Тема 23. Хроническая сердечная недостаточность.

Контрольные вопросы:

1. Определение и сущность синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Этиологический анализ ХСН. Обратимые и необратимые причины ХСН.

3. Преципитирующие причины ухудшения течения ХСН.

4. Патогенетический анализ ХСН. Систолическая и диастолическая СН. СН вследствие повышения преднагрузки или постнагрузки. Правожелудочковая и левожелудочковая ХСН.

5. Клиническая симптоматика синдрома ХСН.

6. Классификации ХСН.

7. Понятие о рефрактерной ХСН.

8. Профилактика ХСН.

Задача 1.

Больной М, 67 лет. Жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в положении лежа, тяжесть в правом подребербе, отеки на ногах, средцебиение и перебои в работе сердца, выраженную слабость.

Из анамнеза: 5 лет назад перенес ИМ передней стенки ЛЖ, 3 года назад - ИМ нижней стенки ЛЖ. После второго ИМ боли за грудиной перестали беспокоить, но появилась и стала нарастать одышка, присоединились отеки на ногах. Последнее ухудшение в течение 2 недель, связывает с простудным заболеванием (болел гриппом). Появилась тяжесть в правом подреберье, одышка в положении лежа. Отмечает увеличение массы тела на 6 кг за последюю неделю.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз. Ортопноэ. Набухшие шейные вены. ЧДД 30 в мин. Над легкими справа ниже угла лопатки голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание не выслушивается. Слева над средними и нижними отделами легких крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы. Ps=ЧСС=110 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Верхушечный толсок на 2 см кнаружи от СКЛ. Тоны сердца приглушены, 1-й тон на верхушке ослаблен, там же систолический неинтенсивный убывающий шум. Акцент 2-го тона на легочной артерии. В 5-й точке - ослабление 1-го тона и систолический шум.

Размеры печени 15/14/13 см. Отеки на ногах до бедер.

ЭКГ при поступлении:

I II III aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Задача 2.

Больной Г., 60 лет. Жалобы на повышение АД до 170/100 мм рт.ст., слабость, утомляемость, одышку при спокойной ходьбе до 1 квартала, подъеме на 2-й этаж, перебои в работе сердца, пастозность стоп к вечеру, ночное мочеиспускание до 2-3 раз.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10 лет, когда было найдено повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Не лечился. Одышка при нагрузке в течение 6 лет. Последний год отмечает появление отечности стоп к вечеру. Курит, злоупотребляет алкоголем. Наследственность - у матери гипертоническая болезнь, перенесла ОНМК.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД 20 в мин. Ps=ЧСС=92 в мин. АД 175/104 мм рт. ст. справа и слева. Верхушечный толчок в 5-м м/р по СКЛ, усилен. Тоны сердца ритмичные, на верхушке - систолический шум, на аорте выслушивается акцент 2-го тона. Шумов над сонными, подключичными сосудами, сосудами почек не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность стоп.

ЭхоКГ: аорта в восходящем отделе расширена, уплотнена. Аортальный клапан не изменен. Митральный клапан не изменен. ЛП-58 мм, ЛЖ-52 мм, МЖП=ЗСЛЖ=14 мм, ММЛЖ-305 г, ФВ 35%. По допплеру: на аортальном клапане кровоток не изменен, на митральном регургитация (+++), соотношение пиков Е/А 2,1, ВИВРЛЖ 58 мс. Правые отделы расширены. На тиркуспидальном клапане регургитация (+++). СДЛА 32 мм рт.ст.