VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 6 страница

Перенесенные воспалительные процессы в области половой сферы у мужчин нередко становятся причиной бесплодия, импо­тенции, у женщин — постоянного невынашивания беременности, бесплодия.

Причиной панцитопении могут быть не только гиперспленизм, но и аутоиммунные реакции. Возможно развитие гемолитической ане­мии тоже как следствие этих реакций.

Описаны отдельные случаи развития фиброза легких, цирроза пе­чени, нефропатии после перенесенного бруцеллеза. Стойкий колит может быть последствием длительной антибактериальной терапии и сформировавшегося дисбактериоза.

Исходы.Бруцеллез относится к числу самолимитирующихся за­болеваний, у животных полное самоизлечение наступает в боль­шинстве случаев.

У человека также возможно самоизлечение. Это в значительной степени определяется видом бруцелл, состоянием иммунной систе­мы больного и другими факторами. Вероятность благоприятных ис­ходов значительно повышается при своевременном назначении ак­тивной антибактериальной терапии.

Летальные исходы бывают редко. В острой фазе причиной гибели больного могут быть энцефалит, сердечная недостаточность, тром­боз церебральных и коронарных сосудов.

Хроническое течение болезни с полиорганными поражениями может стать причиной инвалидности (см. Резидуальный бруцеллез).

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. При остром бруцеллезе общее количество лей­коцитов остается нормальным или даже несколько снижается. Для формулы крови характерны нейтропения, анэозинофилия, относи­тельный лимфоцитоз и моноцитоз, возможны небольшая анемия и тромбоцитопения. СОЭ нерезко увеличена.

Прогрессирующая панцитопения возможна при длительном тече­нии процесса и может быть обусловлена либо гиперспленизмом, ли­бо аутоиммунными реакциями.

Анализ мочи. Возможно появление белка на фоне лихорадки (ли­хорадочная альбуминурия) и единичных эритроцитов. Развитие не-

БРУЦЕЛЛЕЗ

фрита сопровождается появлением соответствующих изменений в моче, а иногда и бруцелл.

Спинномозговая жидкость. Менингеальный синдром может быть проявлением лишь менингизма. В этом случае при пункции будет выявляться только повышенное ликворное давление. При развитии менингита (менингоэнцефалита) в ликворе бывает увеличенный ци-тоз (от нескольких десятков до 3—5 тыс. в 1 мл) преимущественно за счет мононуклеаров, незначительное повышение содержания бел­ка, нормальное или слегка пониженное содержание глюкозы. В от­дельных случаях, особенно при прогрессировании адгезивных про­цессов, возможны ксантохромия, а также значительное повышение содержания белка. При посеве ликвора на соответствующие пита­тельные среды (см. этиологию) почти в 50 % случаев удается выде­лить культуру бруцелл.

В синовиальной жидкости при синовитах обнаруживают повы­шенное содержание белка (особенно при наличии серозно-фибри-нозного воспаления), лимфоциты и моноциты.

Биохимические методы исследования позволяют выявить нару­шения белкового, жирового, углеводного обмена, нарушение анти­токсической функции печени. Степень этих изменений тем значи­тельнее, чем тяжелее и длительнее протекает процесс. Соотношение альбуминов и глобулинов нарушено за счет снижения содержания альбуминов и повышения глобулинов, главным образом у-глобули-на. Активность АлАТ и АсАТ нерезко повышается (иногда АсАТ — значительнее). Уровень билирубина повышается как за счет пря­мой, так и непрямой его фракции (главным образом при развитии аутоиммунных процессов), отражая полиорганность поражений. Собственно, при обследовании больного бруцеллезом может пона­добиться весь набор доступных лаборатории тестов, позволяющих уточнить локализацию метастатического очага и степень нарушения функции отдельных органов.

