Синдром обструкции дыхательных путей при заболеваниях средостения и трахеи, а также при сочетанной травме груди

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

- особенности течения синдрома дыхательной недостаточности у пациентов с различными опухолями и кистами средостения;

- официально утвержденную классификацию опухолей и кист средостения;

- следующие синдромы: асфиксии, одышки и остановки дыхания, болей в груди, верхней полой вены, нарушения сердечного ритма, Пьера Мари-Бамбергера, паранеопластические, серотониновый, центральной опухоли легкого, периферической опухоли легкого, Панкоста, прорыва полостного образования в бронхиальное дерево, «барабанных палочек» и «часовых сте-

кол», сдавления трахеи, осиплости, РДСВ, жировой эмболии, легочного кровотечения, миастении;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций (трахеостомия, трахеопластика, циркулярная резекция трахеи, сублобарная резекция легкого, лобэктомия, пневмонэктомия, аллопротезирование верхней полой вены), доступы к различным органам грудной клетки и средостения.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при опухолях и кистах средостения;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости проводить его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, его прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом этиологических данных и патоморфологических изменений.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при заболеваниях средостения, трахеи, а также при сочетанной травме груди;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при заболеваниях средостения, трахеи, а также при сочетанной травме груди;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при заболеваниях средостения, трахеи, а также при сочетанной травме груди;

- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при заболеваниях средостения, трахеи, а также при сочетанной травме груди;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам частного модуля представлена на схемах 5, 6.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ

Средостение(mediaSTinum) - пространство в грудной клетке, ограниченное справа и слева плевральными мешками, снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади позвоночником. В средостении находятся сердце с входящими и исходящими сосудами, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол и корешки нервов, вилочковая железа, жировая клетчатка и большое число лимфатических узлов.

Наиболее распространенной ранее была схема Твайнинга (Twining). Она предполагала разделение средостения на 9 отделов 2 горизонтальными и 2 вертикальными условными линиями, проведенными на боковой рентгенограмме. Огромный опыт торакальной хирургии, накопленный в XX столетии, внедрение в клиническую практику КТ и МРТ позволили пересмотреть некоторые представления о патологии средостения и привели к созданию новых схем деления средостения. Наиболее удачна модель средостения T. Shields (1994), которая удобна при оценке КТ и гармонично сочетается с анатомией клетчаточных пространств шеи.

Средостение подразделяют на переднее, висцеральное и заднее. Каждый из этих отделов простирается от верхней апертуры до диа-

Схема 5.Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 6.Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

фрагмы. В верхней части каждый отдел сообщается с соответствующими анатомическими пространствами шеи. Переднее средостение располагается между грудиной и передней поверхностью крупных сосудов, поэтому называется преваскулярным отделом. Он имеет форму гладиолуса и в нижнем отделе представляет собой щелевидное пространство между сердцем и грудиной. Наиболее широкая его часть расположена на уровне дуги аорты. В этом отделе средостения располагаются вилочковая железа, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы и клетчатка. Кроме того, сюда могут смещаться загрудинный зоб, эктопированная щитовидная железа и паращитовидные железы.

Висцеральное средостение доходит до пищевода и передней поверхности позвоночного столба. Здесь расположены сердце и все анатомические структуры, проходящие только через верхнюю апертуру

грудной клетки (исключая пищевод), - перикард, дуга аорты и ее ветви, верхняя полая вена, безымянные вены, диафрагмальный нерв, трахея и ее бифуркация, лимфатические узлы и клетчатка. Трахея представляет собой центрально расположенный непарный орган, средняя длина которого у взрослых составляет 11 см, а сегментарное строение обусловлено составляющими ее 18-22 хрящевыми кольцами. 2/3 передней поверхности данных хрящей ригидны, а сзади расположена мембранная ткань.

Наиболее частым врожденным пороком развития являются трахеопищеводный свищ и соустье. Врожденный стеноз, встречающийся реже, имеет несколько разновидностей: паутиноподобные диафрагмы, идиопатический ларинготрахеальный стеноз, трахеомаляция в области сдавления ткани сосудистым кольцом (двойная дуга аорты, праворасположенная аорта), перетяжка трахеи левой легочной артерией при позадитрахеальном ее расположении или отсутствие мембранозной части трахеи со слиянием хрящевых колец по задней поверхности. К приобретенным поражениям трахеи относят постинтубационный и посттрахеостомический стенозы, трахеомаляцию, эрозии, трахеопищеводные свищи и паралич связок гортани. Первичные опухоли трахеи встречаются редко: более 80% опухолей злокачественные, гистологически большинство из них плоскоклеточный и аденоиднокистозный рак, типичный и атипичный карциноид. Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гамартохондрома, различного вида невриномы, лейомиома, гранулемы. Среди вторичных опухолей наиболее часто встречаются рак легкого (стадия T4), рак щитовидной железы, рак гортани и пищевода.

