Глоточно-пищеводные дивертикулы 14 страница

Диагностика

Современная хирургия печени была бы невозможна при отсутствии большого спектра инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Лабораторные методы исследования (коагулограмма, биохимические показатели, опухолевые маркеры, общий анализ крови, общий анализ мочи)

УЗИ, цветное дуплексное сканирование, КТ

УЗИ позволяет судить о размерах образования, его взаимоотношениях с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе образований, их локализации по сегментам, а также выявлять признаки внепеченочного распространения.

Дуплексное сканирование исследует ангиоархитектонику. Сопоставление данных этих двух исследований позволяет диагностировать гепатоцеллюлярный рак с чувствительностью 86%, метастазы в печени 81%, гемангиомы печени 95%

Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением

При этом исследовании проводится однократное введение 100мл. неионного контраста (омнипак-300, ультравист-300), далее через 25 с от начала введения контраста, через 80 с и, отсроченно, через 5-15 мин проводят сканирование

Ангиографическое исследование

С введением в практику УЗИ и КТ необходимость в этом исследовании уменьшилась, но в сложных диагностических случаях, а также при решении вопросов операбельности, ввиду вовлечения в процесс крупных сосудов, ангиографическое исследование показано.

Тонкоигольная биопсия печени

Используется для уточнения семиотики заболевания, решения вопроса тактики, лечения. Чувствительность тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием при диагностике опухолей печени составляет 94,6%.

Методы прямого контрастирования желчных протоков (чаще чрезкожная чрезпеченочная холангиография)

Применяют при вовлечении в процесс желчных протоков (холангтокарцинома, рак желчного пузыря, опухолях ворот печени с компрессией внепеченочных желчных протоков).

Гепатосцинтиграфия

Показана лишь в редких случаях, для оценки поглотительно-выделительной функции печени, а также для неинвазивного контроля после трансплантации печени или обширных операциях на ней.

Доброкачественные опухоли печени

Частота доброкачественных опухолей печени в последние годы имеет тенденцию к росту как за счет широкого распространения УЗИ, так и в связи с широким использованием гормональных контрацептивов.

Классификация доброкачественных опухолей печени, основанная на рекомендациях ВОЗ по гистологической классификации опухолей.

· Эпителиальные опухоли (печеночно-клеточная аденома, очаговая узловая гиперплазия, аденома желчных протоков, узловая трансформация, цистаденома.

· Неэпителиальные опухоли (Гемангиома, липома, миелолипома, ангиолипома, доброкачественные мезотелиомы, нейрофиброма, лейомиома, инфантильная гемангиоэндотелиома)

· Опухли смешанной тканевой структуры (доброкачественная тератома)

· Опухолеподобные процессы

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет симптоматики и выявляется случайно при УЗИ. Жалобы обычно предъявляют при больших размерах или росте опухоли.

Дифферинциальный диагноз доброкачественных опухолей печени следует проводить с метастатическим поражением печени, первичным раком печени.

Гемангиомы печени

Наиболее часто встречающиеся опухоли печени, выявляются в 0,4-7,3 % аутопсий и составляют около 80% всех доброкачественных опухолей печени. Средний возраст больных составляет 46,6 лет, соотношение женщин и мужчин 5:1.

Гемангиомы никогда не малигнизируются, однако, их надо точно дифферинцировать с гемангиотелиомами, подверженными злокачественной трансформации.

Гемангиомы до 4см клинически не проявляются. При больших размерах опухоли возникают боли, чувство дискомфорта в животе. При гигантских опухолях может быть механическая желтуха и другие симптомы сдавления соседних органов.

Микроскопически опухоль представляет скопление сосудистых лакун, заполненных кровью соединенных множеством анастомозов различного калибра. Макроскопически гемангиома имеет темно-вишневый цвет, мягкая, на срезе - вида ячеистой губки. Характерно и наличие гиалиноза в центре опухоли – участков беловато-серого вещества неправильной формы.