Объем и характер дополнительных исследований также опреде-ляеются клиническими особенностями течения бруцеллеза. Обя­зательны ЭКГ в динамике, УЗИ (этот метод точнее, чем пальпация, позволяет определить гепатоспленомегалию, выявить раннее увели­чение щитовидной железы, наличие признаков воспаления в желч­ном пузыре). Дуоденальное зондирование с последующим посевом полученного содержимого позволит уточнить этиологию холецисти­та, поскольку причинным фактором могут быть и бруцеллы. Рентге­нография легких позволит выявить характер изменений в них, что особенно ценно при проведении дифференциального диагноза с ту­беркулезом. Радиологические методы, компьютерная томография и изотопное сканирование помогают выявить структурные изменения в костях и суставах и зоны активности процесса. Очень полезной мо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

246-----------------------------------------------------------------------------------------------------

жет оказаться пункционная биопсия печени, костного мозга, лимфа­тических узлов: при гистологическом исследовании пунктатов мож­но выявить характерные гранулемы и уточнить давность и характер процесса в этих органах.

Специфические методы исследования. Поскольку существует ре­альная возможность инфицирования сотрудников лаборатории при работе с материалом, содержащим бруцелл, при проведении всех исследований необходимо строго соблюдать особые меры предосто­рожности, а еще лучше эти исследования производить в специаль­ных лабораториях.

Абсолютным методом, подтверждающим диагноз, является выде­ление культуры бруцелл. Материалом для посева могут быть кровь (особенно на ранних стадиях болезни на фоне лихорадки), костный мозг, мокрота, моча, содержимое лимфатических узлов, ликвор. По­сев может производиться как на твердые, так и на жидкие питатель­ные среды (мясопептонный бульон, кровяной агар, питательный агар с добавлением сыворотки и глюкозы и др.). Особенностью бру­целл является очень медленный рост — признаки роста могут быть получены не ранее 3—4-й недели, Поэтому лаборатория, где выпол­няются исследования, не должна спешить с выдачей отрицательного результата. После выделения культуры производится идентифика­ция бруцелл на основании морфологических, культуральных, серо­логических свойств и фаготипирования.

При точном соблюдении всех правил культивирования бруцелл выделить ГК при остром бруцеллезе на высоте лихорадки удается в 15—70 % (чаще — в 20—40 %) случаев (вероятность выделения ГК за­висит от применявшегося метода, предшествующего лечения и др.), а при хроническом — еще реже. Примерно в 2 раза повышается ре­зультативность исследования при посеве костного мозга.

Серологические методы в клинической практике для подтвержде­ния диагноза и уточнения степени активности процесса использу­ются значительно чаще.

Агглютинирующие антитела при остром бруцеллезе появляются уже в конце 1-й недели (сначала IgM, а с 3-й недели — IgG). Эта серо-конверсия при ранней постановке реакции позволяет отличить ост­рый бруцеллез от обострения, так как при обострениях уже на 1-й неделе обнаруживаются антитела классов IgM и IgG, а в последую­щем происходит их параллельный рост.

РА Райта и ее микромодификация — реакция Хеддлсона явля­ются достаточно надежным методом, позволяющим обнаружить агглютинирующие антитела (суммарно IgM и IgG) в сыворотке кро­ви больного, при этом определяются антитела к Br. abortus, Br. suis, Br. melitensis, но не к Br. canis. При наличиии клинических проявле­ний достоверной считается РА Райта в разведении не меньше чем

БРУЦЕЛЛЕЗ

247

1:160 или 1:200 (при применении различных модификаций и мето­дик), реакция Хеддлсона— 1:100. Однако возможность получения ложноположительных реакций при некоторых заболеваниях (иер-синиоз, туляремия, холера и др.) требует проведения исследований в динамике с интервалом 3—4 нед; диагноз достоверен при нараста­нии титров антител за этот период не менее чем в 4 раза. Особенно желательно, чтобы исследования обеих проб проводились одномо­ментно или хотя бы в одинаковых условиях, что позволит исключить возможность искажения результатов. Появление в сыворотке крови блокирующих агглютинирующих антител класса IgG (при хрони­ческом бруцеллезе) может быть причиной получения ложноотри-цательных результатов (феномен прозоны) в сыворотке с низким разведением. В высоких разведениях сыворотки (1:1280 и 1:1600) это явление исчезает и РА может стать положительной.

