Вторичные сифилиды весьма заразны, так как со­держат большое количество бледных трепонем.

Вторичный свежий сифилис характеризуется обиль­ными симметричными, небольшой величины, яркой ок­раски высыпаниями, элементы сыпи располагаются беспорядочно, без тенденции к группировке и переферическому росту и слиянию. При вторичном рецидивном си­филисе элементы сыпи более крупные, их меньше, они бледнее, склонны к группировке и образованию дуг, по­
лудуг, фигур, колец и т. д. Почти у 80% больных вторич­ным свежим сифилисом сохраняются остатки твердого шанкра.

Серологические реакции крови (РВ, МРП и др.) резко положительны в 99—100% случаев при вторичном свежем сифилисе и в 97—98% случаев при вторичном
рецидивном сифилисе.

Сифилитическая розеола.Это одна из наи­более частых разновидностей сыпи при вторичном све­жем сифилисе. Клинически она представляет собой бледно-розовые пятна округлой формы, нерезких очер­таний, размером до 1 см в диаметре, обычно не возвы­шающиеся над уровнем кожи. Появляясь по­степенно, достигает полного развития к 7—10-му дню. Временно исчезает при надавливании, не шелушится. Излюбленная локализация: боковые поверхности туло­вища, кожа живота, внутренние поверхности конечно­стей. При розеолезных высыпаниях субъективные ощу­щения отсутствуют. Розеолы через 2—4 недели исчезают бесследно и без лечения. Рецидивная розеола крупнее, часто располагается в виде колец. Кроме классической сифилитической розеолы существуют следующие ее разновидности: возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся.

Сифилитическую розеолу следует отличать от лекарст­венной токсидермии, укусов насекомых, сыпей при ко­ри, скарлатине, краснухе, тифе и др.

Папулезный сифилид.Чаще наблюдается у больных вторичным рецидивным сифилисом . Встречаются следующие разновидности папулезного сифилида:

1) по величине: милиарный, лентикулярный, монетовидный;

2) по поверхности: сухой, псориазоформный, мокну­щий, вегетирующий (широкие кондиломы), роговой;

3) по локализации: себорейный, ладонно-подошвенный.

Чаще других на коже туловища и конечностей встре­чаются лентикулярные папулы. Они имеют правильные округлые очертания, резкие границы, полушаровидную форму, плотноэластическую консистенцию, размером 0,3—0,7 см в диаметре, возвышаются над уровнем окру­жающей кожи. Цвет их меняется от розового до медно-красного или синюшно-красного. Шелушение их начи­нается с центра, заканчивается раньше, чем на перифе­рии (краевое шелушение в виде "воротничка" Биетта). Они высыпают толчкообразно в течение 10—14 дней и затем стойко держатся в течение 1,5—2 месяцев. Количе­ство папул и их локализация весьма разнообразны. Лен­тикулярные папулы нередко сочетаются с розеолами.

Милиарный папулезный сифилид встречается редко и имеет размеры 1—3 мм в диаметре (с просяное зерно), а монетовидный или нуммулярный папулезный сифи­лид — свыше 12 мм в диаметре с выраженным инфильт­ратом в основании. Обе эти разновидности встречаются преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. После лечения остаются пигментные пятна.

При псориазоформном сифилиде на поверхности лентикулярных папул отмечается обильное пластинчатое бе­лесоватое шелушение, а вокруг папулы имеется венчик медно-красного цвета. Псориатическая триада не вызы­вается.

Мокнущий папулезный сифилид является самым за­разным проявлением болезни. Если лентику­лярные папулы располагаются в естественных складках кожи и постоянно подвергаются действию влаги, тепла и трению, то роговой слой набухает, разрыхляется и про­исходит его отторжение с поверхности папулы. В резуль­тате формируется мокнущая эрозия правильной округлой формы. Под влиянием длительного раздражения и.вто­ричной инфекции она может изъязвляться. Эти высыпа­ния имеют синюшно-красный цвет с обильным сероз­ным отделяемым, в котором содержатся бледные трепонемы в огромном количестве, что и делает их особо кон­тагиозными для окружающих.

Длительно существующие эрозированные папулы не­редко гипертрофируются, разрастаясь вверх и вширь, что приводит к образованию широких кондилом. При продолжающемся раздражении поверхность ши­роких кондилом становится бугристой, покрывается се­розным клейким налетом, бородавчатыми разрастания­ми, т. е. они превращаются в вегетирующие папулы. Эти папулы могут существовать очень долго, а носители их являются исключительно контагиозными для окружающих.