Показанием к хирургическому лечению является размер опухоли более 10 см. Однако вопрос о необходимости оперативного лечения бессимптомных гемангиом больших размеров остается открытым. Вопрос об улалении опухоли решается индивидуально, учитывая возможность проведения селективной окклюзии питающих гемангиому сосудов. В последние годы появились отдельные сообщения, посвященные чрезкожной склеротерапии гемангиом печени. При разрыве гемангиом с внутрибрюшным кровотечением возникает необходимость в экстренной операции.

В большинстве случаев операция проводится в форме периопухолевой резекции, по возможности оставляют как можно больше здоровой паренхимы печени, учитывая доброкачественность процесса.

Послеоперационная летальность после резекций печени по поводу гемангиом составляет от 0 до 4,3%.

Аденома печени

Гепатоцеллюлярная аденома

Частота 0,12 на 100000 населения, болеют преимущественно женщины. Частота поражения женщин, принимающих гормональные контрацептивы 3,5 на 100000. Средний возраст больных с аденомами печени составляет 34 года.

Макроскопически гепатоцеллюлярная аденома представляет собой плотный узел красного или желтого цвета с хорошо выраженными границами. Микроскопически выявляется дезорганизация ацинусов, при этом видны несколько слоев нормальных гепатоцитов, однако отсутствуют портальные триады. От гепатоцеллюлярного рака отличается сохраненными соединительнотканными межклеточными структурами. Опухоль никогда не имеет инвазии в сосудистые структуры.

Терапия начинается с прекращения приема контрацептивов, что приводит обычно к уменьшению объема опухоли. Консервативной тактики придерживаются при множественных билобарных повреждениях печени, а также при полной регрессии опухоли в течение 6 месяцев после отмены гормонов. Во всех других случаях необходима активная хирургическая тактика ввиду склонности гепатоцеллюлярной аденомы к кровоизлиянию, разрывам, злокачественному перерождению.

Узловая очаговая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия)

Фибронодулярная гиперплазия представлена округлым солитарным образованием плотной консистенции, иногда состоящая из нескольких узлов. Микроскопически дольки печени дезорганизовы, характерно наличие звездчатого узла в центре опухоли. В редких случаях опухоль достигает величины более 10-15 см.

При точной диагностике и бессимптомном течение данного заболевания можно отказаться от операции, ввиду доброкачественности процесса, никогда не подвергающегося трансформации.В других случаях выполняется периопухолевая или анатомическая резекция печени.

Другие доброкачественные заболевания печени, нуждающиеся в оперативном лечении, такие как липома, фиброма, невринома, эндокринные опухоли встречаются крайне редко.

Злокачественные опухоли печени

Приведу классификацию опухолей, основанную как и при доброкачественных опухолях на гистогенезе. В тоже время для стадирования первичных злокачественных опухолей эпителиальной природы необходимо использовать международную классификацию ТNМ.

Эпителиальные опухоли.

Гепатоцеллюлярные: гепатоцеллюлярный рак, гепатобластома

Холангиоцеллюлярные: холангиоцеллюлярный рак печени, цистаденокарцинома печени.

Мезенхимальные опухоли.

Опухоли кровеносных сосудов: эпителиоидная гемангиоэндотелиома, неопластическая гемангиоэндотелиома, ангиосаркома

Смешанные эпителиальные опухоли.

Метастатические опухоли.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)

Гепатоцеллюлярный рак наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Она встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени. Заболевание широко распространено в Южной Африке, Мозамбике, Нигерии, Сингапуре, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. Ежегодно в мире от ГЦР умирает 1,2 млн. человек (от 2 на 100000 в Северной Америке до 30 на100000 в Юго-Восточной Азии). Соотношение мужчин и женщин составляет 3-8:1.

Предрасполагающими факторами являются цирроз печени (80-90% больных имеют цирроз печени, индуцированный гепатитом В), вирусный гепатит С, хронические заболевания печени, прием гормональных препаратов, гемохроматоз.

Макроскопически опухоль представлена узлом или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, с множественными очагами геморрагий, некрозов, локального пропитывания желчью на разрезе.