Комплементсвязывающие антитела появляются позже, чем аг­глютинирующие, но на РСК тест прозоны не распространяется, по­этому может быть положительной РСК при отрицательной РА в слу­чае постановки последней в невысоких разведениях. На результаты серологических реакций могут повлиять предшествующая вакцина­ция (будут получены положительные результаты при отсутствии ак­тивного процесса), несоответствие антигенной структуры бруцелл, находящихся в организме больного человека, стандартному штамму, иммунологическая недостаточность.

При оценке полученных результатов необходимо учитывать и то, что даже при полном стихании процесса положительная РА в высо­ких титрах у отдельных больных может сохраняться до 2 лет, поэто­му без раздельного определения IgM и IgG решить вопрос об актив­ности процесса нельзя.

Существенную помощь в решении этой проблемы оказывает тест с 2-меркаптоэтанолом (2-МЭ). В этом случае перед постановкой РА сыворотка обрабатывается 2-МЭ, вследствие чего разрушаются IgM, но сохраняются IgG. Сравнивают результаты теста с 2-МЭ и РА, полученной при использовании стандартной методики. Резкое сни­жение титров антител в реакции с 2-МЭ по сравнению со стандарт­ной методикой свидетельствует об активности процесса или недав­нем его завершении (снижение произошло в результате разрушения IgM — белков острой фазы).

Применяют для верификации диагноза и другие методики — ре­акцию Кумбса, РИА, ELISA (последние 2 метода позволяют раздель­но определять антитела классов IgM и IgG), что также дает возмож­ность уточнить степень активности процесса, помогает в дифферен­циации острого и хронического бруцеллеза.

Имеются сведения о возможном использовании ПЦР для диагнос­тики, но пока этот метод расценивается как вспомогательный.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

248------------------------------------------------------------------------------------------------------

Аллергическая внутрикожная проба Бюрне используется с 1922 г. для выявления специфической сенсибилизации к бруцеллезным ан­тигенам. Ставят ее, вводя бруцеллин (фильтрат трехдневной бульон­ной культуры Br. melitensis) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья. Положительной считается проба, если в зоне введения аллергена возникает отек более 1 см в диаметре (пробу оценивают через 24 и 48 ч после ее постановки). Чтобы исключить неспецифи­ческую реакцию, параллельно в предплечье другой руки вводится бульон той же серии. Эта проба становится положительной при ост­ром бруцеллезе уже в конце 1-й недели болезни и остается положи­тельной многие годы после стихания процесса.

Реакция не позволяет определить степень активности процесса, а свидетельствует лишь об имевшемся инфицировании без уточнения его сроков. Она. бывает положительной и у вакцинированных.

Крупным недостатком этой пробы является то, что она может вли­ять на результаты последующих серологических исследований, по­этому ее чаще используют при эпидемиологических обследованиях населения, чем в клинике.

Критерии диагноза. О наличии бруцеллеза свидетельствуют:

— эпидемиологический анамнез, не исключающий возможность инфицирования;

— триада симптомов: лихорадка, ознобы, повышенная потли­вость;

— полимикроаденит;

— гепатолиенальный синдром;

— артралгии с первых дней болезни с преимущественной локали­зацией боли в крупных суставах, крестце, пояснице;

— волнообразная лихорадка неправильного типа в пределах каж­дой волны;

— лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или несколько увели­ченная СОЭ, небольшая анемия.

Об остром бруцеллезе можно думать, если:

— давность процесса не превышает 3 мес;

— состояние больного не коррелирует с высотой лихорадки (со­храняет активность даже на фоне высокой температуры тела);

— отсутствуют признаки стойких очаговых и органных пораже­ний, а также структурные изменения в костях и суставах;

— в первые дни болезни в сыворотке крови выявляются только антитела класса IgM.