Пустулезные сифилиды.Встречаются у 2—6% больных, страдающих одновременно алкоголизмом, ту­беркулезом, наркоманией, гипо- и авитаминозами, маля­рией. Чаще встречаются такие разновидности пустулез­ного сифилида, как импетигинозный, угревидный, оспенновидный, реже — сифилитическая эктима и сифи­литическая рупия, при которых гнойное расплавление. Пусту­лезные сифилиды оставляют рубцы.

Проявления вторичного сифилиса на слизистых оболочках.На слизистых оболочках полости рта, зева, гортани, женских половых органов встречаются пятнистые, папулезные и пустулезные (язвенные) сифилиды во вторичном периоде сифилиса.

Пятнистый сифилид обычно располагается симмет­рично на мягком небе, дужках и миндалинах, язычке. Сливаясь, они образуют очаги эритемы больших разме­ров с резкими границами (эритематозная сифилитиче­ская ангина). Очаги синюшно-красного цвета содержат на поверхности большое количество бледных трепонем, поэтому эти больные очень контагиозны. При пораже­нии гортани и голосовых связок возможна осиплость го­лоса.

Папулезный сифилид слизистых оболочек встречается чаще, особенно при рецидивном сифилисе. Чаше речь идет о папулезной сифилитической ангине, при этом па­пулы в области зева, миндалин, мягкого неба часто эрозируются, поверхность их покрывается желтовато-серым налетом. Папулы на слизистых оболочках нередко реци­дивируют. Кроме полости рта встречаются на конъюнк­тиве, шейке матки, во влагалище. Описаны катаральные, папулезные и язвенные сифилитические риниты, папу­лезные ларингиты с осиплостью голоса. В последние го­ды участились папулы языка, слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов.

В плане дифференциальной диагностики эритематозная и папулезная сифилитическая ангина от­личается от банальной ангины резкими границами гипе­ремии, медленным развитием, отсутствием повышения температуры и субъективных расстройств. Сифилитиче­ские папулы во рту необходимо дифференцировать с па­пулами красного плоского лишая, простой лейкоплаки­ей, афтозным стоматитом, а эрозированные папулы — с герпесом, вульгарной пузырчаткой, лекарственной так­сидермией.

Сифилитическая лейкодерма.Как правило, это симптом вторичного рецидивного сифилиса, появля­ется чаще у женщин на 6—12-м месяце болезни, иногда позже. Локализуется преимущественно на задней и боко­вой поверхностях шеи (ожерелье Венеры), реже в других местах. На фоне слегка гиперпигментированной кожи обнаруживаются беловатые округлые пятна _ч величиной 4—10 мм в диаметре. Лейкодерма не беспокоит больного, не шелушится, лучше видна при боковом освещении. Исчезает медленно — через 6—12 месяцев и более.

Сифилитическое выпадение волос.Чаще встречается у больных вторичным рецидивным сифили­сом. Различают диффузную, мелкоочаговую и смешан­ную алопецию. Диффузное выпадение волос начинается с височных областей, развивается быстро, может захватить всю волосистую часть головы. Спустя 2 недели после начала специфического лечения сифилиса выпадение волос прекращается, в дальнейшем они полностью отрастают за 6—9 недель, иногда медленнее.

Поражения внутренних органов и нерв­ной системы при вторичном сифилисе.Они носят функциональный, быстро преходящий характер, клинические симптомы выявляются при сифилитиче­ском гепатите. При этом печень увеличена и болезненна, а в крови повышено содержание билирубина и органо-специфических ферментов. Может наблюдаться доб­рокачественная протеинурия, специфический гастрит. По нашим наблюдениям, у 35—50% больных выявляется скрытый сифилитический менингит, у отдельных боль­ных — базальный или острый сифилитический менин­гит. Ряд больных вторичным сифилисом жалуются на ночные боли в костях. Специфическое лечение приводит к сравнительно быстрому разрешению перечисленных процессов.

Уход. Главное, о чем должен помнить средний ме­дицинский работник, участвующий в обследовании и ле­чении больных вторичным сифилисом, — то, что эти больные весьма опасны в эпидемиологическом плане. Поэтому работать с ними необходимо аккуратно, помня, что при несоблюдении должных мер предосторожности можно заразиться самому. Необходимо следить за со­стоянием кожи рук, своевременно обрабатывать мелкие царапины и ссадины, покрывать их коллодием или лей­копластырем. Кожу кистей и запястий протирать раство­ром сулемы, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, мыть с калийным мылом.