Симптомы ГЦР (Millis J.M. и соавт):

1.Боли в животе (91%)

2.Пальпируемая опухоль (43%)

3.Поторя веса (35%)

4.Прогрессирующая общая слабость (31%)

5.Чувство раннего насыщения, анорексия (37%)

6.Остро развившийся гемоперитонеум (12%)

7.Рвота (8%)

8.Желтуха (7%)

Клинические проявления:

1. Гепатомегалия (89%)

2. Асцит (53%)

3. Спленомегалия (45%)

4. Желтуха (41%)

5. Лихорадка (38%)

6. Выслушивание шума в области печеночной артерии (28%)

7. Истощение (25%)

Лечение.

При отсутствии цирроза печени при II-III стадии по ТNМ процесса выполняется стандартная анатомическая резекция в объеме или расширенной гемигепатэктомии. Радикальной является резекция в пределах здоровой ткани, не менее чем в 2см от опухоли. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно проведение сегментарных резекций печени.

При циррозе печени операция возможна только в минимальном объеме (сегментэектомия, субсегментэктомия). При тяжелых стадиях цирроза печени мало больных переносят резекцию печени.

При IV, а стадии опухоли операция возможна только после предварительной региональной химиотерапии (внутричревная или внутрипортальная). В последние годы появилось понятие о циторедуктивной терапии, т.е. уменьшении объема опухоли с последующим химиотерапевтическим воздействием, что вполне обосновано, учитывая устранение симптоматики, связанной с распадом опухоли и снижением интоксикации.

Резектабельность при ГЦР 15,9-65,7%. Продолжительность жизни более 5 лет после радикальной операции от 26% до 49%.

Химиотерапия. Сисистемная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективны при ГЦР. Наилучшие результаты получают от внутриартериальной химиоэмболизации. При этом в печеночную артерию вводят цитостатик (адриамицин, цис-платина), растворенный в липоидоле или смешанный с микроэмболами (желатиновая губка, гидрогель).

Криохирургия. Методика предполагает интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник. Но методика малоэффективна при размере опухоли более5см и близком расположении крупных сосудисто-секреторных структур.

Алкоголизация. Чрезкожное введение спирта под контролем УЗИ в опухолевые узлы находит в последние годы все больше сторонников. 5-летняя продолжительность жизни после алкоголизации составляет 30-41%, что сопоставимо с результатами резекций печени по поводу ГЦР.

Метастатические опухоли печени

При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень. В 95% случаев опухолевое поражение печени является метастатическим.

Резектабельность мктастазов печени составляет 25-30%. В большинстве случаев показанием для резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже опухолей тонкой кишки (карциноиды, лейкомиосаркомы), почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы.

Противопоказанием к операции является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. При вовлечении в процесс таких органов как диафрагма, почка, надпочечник, возможно выполнение сочетанных операций.

Необходимым условием для резекции печени по поводу метастатического ее поражения являются радикальное удаление первичного очага (т.е. резекция выполняется на расстоянии не менее 1см от визуальных границ опухоли) и достаточные резервы остающейся части печени. В настоящее время резектабельными являются солитарные и унилобарные метастазы в печени, которые могут быть полностью удалены при резекции.

Абсцессы печени

Абсцессы печени подразделяются на пиогенные, возникающие в результате бактериальной контаминации, например, на фоне холангита (холангиогенные абсцессы печени) и паразитарные абсцессы (дизентирия,глистная инвазия), распространенные в развивающихся странах. В последние годы идет рост абсцессов микотической и туберкулезной этиологии.

В зависимости от пути распространения различают:

· Билиарные

· Портальные (аппендицит, дивертикулы, Крона, НЯК)

· Артериальные (системный сепсис)

· Контактные (прямое распространение из прилегающих органов)

· Травматические (травмы печени)

· Криптогенные (источник не выявлен)

В группу риска по абсцессам печени входят больные получабщие иммуносупрессию, химиотерапию, с опухолями внепеченочных желчных путей и билиарными дренажами.