Для хронического бруцеллеза характерны:

— длительное рецидивирующее течение и формирование стой­
ких очаговых поражений с наиболее частой локализацией про­
цесса в костях и суставах, что сопровождается постепенным
нарушением их структуры и функции;

БРУЦЕЛЛЕЗ

— стойкие вегетативные нарушения;

— умеренная лихорадка в периоды обострений.

Критерии времени при уточнении давности процесса не всегда бывают надежными, поскольку возможно длительное субклиничес­кое течение бруцеллеза. В таких случаях специфические очаговые поражения выявляются совершенно неожиданно для врача и самого больного при очередном обращении к врачу или на фоне очередно­го обострения, которое на этот раз протекало с клиническими про­явлениями. В некоторых руководствах такие формы описывают­ся как первично-хронические в отличие от вторично-хронических, развивающихся после четко верифицированного случая острого бруцеллеза. Но такой критерий вряд ли можно считать достаточно надежным, тем более, что первичный процесс, протекавший в про­шлом с отчетливыми клиническими проявлениями, мог остаться по каким-либо причинам нераспознанным и пройти под другим диагно­зом. Поскольку лечебные и диагностические мероприятия при обе­их формах (первично- и вторично-хронической) одинаковы, чтобы не усложнять понимание процесса и терминологию, целесообразно пользоваться единым термином — «хронический бруцеллез».

При резидуальном бруцеллезе в случае полного очищения орга­низма от бруцелл даже на фоне повышения температуры тела все посевы, естественно, будут отрицательными, становятся отрица­тельными или постепенно снижаются титры серологических реак­ций (прежде всего IgM).

Дифференциальный диагноз.Полиорганность поражений и фор­мирующийся в связи с этим полиморфизм клинических симптомов значительно затрудняют клиническую диагностику бруцеллеза, осо­бенно на ранних стадиях (острый бруцеллез). В данном разделе дает­ся представление об основных клинических различиях между бру­целлезом и другими заболеваниями. Но следует помнить, что во всех случаях последнее слово — за результатами специфических методов диагностики. Они имеют свои особенности при проведении иссле­дований и трактовке полученных результатов и подробно описаны в соответствующих разделах данной книги.

Острое начало, триада симптомов (озноб, жар, пот), лихорадка, увеличение печени и селезенки требуют дифференциации бруцел­леза от малярии, для которой характерны:

— трансмиссивный путь заражения;

— четкая сыгранность приступов лихорадки во времени, форми­рующих характерную температурную кривую;

— значительное увеличение печени и селезенки:

— отстутствие лимфаденопатии;

— отсутствие артралгий, а в более поздние сроки — артритов;

— вероятность развития комы (при тропической малярии);

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

250-------------------------------------------------------------------------------------

— быстро прогрессирующая гемолитическая анемия на фоне продолжающихся приступов;

— наличие малярийных плазмодиев в крови (без этого диагноз не­достоверен);

— отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

С длительной лихорадкой неправильного типа, ознобами, потли­востью, увеличением печени и селезенки может протекать сепсис, его основные отличия:

— состояние больных прогрессивно ухудшается с первых дней болезни, они быстро теряют активность и трудоспособность;

— увеличение печени и селезенки закономерно, выявляется с первых дней;

— отсутствует генерализованная лимфаденопатия;

— если возникают артриты на фоне сепсиса, то при пункции сус­тава удается получить гнойное содержимое;

— в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ.

Длительная лихорадка бывает при брюшном тифе; как и при бру­целлезе, при нем выявляются также гепатолиенальныи синдром, брадикардия, лейкопения.