Работая на фельдшерско-акушерских пунктах, средние медицинские работники находятся на острие борьбы с сифилисом. Они должны своевременно заподозрить это заболевание, направить больного к врачу, при необходи­мости — изолировать его, постараться выявить источник заражения и привлечь к обследованию на сифилис чле­нов его семьи, выяснить другие тесные бытовые контакты.

Многие больные вторичным сифилисом тяжело пере­живают, узнав о диагнозе, и задача среднего медицинского работника в этих случаях — максимально успоко­ить больного, дождаться полноценного обследования в специализированном учреждении, объяснить, что на этой стадии болезнь хорошо поддается лечению. Нужно уметь хранить врачебную тайну, четко соблюдать медицинскую деонтологию.

Средний и младший медицинский персонал венеро­логических отделений вместе с врачом должен обеспе­чить соответствующий санитарно-эпидемиологический режим. У каждого больного должна быть отдельная посу­да и полотенце. Посуду кипятят не менее 15 мин. Уборка палат должна проводиться 2—3 раза в день с использова­нием горячего 2% мыльно-содового раствора. Перевя­зочный материал и мусор подлежат уничтожению. Верх­няя одежда и все постельные принадлежности, включая матрацы, подлежат обработке по инструкции в пароформалиновых или паровых камерах. Столы, стулья, кресла в палатах, смотровых, столовой обрабатывают дезрастворами ( например, 0,5% раствором фенола или 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата). Весь мединструментарий (гинекологические зеркала, зонды, бужи, катетеры и др.) замачивают и моют в растворах водорода пероксида, порошках "Астра", "Биолот", "Триас-А", дезоксоне и других, затем стерилизуют.

Третичный сифилис.

Третичный сифилис встречается в настоящее время крайне редко, в течение последних 15 лет на территории Беларуси не регистрировался. Обычно он начинался на 4—5-м, 7—10-м годах болезни (после зара­жения). -Предрасполагающие факторы: старческий и дет­ский возраст, алкоголизм, туберкулез, травмы, недостаточ­ное лечение или полное его отсутствие в прошлом.

Проявления третичного сифилиса характеризуются следующими особенностями :

Ø высыпания третичного периода не имеют распро­страненного характера, число их на ограниченном участке кожи или слизистой оболочки исчисляется единицами (гуммы) или десятками (бугорки);

Ø третичные сифилиды сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых они локализовались, на коже всегда оставляют рубцовые изменения;

Ø в сифилидах третичного периода бледных трепонем мало, они располагаются глубоко в инфильтрате, и поэтому эти больные малозаразны; в основе тре­тичных высыпаний лежит формирование инфекци­онной гранулемы;

Ø проявления на коже не сопровождаются субъектив­ными расстройствами, а при поражении жизненно важных органов возможен летальный исход;

Ø высыпания третичного периода располагаются на коже асимметрично, развиваются медленно, отли­чаются длительным течением;

Ø стандартные серологические реакции бывают отри­цательными почти у каждого третьего больного тре­тичным сифилисом, а РИБТ и РИФ положительны почти у 100% больных;

Ø под влиянием специфического лечения сравнитель­но быстро разрешаются.

Различают сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). При третичном актив­ном сифилисе поражения кожи и слизистых оболочек проявляются бугорками или гуммами (узлами).

Бугорковый сифилид.Бугорок при третичном сифилисе представляет собой плотное, полушаровидное образование темно-красного или синюшно-красного цвета величиной с мелкую горошину или вишневую кос­точку, резко отграниченное от здоровой кожи и возвы­шающееся над ее уровнем, безболезненное при надавли­вании. Бугорки могут разрешаться двумя путями: "сухим" — когда они постепенно уплощаются, рассасы­ваются, шелушатся и оставляют на месте очага рубцевидную атрофию кожи с пигментацией или изъязвлени­ем бугорка. Образуется сравнительно глубокая язва, без­болезненная, с плотными круглыми краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом. Заживление идет с образованием пигментированного рубца.