Наиболее частыми симптомами заболевания являются фебрильная температура (80%), гепатомегалия, ноющие боли в правом подреберье (50%), желтуха (30%), содружественный реактивный плевральный выпот.

В настоящее время большинство абсцессов излечивается путем пункции и дренирования под контролем УЗИ в сочетании с поликомпонентной антибиотикотерапией (Гаврилин А.В. Чрезкожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуаденальной зоны, докт. дисс., 1999). Обязательно включается в схему метронидазол. Высокоэффективны препараты группы карбапенемов (имипенем).

Необходимость в хирургическом лечении возникает при неэффективности пункций и при наличии апостематозных абсцессов. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом. Иногда рационален и абдоминальный доступ, что важно для проведения полноценной ревизии брюшной полости с целью поиска и устранения первичного источника.

Наибольшие сложности возникают при апостематозных абсцессах печени, последние с трудом дифферинцируются от гепатоцеллюлярного рака с распадом. Пункция не дает результата, т.к. паренхима печени при апостематозных абсцессах пропитывается гноем по типу сот, ячейки которых не имеют сообщения между собой. Единственным выходом остается резекция соответствующего сегмента или доли печени.

Комплексное лечение абсцессов печени с привлечением малоинвазивных методов позволило снизить летальность при множественных абсцессах печени с95% в30-е годы до 30% в 80-90 годы 20 века.

Непаразитарные кисты печени

К непаразитарным кистам печени относятся: простые (истинные) кисты, имеющие один ряд эпителиальной выстилки, цисаденомы, при которых в стенке кисты выявляются аденоматозные разрастания, ложные кисты печени, возникающие после травм, остаточных полостей после вмешательств на печени.

Кисты печени в большинстве случаев протекают бессимптомно, неспецифическая симптоматика (дискомфорт, ноющие боли) наблюдаются в 18,3% случаев (Икрамов Р.З. Кисты печени докт. дисс.,1992). Симптоматика появляется при больших размерах и возникновении осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфорация, желтуха), но это встречаеся редко.

Лечение. К радикальному удалению кист следует прибегать тольков случае цистаденомы , т.к. большая вероятность озлакочествления. Кисты печени менее 5см пдлежат динамическому контролю, кисты 5-10см чаще всего (90%) излечиваются пункционно-склерозирующим способом. под УЗИ. Важно подчеркнуть необходимость проведения цистографии для исключения сообщения кисты с желчным протоком, это является противопоказанием для склеротерапии.

Необходимость в оперативном лечении возникает при симптоматических и рецидивирующих после пункций больших (более 10см) кистах печени и цистаденомах. В настоящее время иссечение кист эндоскопически возможно и под контролем видеолапароскопа.

Эхинококкоз

Эхинококкозные заболевания были известны еще с глубокой древности. Первые описания этого заболевания принадлежат врачам античного мира, главным образом, представителям школы Гиппократа, которые гласят, что наполненная водой печень встречается у человека и животных.

В 1801г. Рудольфи впервые ввел термин эхинококк. Спустя еще 17лет было доказано, что эхинококковый пузырь является личиночной стадией развития ленточного червя. В последующем было установлено, что эхинококк в своем развитии проходит определенные стадии, имея при этом промежуточного хозяина, которым могут оказаться как животные так и человек.

Жизненный цикл эхинококка совершается со сменой двух хозяев. Окончательными хозяевами, в которых паразитирует половозрелая стадия эхинококка, являются: домашняя собака, волк, лисица и др.. Промежуточными хозяевами, в организме которых развивается личиночная пузырчатая стадия эхинококка, служат: овца, крупный рогатый скот, лошади, а также человек. Заражение человека происходит путем попадания личиночной стадии паразита в кишечник, где тот теряет свою оболочку. Пробуравливая стенку кишки, током крови паразиты разносятся в самые разнообразные органы, но чаще всего, ввиду особенностей системы воротной вены, собирающей кровь из кишечника, попадают в печень, где и происходит размножение личинки.