Отличают брюшной тиф такие признаки:

—более постепенное начало;

— с первых дней болезни выражен интоксикационный синдром, при котором даже может формироваться типичный тифозный статус;

— отсутствуют ознобы, потливость, генерализованная лимфаде­нопатия;

— не характерна лихорадка неправильного типа, чаще она прини­мает вид continua;

— необильная розеолезная сыпь на коже туловища со 2-й недели;

— закономерное вздутие живота, задержка стула, положитель­ный симптом Падалки;

— бледная кожа не только туловища, но лица и шеи;

— возможны кровотечения (на 1-й неделе — носовые, с 3-й недели — кишечные);

— отсутствует поражение суставов, половых органов (возможны лишь маточные кровотечения);

— не формируются подострые и хронические формы.

Сыпной тиф, как и бруцеллез, начинается остро, на фоне лихо­радки может возникать эйфория, создающая обманчивое впечатле­ние о благополучии. У больных увеличены печень и селезенка, от­мечается гиперемия лица и шеи, но кроме этого для сыпного тифа характерны:

БРУЦЕЛЛЕЗ

— соответствующий эпидемиологический анамнез (связь с педи­кулезом);

— эйфория нередко сочетается с нарушением психики, галлюци­нациями, бредом;

— кратковременность лихорадки (продолжается около 2 нед, пов­торных волн лихорадки не бывает);

— отсутствие резких перепадов температуры тела (возможны лишь 2 «вреза» — на 4-й и 8-й дни болезни);

— гиперемия не только лица и шеи, но и всего кожного покрова;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— признаки поражения сердца (тахикардия, аритмия) с первых дней болезни;

— петехиальная сыпь на коже с середины 1-й недели болезни;

— отсутствие артралгий, поражений половой сферы;

— лейкоцитоз.

Довольно сложной может оказаться дифференциальная диагнос­тика острого бруцеллеза с генерализованной формой туляремии, при которой бывают высокая волнообразная лихорадка неправиль­ного типа в пределах каждой волны, гепатолиенальный синдром, ми-алгии, возможно длительное течение с обострениями и рецидивами. Но необходимо учитывать следующие особенности, отличающие ту­ляремию:

— эпидемиологические данные, свидетельствующие о пребыва­
нии в природном очаге туляремии;

—выраженный интоксикационный синдром с первых дней болез­ни;

— отсутствие артралгий и тем более артритов;

— нередко появление характерной розеолезной сыпи в разгар бо­лезни с последующим шелушением;

— отсутствие местной реакции лимфатических узлов;

— в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

Очень сходны не только эпидемиологические предпосылки при бруцеллезе и лихорадке Ку (привычка употреблять некипяченое мо­локо), но и очень многие клинические проявления: острое начало, гепатолиенальный синдром, лихорадка неправильного типа с озно­бами и потливостью, частое поражение половой сферы у мужчин, лейкопения с лимфоцитозом. Однако существуют и некоторые от­личия лихорадки Ку:

— выраженный токсикоз;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— отсутствие признаков поражения опорно-двигательного аппа­рата.

Острое начало, лихорадка разного типа, увеличение печени и се-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

252-------------------------------------------------------------------------------------

лезенки, генерализованная лимфаденопатия могут быть и при ин­фекционном мононуклеозе, который отличают:

— более кратковременная лихорадка, отсутствие хронических форм;

— закономерно выявляющиеся воспалительные изменения в ро­тоглотке;

— отсутствие ознобов, потливости;

— значительное увеличение лимфатических узлов (особенно заднешейных), они могут быть заметны даже без пальпации;

— характерные изменения в крови: лейкоцитоз, лимфомоноци-тоз, атипичные мононуклеары — более 10 %.

Гепатолиенальный синдром, умеренная интоксикация (в некото­рых случаях она может быть очень незначительной), брадикардия, различной интенсивности желтушность кожи, лейкопения с лимфо-цитозом характерны для ВГА, к тому же в преджелтушный период возможна лихорадка. Отличают ВГА:

— кратковременность лихорадки (2—4 дня), отсутствие повтор­ных волн;

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

— вирус гепатита А — гепатотропный, другие органные повреж­дения не характерны;

— отсутствие признаков поражения половой сферы;

— значительно более высокие показатели цитолиза (увеличение активности АлАТ и АсАТ) и гипербилирубинемия.