Бугорки могут располагаться группами, не сливаясь друг с другом (сгруппированный бугорковый сифилид), образовывать бляшковидные инфильтраты (бугорковый сифилид "площадкой"), быть мелкими и немногочислен­ными (карликовый бугорковый сифилид) или ползущи­ми, когда по периферии очага появляются все новые бугорки, захватывая ползущим инфильтратом большие площади (ползущий или серпигинирующий бугорковый сифилид). После бугоркового сифилида остаются моза­ичные фокусные рубцы с фестончатыми краями, сущест­вующие много лет.

Гуммозный, или узловатый, сифилид.В подкожной жировой клетчатке формируется узел вели­чиной с лесной орех, не спаянный с кожей и окружаю­щими тканями, безболезненный. Вначале кожа над ним не изменена. Постепенно узел увеличивается до размеров грецкого ореха или больше, спаивается с кожей, которая в этом месте становится синюшно-багровой.

Затем гумма в центре размягчается и вскрывается с выделением небольшого количества густой желтой клей­кой жидкости, напоминающей гуммиарабик (отсюда и название "гумма"). После постепенного отторжения гум­мозного стержня формируется глубокая язва округлых очертаний с отвесными валикообразными краями и не­ровным дном, покрытым желто-серым налетом. Кожа вокруг язвы застойно-синюшного цвета. Постепенно язва очищается, уплощается и рубцуется (звездчатый рубец). Обычно гуммы единичны, без лечения существуют много месяцев (более года). Отдельные гуммы могут превра­щаться в фиброзную гумму не вскрываясь. Гуммы, рас­полагающиеся над надкостницей или крупным нервным сплетением, могут вызывать сильные боли.

Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе. У больных третичным сифи­лисом встречаются гуммы (диффузная гуммозная инфильт­рация и бугорковые высыпания) на слизистых оболочках.

Гуммы могут встречаться на любом участке слизистой оболочки полости рта, на слизистой носа. Чаще они об­разуются на мягком и твердом небе и на языке.

Сформированная гумма имеет плотную консистен­цию, слизистая оболочка над ней застойно-красного цвета, гладкая. После вскрытия и отторжения гуммозного стержня появляется язва кратерообразной формы с плот­ными краями и дном, покрытым грануляциями. Она за­живает, оставляя звездчатый рубец, а при локализации на небе обычно происходит его перфорация. Гуммы носа могут сопровождаться обезображиванием его формы. Так, если разрушается сошник, то образуется седловидный нос.

Гуммозные поражения языка бывают в двух формах: в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и в виде диф­фузного склерозирующего глоссита. Гумма языка имеет типичное для гумм развитие. При склерозирующем глос­сите язык вначале гипертрофируется вследствие его диффузной инфильтрации, становится плотным, тугопо-движным. В дальнейшем он приобретает неровный, дольчатый вид с многочисленными извилинами и тре­щинами различной длины и глубины. В дальнейшем ин­фильтрат замещается рубцовой тканью, что приводит к уменьшению и сморщиванию языка. Он еще больше уп­лотняется, сосочки на поверхности языка сглаживаются. Малоподвижный язык легко травмируется, появляются трофические изменения, очень болезненные ссадины и трещины, которые медленно заживают и могут перерож­даться в рак. Своевременно начатое лечение может пре­дотвратить сморщивание языка и нарушение его функ­ций. Без лечения течение глоссита исключительно дли­тельное.

Иногда гуммы локализуются на задней стенке глотки. Описаны случаи, когда гуммозные инфильтраты захваты­вали одновременно заднюю стенку глотки, зев и мягкое небо с последующей рубцовой деформацией зева и за­труднением глотания. При перфорации твердого неба жидкая пища может попадать при глотании в полость носа, голос становится гнусавым.

Бугорки на слизистых оболочках полости рта плот­ные, красновато-коричневого цвета, через несколько ме­сяцев они рубцуются; рубцы имеют фокусное располо­жение.

Поражение внутренних органов, костей и нервной системы. Поражение внутренних орга­нов при поздних формах сифилиса имеет более четкую симптоматику, чем при вторичном сифилисе. Они отли­чаются большей ограниченностью и глубиной, что приводит к обширным разрушениям больного органа и серь­езным необратимым последствиям. При этом могут по­ражаться печень, пищевод, кишечник, почки и др.

Часто вовлекаются в патологический процесс сердеч­но-сосудистая система (сифилитический аортит, миокар­дит), кости (негуммозные и гуммозные остеопериоститы, остеомиелиты) и нервная система (менингиты, пораже­ние сосудов головного мозга, спинная сухотка, прогрес­сивный паралич, гумма мозга).