Половозрелая форма эхинококка – мелкая цистода (2,7-5,4) состоит из 3-4 члеников, головки и шейки. Личиночная стадия представляет собой наполненный янтарной прозрачной жидкостью пузырь, который может достигать размеров от просяного зерна до головы новорожденного. Стенка пузыря состоит из наружной (фиброзной капсулы) и внутренней (из хитинового и зародышевого слоя) оболочек. Внутри пузыря могут разрастаться дочерние пузыри, полость которых также заполнена жидкостью, в которой нередко свободно плавают сколенсы.

В отличие от однокамерного эхинококкоза, при котором, как уже было сказано, дочерние пузыри растут внутрь от фиброзной капсулы, альвеококкоз – многокамерный (дочерние пузыри растут кнаруже). Это заболевание является природноочаговым и может распространяться без участия человека и домашних животных. К настоящему времени природные очаги альвеококкоза зарегистрированы в низовье реки Печоры и других районах крайнего севера, в Красноярском и Алтайском краях.

Распространенность эхинококкоза до настоящего времени остается малоизученным разделом гельминтологии. На первом месте по заболеваемости находятся ятраны Южной Америки –Уругвай, Парагвай, Аргентина, Чили, Бразилия, где пораженность населения достигает 30%; на втором месте – Австралия и Новая Зеландия; на третьем –Тунис, Алжир и др.; на четвертом – Европейские страны, затем Индия, Япония,США, Россия.

В России распространенность эхинококкоза весьма разнообразная. Наиболее пораженная зона Поволжья, Саратовская обл.

Клиника, диагностика и лечение

Эхинококкоз печени составляет 40% всех заболеваний печени. Женщины болеют чаще мужчин. Кисты локализуются во всех долях печени, причем частота их поражения неодинакова.

По мере роста паразита паренхима печени, кровеносные и желчные сосуды могут сдавливаться. В связи с этим нарастают симптомы ранних осложнений.

Клиническое течение эхинококкоза разделяют на несколько периодов. Так, классификация А.В.Мельникова различает в клинической картине 3 стадии:

1 – начальная, бессимптомная,- с момента проникновения паразита в печень до появления первых признаков заболевания. Эта стадия может тянуться долго. Киста в этот период очень мала и находится в толще паренхимы. Больные обычно не предъявляют жалоб. Киста выявляется случайно при пальпации живота, оперативных вмешательствах по поводу другого заболевания.

2 – характеризуется появлением симптомов заболевания при неосложненных кистах. Больные жалуются на чувство стеснения, тяжести, тупые боли в правом подреберье, в области печени; снижение аппетита, слабость, недомогание, периодические боли в сердце, одышку, исхудание, иногда аллергические проявления. К этому времени печень увеличивается, чаще правая, реже обе доли. Иногда можно установить поднятие купола диафрагмы. При значительном увеличении кисты и истощении больного, огда заметно выпячивание кисты, можно выявить симптом «дрожания гидатид» - припоколачивании ладонью по поверхности сферического выпячивания, можно ощуить своеобразные толчки.

3 - характеризуется осложнениями эхинококкоза:

· Нагноение

· Перфорация

· Обызвествление эхинококковой кисты

Такая последовательность развития клинической картины не всегда наблюдается, это следует иметь в виду при постановке диагноза. А диагностика эхинококкоза печени достаточно трудна в связи с многообразием клинических форм, особенно на ранних стадиях заболевания и при центрально расположенных в печени кистах, которые длительно протекают бессимптомно.

Чаще диагноз устанавливается во 2-ой стадии заболевания, когда клиника развивается полностью. Стоит помнить, однако, что от своевременного распознавания во многом зависит исход после операции.

Наиболее частые признаки эхинококкоза печени:

1. боль, с разнообразной иррадиацией

2. ухудшение общего состояния (диспептические явления, тахикардия, гепатомегалия)

3. Нередко удается пропальпировать «опухоль». Различают 4 локализации опухоли: переднюю, нисходящую, восходящую и центральную. При третьей и четвертой локализациях пальпация недоступна.

