Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа. Последний предварительно вводят в просвет интубационной трубки.
Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Обычно используют однопросветную эндотрахеальную трубку. Однако при внутриплевральной пластике пищевода возможно развитие двустороннего пневмоторакса, поэтому с целью поддержания адекватного газообмена и создания оптимальных условий для выполнения операции (наложение анастомоза в плевральной полости) производят раздельную интубацию бронхов, чаще всего трубкой Карленса. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необходимую глубину общей анестезии (III1 — III2), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю. Широко применяют закись азота и нейролептаналгезию, фторотан, метоксифлуран. Эффективно сочетание общей анестезии с эпидуральной, благоприятно влияющее и на течение послеоперационного периода.
Общие принципы ведения больного после операций на пищеводе состоят в обеспечении полноценного парентерального питания, профилактике острой дыхательной недостаточности, нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекции гиповолемии и нарушений гомеостаза, адекватном обезболивании, предупреждении тромбоэмболических осложнений и несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии
легких.—Ташкент: Медицина, 1988.
Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких.—М.: Медицина, 1975.
Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна.—М.: Медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М : Медицина, 1982.
Стручков В.И., Недвецкая Л. М., Долина О.А., Бирюков Ю. В. Хронические нагноительные заболевания легких, осложненные кровотечением.— М. – Медицина. – 1985.
Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ.— М.: Мир, 1988.
Euler С. On the central pattern generator for the basic breathing rhythmicity // J. appl. Physiol.—1983.— Vol. 55.—P. 1647—1659.
Harrington J. E. An unusual cause of endotracheal tube obstruction // Anesthesiologv — 1984. — Vol. 61. P. 116.
Henrik W. Intrapulmonary shunting during one-lung ventilation and surgical manipulation // Anesthesiology.— 1981.— Vol. 55, № 3.— P. A377.
Hilley M. D., Henderson R. В., Essecke A. N. Puzzlement extubation of the trachea // Anesthesiology.— 1983.—Vol. 59.—P. 149.
Keane W. M., Denneny J. C., Rowe L. D. et al. Complications of intubation // Am. Otol.— 1983.— Vol. 91.— P. 584.
Mehta S. Endotracheal cuff messurc // Brit. Med. J. — 1984.—Vol. 288.^ P. 1763.
Said S. J. Metabolic functions of the pulmonary circulation // Circulat. Res. 1982.—
Vol. 50, № 3.—P. 325.
Smith R. Ventilation at high respiratory frequencies//Anesthesia.—1982.—Vol. 37.—
P. 1011.
Steven A. Pulmonary pressure and flow during atelectasis // J. Anesthesiology.—1982.—Vol. 57, № 3. P. A504.
Triner G.A. Simple manocuvrr to verity proper position of an endotracheal tubes //
Anesthesiology.—1982.—Vol. 57. -P. 548.
West G. В., Lahiri S. High altitude and man. — New York: American. Physiological
Society, 1984.
Глава 25