Дифференциальный диагноз. Бугорковый сифилид необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой (бугорки мягкой консистенции, кирпично-красного цвета, феномен яблочного желе, положительная проба зонда, оставляют сплошной непигментированный рубец, на котором появляются новые люпомы), кожным лейшманиозом, лепрой.

Правильной диагностике способствуют хорошо соб­ранный анамнез, знание клинических проявлений тре­тичного сифилиса, результаты исследований крови (РВ, МРП, РИБТ, РИФ) и биопсии.

Уход. Больные третичным сифилисом практически не заразны, но это не исключает необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Медицин­скому персоналу следует придерживаться принципов ме­дицинской деонтологии при работе с такими больными, быть к ним внимательными и заботливыми. Ведь в большинстве случаев это пожилые люди с "массой сопут­ствующих заболеваний. Эти больные любят тишину, по­кой, особо требовательны к чистоте помещений, по­стельных принадлежностей.

От профессионализма, чуткости и доброты медицин­ского работника в значительной мере зависит успех в ле­чении больных с такими формами сифилиса.

Скрытый сифилис.В общей структуре регистрируемых больных сифилисом на долю скрытого сифилиса в Рес­публике Беларусь ежегодно приходится 22—28% боль­ных. Диагноз скрытого сифилиса ставится на основании положительных серологических реакций крови (прежде всего РВ, МРП, РИФ, РИБТ, ИФА), хотя проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы, костно-суставного аппарата отсутствуют.

Согласно действующей классификации ВОЗ, скрытый сифилис подразделяют на ранний (до 2 лет от момента заражения), поздний (более 2 лет) и неуточненный (когда не удается достоверно установить сроки зараже­ния). Это подразделение важно в эпидемиологическом плане, так как больные скрытым ранним сифилисом яв­ляются эпидемиологически опасной группой, что требует проведения энергичных противоэпидемических меро­приятий в очагах инфекции. Больные поздним скрытым сифилисом обычно незаразны.

Подтверждают ранний скрытый сифилис следующие данные:

Ø указание больного, что у него в течение последних двух лет были высыпания на половых органах или других участках тела, которые он связывает со слу­чайной половой связью;

Ø результаты конфронтации: у полового партнера вы­явлена заразная форма сифилиса;

Ø обнаружение рубца или инфильтрата на месте быв­шего шанкра, увеличение паховых лимфатических узлов;

Ø высокий титр реагинов при количественной моди­фикации реакции Вассермана (1:40 и выше);

Ø выраженная реакция обострения Яриша—Лукаше­вича—Герксгеймера с повышением температуры те­ла до 37,5—39 °С;

Øбыстрая негативация стандартных серологических
реакций в процессе лечения (обычно в течение пер­вых 6 месяцев после окончания лечения).

Уход. Средний медицинский работник, контакти­рующий с больными скрытыми формами сифилиса, дол­жен помнить, что ранний скрытый сифилис контагиозен. Он должен объяснить больному, что заболевание опасно для окружающих, и поэтому обязательно следует строго соблюдать все предписания врача. Нередко больные скрытым сифилисом не верят в выставленный диагноз, уклоняются от лечения. В этих случаях медицинские ра­ботники должны убедить их в абсолютной необходимо­сти лечения, подчеркнуть авторитет специализиро­ванного медицинского учреждения, выставившего диаг­ноз.

Медицинская сестра должна работать только стериль­ными инструментами, быть аккуратной при проведении инъекций, с тем, чтобы не поранить себя иглой после инъекции больного, строго соблюдать правила асептики и антисептики при обслуживании больных скрытыми формами сифилиса.

Уход. Средний медицинский работник, контакти­рующий с больными скрытыми формами сифилиса, дол­жен помнить, что ранний скрытый сифилис контагиозен. Он должен объяснить больному, что заболевание опасно для окружающих, и поэтому обязательно следует строго соблюдать все предписания врача. Нередко больные скрытым сифилисом не верят в выставленный диагноз, уклоняются от лечения. В этих случаях медицинские ра­ботники должны убедить их в абсолютной необходимо­сти лечения, подчеркнуть авторитет специализиро­ванного медицинского учреждения, выставившего диаг­ноз.

Медицинская сестра должна работать только стериль­ными инструментами, быть аккуратной при проведении инъекций, с тем чтобы не поранить себя иглой после инъекции больного, строго соблюдать правила асептики и антисептики при обслуживании больных скрытыми формами сифилиса.