4. Желтушность кожи и склер при эхинококкозе наблюдается в 6 –10% случаев

5. Крапивница встречается редко при прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость

6. При локализации кисты в задних отделах печени наблюдается сдавление воротной или нижней полой вен с известными проявлениями

7. Изменение в крови при эхинококкозе печени характеризуются эозинофилией от 4 до70%, и этому придают большое значение в сочетании с другими признаками. Другие показатели крови мало информативны.

8. При Rg-исследовании можно получить существенные данные: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров и изменение формы печени, .обызвествление, газ на фоне тени печени.

9. При больших кистах могут наблюдаться признаки сдавления соседних органов, что нарушает их функцию.

Большую помощь оказывает реакция Каццони, заключающаяся во внутрикожнлом введении 0,1 мл эхинококкового антигена (жидкости эхинококкового пузыря).В случае наличия эхинококкоза на месте введения через 15мин или 2-4 часа появляется белая папула с резким покраснением вокруг.

Дифферинциальная диагностика

Эхинококкоз печени следует отличать от альвеококкоза, первичного и вторичного рака печени, гуммозного сифилиса, гепатита, цирроза печени, гемангиомы, водянки желчного пузыря.

В дифферинциальной диагностике рака печени и эхинококкоза большое значение имеют Rg-и скенографическое исследования, а также диагностическая лапаротомия

Лечение

В 1877 г. Фолькманн предложил двухмоментную эхинококкэктомию. Первый этап заключался в послойном рассечении брюшной стенки до брюшины и образовании спаек с помощью тампонов, смоченных йодом. Второй момент операции производили через 2-3 недели после образования спаек. Он состоял во вскрытии кисты. Операционную рану тампонировали. Эта операция до 30-х годов находила применение и в нашей стране.

В 1877 г. Зинденманн предложил открытую эхинококкэктомию или марсуполизацию. Но длительный послеоперационный период, интоксикация, образование свищей привели к разработке закрытой эхинококкэктомии. Этот метод был предложен Тортоном (1883), Бильротом (1889), А.А. Бобровым (1894). После вскрытия и опорожнения кисты полость ее обрабатывали антисептическими растворами (йодная настойка, физ. раствор, йодоформ). Затем ушивали наглухо, иссекая по возможности фиброзную капсулу. С.И.Спасокукоцкий предложил пропись специального раствора для обработки полости кисты, включавшего фйормалин, глицерин и дистилированную воду. Закрытая эхинококкэктомия была значительным прогрессом в лечении эхинококкоза. Вместе с тем, оставляя закрытую полость, хирургов смущало отсутствие уверенности в полном уничтожении сколенсов. Стремление удалить кисту вместе с фиброзной капсулой способствовало разработке новых операций.

В1888 г Занисон удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой. Н.И.Напалков был большим сторонником эхинококкотомий и блестяще их производил. Эта операция полностью избавляет организм от паразита, однако она достаточно травматична и не всегда выполнима (при:1)центрально расположенных кистах, 2)кистах у ворот печени). Поэтому в настоящее время применяют эхинококкотомии с частичной резекцией фиброзной капсулы. При краевой локализации, мнгожественных кистах нередко применяют также резекцию печени.

Наиболее частым осложнением во время операции по поводу эхинококкоза печени является кровотечение.Неблагоприятным осложнением остается рецидив эхинококкоза, который может быть обусловлен: а)неполным удалением дочерних пузырей, б)оставшимися незамеченными во время операции кистами, в)обсеменением во время операции брюшной порлости, г)повторной инвазией, д.)погрешностями техники операции.

Осложненные формы эхинококкоза печени.

Нагноение эхинококковых кист печени.

Перфорация эхинококковых кист печени. Различают 3 формы перфораций. 1 – скрытая форма, когда перфорация протекает по типу пенетрации,незаметно. 2 -–когда больные с достоверностью указывают наступившее ухудшение общего состояния, 3 - когда перфорация протекает бурно, с развитием ограниченного или разлитого перитонита. Тактика хирурга зависит от того, куда вскрывается киста. Более благоприятно с точки зрения прогноза является вскрытие кисты в кишечник или мочевыводящие пути. Перфорация в полости требует широкой торако- или лапаротомии, промывания, дренирования.