При других вирусных гепатитах (В, С, D) лихорадка— одно из важнейших проявлений острого бруцеллеза — вообще отсутствует, что сразу позволяет их исключить.

Длительная лихорадка, поражение суставов характерны для рев­матизма. Его отличают:

— поражение преимущественно мелких суставов, интенсивная боль, местные изменения (краснота и припухлость);

— отсутствие признаков поражения позвоночника, лимфаденита, гепатоспленомегалии;

— закономерное вовлечение в процесс сердца, формирование его пороков;

— в крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.
Сходную с бруцеллезом клиническую картину имеет туберкулез,

который может протекать длительно, приобретать хроническое те­чение, сопровождаться высокой лихорадкой или субфебрилитетом, ознобами и повышенной потливостью. Внелегочными проявления­ми туберкулеза могут быть поражения лимфатических узлов, суста­вов, половых органов. При проведении дифференциального диагно­за следует учитывать такие особенности туберкулеза:

БРУЦЕЛЛЕЗ

— наиболее часто выявляется патология в легких (может соче­таться с туберкулезом другой локализации);

— пораженные лимфатические узлы (чаще — шейные, реже — паховые) определяются в виде плотных пакетов;

— может поражаться обычно только один сустав;

— увеличение печени и селезенки не характерно;

— в крови — повышено количество лейкоцитов.

Длительная лихорадка, увеличение печени и селезенки, лимфаде­нит, потливость характерны для лимфогранулематоза. Его отличия:

— постепенное начало;

— лимфатические узлы увеличиваются постепенно, преимущест­венно шейные и подчелюстные, образуя в дальнейшем конгло­мераты;

— ночные поты;

— отсутствие органных поражений;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Для исключения или подтверждения диагноза лимфогранулема­тоза обязательна биопсия лимфатических узлов.

Лечение.Лечение больных острым бруцеллезом, а также его форм, протекающих с обострениями и рецидивами, следует прово­дить в стационарах, что позволит определить особенности течения заболевания и выбрать оптимальную лечебную тактику. В строгой изоляции больных необходимости нет, поскольку для окружающих они опасности не представляют.

Диета зависит от характера органных поражений, пища должна быть достаточной энергетической ценности и витаминизированной (учитывая большие энергетические затраты на фоне высокой лихо­радки и перепадов температуры).

Этиотропная терапия бруцеллеза остается пока еще нерешенной проблемой. Нет ни одного препарата, который даже при назначении в самые ранние сроки болезни гарантировал бы полное излечение. Дело в том, что бруцелла — внутриклеточный паразит, а поэтому, на­ходясь внутри клетки, оказывается надежно защищенной от всех ле­чебных средств. Попытки применять препараты, способные прони­кать внутрь клетки (например, антибиотики хинолонового ряда), не увенчались успехом: от них пришлось отказаться из-за токсичности. К тому же очень трудно предсказать последствия применения пре­паратов, проникающих в клетку человека.

Тем не менее, антибиотики пока являются основой лечения, при­чем наиболее эффективна комбинированная терапия с применени­ем двух или даже трех препаратов одновременно. Но длительная и мощная антибактериальная терапия далеко не безразлична для ор­ганизма, поскольку могут возникать самые различные осложнения, сохраняющиеся долгие годы (токсические, аллергические, дисбакте-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

254-------------------------------------------------------------------------------------

риоз и т. д.). Уменьшить вероятность развития осложнений, связан­ных с побочным действием антибиотиков, пытались, используя пре­рывисто-цикловой метод лечения с полной или частичной сменой антибиотиков при назначении очередного цикла. Однако он себя не оправдал прежде всего из-за более частого образования L-форм, ре­зистентных к антибиотикам.

