Хронічний гломерулонефрит.
Хронічні форми гломерулонефриту, як правило, формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування хронічного гломерулонефриту одна форма може перейти в іншу.
Нефротична форма хронічного гломерулонефриту за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентм нефротичного синдрому. Розвиток ниркової недостатності при цій формі буває при тривалому перебігу, але часті рецидиви є несприятливою ознакою.
Гематурична форма хронічного гломерулонефриту є аналогом ізольованого сечового синдрому гострого гломерулонефриту. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню. Виділяють як один з варіантів гематуричної форми хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).
Змішана форма хронічного гломерулонефриту, при якій спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.
Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом, ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.
Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.
Швидко прогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.
Етіологія. Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, після вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.
Морфологічна картина – це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 20-40% можливим є сприятливий вихід.
Патогенез підгострого гломерунефриту імунокомплексний (відбувається фіксація в гломерулах комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.
Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз. Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія. Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-390С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів. Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.
У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром.
Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпо- та ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.
В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпо- та диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бета- та гамма-глобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.
Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит.
Стандарти параклінічних досліджень:
(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)
· загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)
· біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)
· загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)
· визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м2 , чи невисока протеїнурія )
· аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)
· проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)
· імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)
· Визначення діурезу (олігурія, анурія)
· Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)
· УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)
· Уро- та цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції нирок)
· ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску
· Біопсія нирок
· Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.
Принципи лікування:
(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)
· Лікування в умовах стаціонару. Режим ліжковий до ліквідації екстраренальних проявів (нормалізації АТ, сходження набряків та покращення складу сечі, крові)–10-14 днів.
· Дієта № 7 (обмеження натрію хлориду та білку для запобігання утворення набряків, гіпертензії та як засіб нефропротекції). В перші дні хвороби можна використовувати дієту Борста – білку 0,5 г/кг/добу ( 50% від вікових потреб). В подальшому краще використовувати рослинні білки ніж тваринні. Поступово вміст білку збільшують до 1-1,5-2,0 г/кг. При хронічних гломерулонефритах в період ремісії призначають дієту №5.
· Контроль вживання рідини. Розрахувати кількість рідини на добу слід так: об’єм діурезу за минулу добу + 300-500 мл або 200-250мл/м2 для поповнення екстраренальних втрат. Якщо немає даних за діурез, то добова кількість рідини повинна бути 15мл/кг або 400мл/м2
· Усунення етіологічного чинника: антибактеріальні препарати протягом 2-3 тижнів зі зміною кожні 7-10 днів (пеніцилін та напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, біцилінотерапія), противірусні препарати (інтерферон, лаферон та ін.), протипаразитарні. Дози препаратів знижують на ½ - при нирковій недостатності. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин та ін.)
Патогенетичне:
· Імунодепресанти: глюкокортикоїди (преднізолон -1-2мг/кг протягом 4-6 тижнів з поступовою відміною), цитостатики (лейкеран – 0,2-0,3 мг/кг, циклофосфамід 2-3 мг/кг, циклоспорин А, мофетил мікофенолат протягом 6-8 тижнів з переходом на підтримуючу дозу-1/2 від повної). Найбільший ефект глюкокортикоїди мають при Нефротичному синдромі. При частковій гормоночутливості проводять в/в пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 30 мг/кг через день тричі.
· дезінтоксикаційні заходи (інфузійна терапія, сорбенти – ентеросгель та ін.)
· заходи для покращення реології: антикоагулянти (гепарин в дозі 100-300 од/кг протягом 4-6 тижнів з повільною відміною, гепарини з низькою молекулярною масою), дезагреганти (курантил в дозі 10-15 мг/кг/добу протягом 3-6 міс., трентал, тиклопідин, клопідогрель та ін.)
· антигістамінні (супрастин, фенкарол, при підвищеній збудливості димедрол) зменшують активність медіаторів запалення.
· протизапальні (обов’язково стероїдні при нефротичному синдромі), нестероїдні протизапальні (селективні інгібітори ЦОГ-2 протягм 2-4 тижнів)
· гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ (каптоприл (І покоління) як препарат швидкої допомоги; еналаприл, лізіноприл (ІІ покоління) довготривало, при хронічному гломерулонефриті – пожиттєво, раміприл, при підвищенні рівня креатиніну – моноприл або моексиприл), БРА ІІ (лозартан, валсартан, ібесартан протягом 6-12 міс.); антагоністи кальцію (дилтіазем), можна дібазол, препарати раувольфії, клофелин.
· сечогінні (салуретики: фуросемід -2-5 мг/кг, гіпотіазид 25-50мг/добу, клопамід(бринальдікс)-10-20мг/добу) – зменшують реабсорбцію натрію і хлору в канальцях нирок), калійзберігаючі препарати: триамтерен – 0,25-0,5 г/добу, тріампур ½ на добу, верошпірон – 10мг/кг; осмодіуретики: манніт – 1г сухої речовини на 1кг маси тіла, еуфілін
· плазмаферез (при гормонорезистентних та гормононегативних варіантах нефротичного синдрому, швидкопрогресуючому гломерулонефриті 3 р. ч/ день)
· корекція дисбіозу (пробіотики)
· гіполіпідна терапія (омега-3 (морська риба), омега-6 (олія), фібрати, статини, пробукол, нікотинова кислота)
· мембраностабілізатори (віт.А, Е, димефосфон, фосфаден, есеціале – 2 тиж-2міс)
· антисклеротична дія: 4-оксихінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) показана при гематурії (еритроцитів більше 30-50 в полі зору)
Такі засоби як режим, дієта, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати призначають при всіх формах гломерулонефритів. Це називається базисною терапією.
Інші засоби призначаються індивідуально при різних формах. Так при гематуричних формах призначають гепарин, курантил, нестероїдні протизапальні, хінолінові препарати (делагіл, плавеніл). При нефротичних та змішаних формах– глюкокортикоїди, гепарин, курантил, цитостатики (4-х компонентна схема). При виявленні атопічних реакцій додають інтал, задітен.