Обызвествленный эхинококкоз может быть диффузным и очаговым. Отложение извести происходит в мертвой кисте и подлежит удалению.

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ в течение длительного времени протекает бессимптомно. Затем появляется чувство тяжести, тупые боли в правом подреберьепри пальпации, выявляется необычайно плотная печень, большей части бугристая. В поздней стадии у больных появляется слабость, похудание снижение аппетита.

Лечение альвеококкоза оперативное. Несмотря на то, что для альвеококкоза характерны основные элементы злокачественного роста, если опухоль технически удалима, больные хорошо справляются с обширными вмешательствами. При множественном поражении печени можно оперировать в 2 этапа. Чаще всего паразитарную опухоль удаляют вылущиванием или «резекцией-вылущиванием», сегментарной или долевой резекйциями. Паллиативные операции – удаление паразитарной опухоли по частям, производят при прорастании нижней полой вены или другого сосуда. Желчеотводящие операции применяют при невозможности устранить обтурацию протока опухолью.

Консервативное лечение альвеококкоза малоперспективно.

«Разрыв инфицированной кисты приводит к гнойному перитониту, который быстро принимает тяжелый характер, а разрыв эхинококковой кисты с асептическим содержимым может вести к смерти вследствие коллапса,кровотечения или анафилактического шока»

Красочный пример описания клинического случая разрыва эхинококковой кисты печени, приведен Г. Мондором в «Неотложной диагностике живота»:

«Больной, с которой я познакомился в декабре 1932г в хирургическом обществе, было 24года. У нее внезапно посреди работы появилась сильная боль в надпупочной области, которая иррадиировала в плечо. Вскоре она потеряла сознание. В больнице через 6 часов после начала заболевания у нее наступила картина геморрагического шока: бледное лицо, бесцветные слизистые, сухой язык, быстрое и поверхностное дыхание, легко сжимаемый, едва ощутимый пульс, температура 35,6С. Плоский, сокращенный живот не участвовал в дыхательных движениях. Боль и сокращение отмечались по всему животу, но особенно были выражены справа и в подложечной области. Подпеченочный метеоризм отсутствовал, но в боковых частях живота обнаруживалась тупость. При влагалищном исследовании обнаруживался несколько растянутый и болезненный левый свод.

В анамнезе этой больной имелась ЖКБ, боли и поздние рвоты, а также приступы крапивницы.

Ввиду значительного сокращения мышц передней брюшной стенки исключили всякую мысль о внематочной беременности. Поставили диагноз перфорации и на основании приступов крапивницы в анамнезе больной высказались против перфоративной язвы или перфорации желчного пузыря и предположили разрыв эхинококковой кисты печени. На операции было такое количество крови в брюшной полости, что подумали о внематочной беременности и продолжили разрез ниже. Но трубы оказались интактными и внезапно заметили плавающий в крови между петлями кишечника неповрежденный эхинококковый пузырь, величиной с голубиное яйцо. Это навело на верный путь. У больной оказался разрыв подпеченочной эхинококковой кисты. Удалили материнскую оболочку последней и затомпорнировали кровоточащую полость. Больная выздоровела.» Это лучший пример, которым можно заключить часть лекции, посвященный эхинококковым кистам печени.

Повреждения печени

По Савельеву, выделяют четырехстепенную классификацию тяжести повреждений печени:

1 степень – гематомы и разрывы глубиной до 3 см (встречаются в 45%случаев)

2 степень – центральные разрывы более 3 см глубиной (36%)

3 степень – размозжение доли или множественные разрывы обеих долей (14%)

4 степень – размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и(или) воротной вены (5%)

Существуют и другие классификации травм печени

по характеру повреждений возможны 3 вида травм печени

1.Субкапсулярная гематома (Глиссонова капсула вскрывается, гематома опорожняется, в ее полость вводят дренажные трубки)