В настоящее время при назначении антибактериальной терапии больным бруцеллезом придерживаются таких правил:

— необходимо одновременно назначать два антибиотика, ко­торые, действуя синергично, оказывают более эффективное действие, чем монотерапия,'

— препараты следует давать непрерывным курсом длительнос­тью не менее 6 нед; ранняя отмена антибиотиков увеличивает вероятность возникновения рецидивов и хронизации;

— применять антибактериальные препараты следует лишь при наличии активного процесса; с профилактической целью в межрецидивный (латентный) период их назначение неоправ-дано;

— в том случае, если удается выделить культуру бруцелл из орга­низма больного, не стоит ориентироваться на ее чувствитель­ность к антибиотикам, установленную in vitro, так как далеко не всегда существует корреляция между эффективностью пре­парата in vitro и in vivo (например, а-лактомные антибиотики, эффективные in vitro,'не оказывают лечебного действия при их назначении больным).

Наиболее активно действуют на бруцелл антибиотики группы тет­рациклина, особенно в комбинации с другими препаратами. Чаще других используют такие комбинации препаратов:

— тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь) в течение 6 нед; пер­вые 2—3 нед одновременно назначают стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно);

— доксициклин (200 мг/сут) + рифампин (600—900 мг/сут per os) в течение 6 нед (схема рекомендована ВОЗ в 1986 г.);

— доксициклин (200 мг/сут) + стрептомицин (2 г/сут). Эта ком­бинация оказалась эффективнее других при лечении спонди­литов;

— при наличии у больного бруцеллезного менингита и эндокарди­та иногда к доксициклину, который проникает через гематоэн-цефалический барьер, кроме рифампина добавляют бисептол (триметоприм + сульфаметоксазол). Терапия может продол­жаться несколько месяцев и должна проводиться под строжай­шим медицинским контролем.

В предлагаемые схемы могут вноситься коррективы. Так, стреп­томицин может быть заменен гентамицином. При лечении беремен-

БРУЦЕЛЛЕЗ

ных иногда применяют только рифампин как менее токсичный. Не назначают тетрациклины детям до 8 лет.

В настоящее время апробируются самые различные препараты и их комбинации, некоторые из них достаточно перспективны (напри­мер, цефалоспорины III поколения), но они еще изучаются.

От вакцинотерапии сейчас отказались почти повсеместно, так как она может вызвать обострение процесса, усилить сенсибилизацию. К тому же теряется контроль за ходом естественных процессов в ор­ганизме, так как серологические исследования оказываются мало­информативными.

Объем и характер патогенетической терапии определяются осо­бенностями клинического течения. На фоне высокой лихорадки и повышенной потливости может потребоваться введение даже соле­вых растворов («Ацесоль», «Трисоль») для коррекции электролит­ных нарушений. При затянувшемся процессе могут понадобиться витаминотерапия, иммуномодуляторы.

Учитывая прогрессирующую сенсибилизацию больных, можно использовать такие препараты, как диазолин, кларитин. К глюко-кортикоидам следует относиться с острожностью, учитывая и без то­го сниженную реактивность организма больного. Оправданным их применение может считаться при нейробруцеллезе, но обязательно под строгим врачебным контролем. В период лечения глюкокорти-коидами следует отказаться от иммуностимулирующей терапии.

Из симптоматических средств может возникнуть необходимость в назначении анальгетиков и седативных препаратов.

При стихании острых явлений (но не ранее чем через 3 мес) боль­ных можно направлять на санаторно-курортное лечение (с исполь­зованием массажа, лечебной физкультуры, бальнеотерапии и дру­гих методов). Все это показано и больным с остаточными явлениями бруцеллеза.

Порядок выписки из стационара.Вопрос о сроках выписки ре-конвалесцента решается индивидуально, но спешить не стоит — да­же при нормализации температуры тела лучше выждать еще 1 — 2 нед, чтобы убедиться в отсутствии ближайших рецидивов.

В тех случаях, когда заболевание приобретает затяжной характер, можно при наличии соответствующих домашних условий и удовлет­ворительном состоянии больного, отсутствии у него угрожающих жизни проявлений продолжить лечение амбулаторно.