Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним из признаков плохого прогноза.

Мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Механизм развития хронических лимфолейкозов

На уровне предшественницы В-клетки вывляется хромосомная аберрация, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14.

Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются – лишь до уровня рециркулирующих В-клеток или B-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может сопровождаться появлением моноклональных IgM или IgG.

Виды хронических лимфолейкозов

ХЛЛ подразделяют на B- и T-формы.

Проявления хронических лимфлейкозов

Лимфоцитоз.

Лимфаденопатия (увелиние лимфатических узлов).

Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблагоприятным (пациенты обычно живут 4–7 лет).

Гемолитическая анемия(преимущественно, иммунная аутоагрессивная).

Тромбоцитопения(иммуноаутоагрессивного генеза).

Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением костного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).

Инфекционные осложнения:бактериальные, грибковые, вирусные инфекции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене иммунитета).

Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации или укусов комаров).

Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов

Периферическая кровь:

Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз .

Наличие в мазке крови «теней Боткина–Гумпрехта» (полуразрушенных ядер лейкозных лимфоцитов, как проявление опухолевого атипизма) – характерного признака лейкозных клеток при ХЛЛ в периферической крови:

Нормоцитарная нормохромная анемия.

Ретикулоцитоз.

Тромбоцитопения.

При иммунофенотипировании: – экспрессия антигенов CD5 и CD23опухолевыми клетками; – снижение содержания всех классов Ig; – наличие в моче белка Бенс-Джонса.

При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или антитромбоцитарных иммуноглобулинов.

Пунктат костного мозга:

Избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной лимфатической метаплазии).

Трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16p при цитогенетическоманализеопухолевыхклеток.

Лечение ХЛЛ

Радикальных спсобов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.

Лучевая терапия–один из основных методов лечения.

Спленэктомия – метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана при развитии иммунопатологических осложнений.

Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ применяется в случаях тяжёлых иммуных аутоагрессивных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений.

Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например, хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем течении ХЛЛ.

Аналоги пурина (например, флударабин) – приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.

Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон и др..

Использование биологических агентов: моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток, например,Rituximab (мабтера), Campath 1 и их комбинации в полихимиотерапевтические схемы.

Лучевая терапия.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ): опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.

Её пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.

Распространённость

ХМЛ – наиболее распространённый из всех лейкозов. На него приходится около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.

Этиология и патогенез

Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают транслокацию t(9;22).

Это приводит к появлению так называемой «филадельфийской» хромосомы и экспресии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок p210, обладающий свойствами тирозинкиназы.

Экспансия Ph-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных зонах объяснима не столько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.

Транслокация t(9;22) является диагностической для ХМЛ.При её отсутствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный хронический миелолейкоз.

Стадии и диагностика

В клиническом течении ХМЛ выделяют развёрнутую и терминальную стадии.

Развёрнутая стадия ХМЛ

Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанаиливатся на основании наличия «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга.

В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками миелоидной ткани.

Терминальная стадия ХМЛ

Для этой стадии характерны появление и интенсивное нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения: – анемия; – тромбоцитопения с геморрагическим синдромом; – гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых оболочек.

Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ – бластный криз: увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови(сначала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов).

На терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анэуплоидные клоны кроветворных клеток,содержащих аномальное число хромосом. Длительность жизни больных на этой стадии чаще не превышает 6–12 мес.

Лечение ХМЛ

Химиотерапия(обеспечивает снижение числа лейкоцитов крови до 20´10⁹/л).

Облучение селезёнки (проводят при значительной спленомегалии; уменьшает степень цитопении).

Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) – Гливека (STI-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания без эрадикации опухолевого клона.

Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга (более чем в 70% случаев приводит к ремиссии).

Глава 23

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно‑сосудистая система (ССС) – компонент системы крово‑ и лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. ССС), входят также кровь и лимфа.

Система крово‑ и лимфообращения одна из интегрирующих систем организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.

Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.

Периферическое кровообращение (органно‑тканевое, местное, регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.

Периферическое кровообращение включает также и кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах, прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, O₂ и CO₂, а также транспорт крови от тканей.

В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).