Заднее средостение включает в себя околопищеводное и паравертебральное пространства, где находятся все структуры, проходящие через диафрагму в брюшную полость. В заднем средостении располагаются пищевод, нисходящий отдел аорты, непарная и полунепарная вены, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток, симпатический ствол, блуждающие нервы, корешки межреберных нервов, клетчатка и лимфатические узлы. Травма груди включает в себя повреждения грудной клетки и органов грудной полости. Особенности современного травматизма в условиях роста дорожнотранспортных происшествий (ДТП), падений с высоты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террористических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, особенно сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения

и числу неблагоприятных исходов. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, которые требуют неотложной профилактики и лечения. Они остаются главными причинами смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями груди, хотя у 15% погибших нет абсолютно смертельных поражений. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий ребер и диафрагмы, коллабирования легочной ткани за счет крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения легких или бронхов. Во всех случаях это сопровождается гипоксией и значительным повышением легочного сосудистого сопротивления.

Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Главными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения.

Выделяют два основных синдрома при патологии средостения: компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловлен значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит, а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

Выявить патологию средостения в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии, а также с помощью рентгенографии грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иног-

да используют ангиографию. Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская томография и ядерно-магнитно-резонансная томография, которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный зоб) показано радионуклидное сканирование. Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С, применяют эндоскопические методы (бронхоскопию с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее средостение с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. Медиастинотомия является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

Одним из опаснейших органных заболеваний области средостения является медиастинит (воспаление средостения), который может быть острым и хроническим. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают передний и задний медиастинит. Чаще встречается острое воспаление. Причинами его могут быть открытое повреждение средостения, перфорация пищевода, перфорация бронхов, трахеи, осложнения оперативных вмешательств на органах средостения, гематогенный и лимфогенный занос инфекции. Острый медиастинит может быть вызван стрептококком, стафилококком, пневмококком и другими микроорганизмами.

Для острого воспаления полости средостения характерны высокая температура (38-40 °С), тахикардия (до 120-130 уд./мин), одышка (до 30-40 в минуту), лейкоцитоз (до 15-20 × 10⁹/л). Больные ощущают боли за грудиной, иногда отмечается отек лица и расширение шейных сосудов. При задних медиастинитах отмечаются боли в межлопаточной области. Вовлечение в процесс блуждающего и диафрагмального нервов может привести к развитию симптома Горнера, осиплости голоса, икоте и рвоте.

Диагностика.Большую роль в диагностике заболевания имеет рентгенологическое обследование. Дифференциальный диагноз нужно проводить с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом.

Лечениемедикаментозное и хирургическое. При медикаментозном проводят антибиотикотерапию с исследованием микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, гамма-глобулина, электролитных растворов, оксигенотерапию.

Хирургическое лечение показано при гнойном медиастините и включает медиастинотомию с дренированием средостения. При расположении воспалительного процесса в верхнем отделе переднего средостения применяют оперативный доступ, предложенный В.И. Разумовским; в нижнем отделе - по Маделунгу; к заднему средостению - по И.И. Насилову. В послеоперационном периоде проводят дезинтоксикационную терапию, назначают препараты, поддерживающие функции ССС, органов дыхания, также проводят антибиотикотерапию и активный дренаж гноя из очага поражения.

Медиастинальная эмфизема- скопление воздуха в клетчатке переднего средостения с переходом на шею, лицо и верхнюю половину грудной клетки. Причинами возникновения медиастинальной эмфиземы являются нарушения целостности бронхов, трахеи, пищевода и легкого вследствие травмы или оперативного вмешательства на этих органах.

Клиническая картина проявляется отеком лица, шеи, груди и нарушением функции органов средостения в результате их сдавления. При пальпации определяется характерная крепитация под кожей.

Небольшая эмфизема без тенденции к увеличению и нарушения дыхания и сердечной деятельности хирургическому лечению не подлежит.

При нарастающих явлениях подкожной эмфиземы следует сделать разрез над яремной вырезкой и тупо в переднее средостение ввести дренаж. Если медиастинальная эмфизема сочетается с пневмотораксом, необходимо дренировать плевральную полость и дренаж соединить с подводной системой или водоструйным отсосом.

Если вышеизложенные мероприятия неэффективны, необходимо оперативное вмешательство на поврежденном органе.

Повреждения диафрагмыподразделяют на открытые и закрытые. Чаще диафрагма повреждается вместе с ранением органов грудной и брюшной полостей. Изолированное повреждение диафрагмы встречается редко.

К закрытым повреждениям относится разрыв диафрагмы при тупой травме (транспортная, падение с высоты, сдавление, удар по животу).

Разрывы диафрагмы слева встречаются в 10 раз чаще, чем справа.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются

в области сухожильного центра или месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. Разрыв левого купола диафрагмы происходит в 10 раз чаще правого. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Органы брюшной полости, вышедшие через повреждение в диафрагме, располагаются в плевральной полости и приводят к смещению легкого и органов средостения. Перемещение органов может возникнуть непосредственно после травмы или через какое-то время после нее.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Больные предъявляют жалобы на боли в подложечной области и левой половине груди, дисфагию, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов, шума плеска при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемоили пневмоторакса при ранениях живота. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, затем при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгеноконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования. Эти методы позволяют выявить расположение органов брюшной полости в грудной клетке. Органы пищеварительного тракта определяются по наличию гаустрации или газа в полом органе. При контрастном рентгенологическом исследовании с барием выявляется расположение желудка в грудной полости, частично располагаясь под диафрагмой. При повторном рентгенологическом исследовании через несколько часов контрастное вещество выявляется в петлях тонкого кишечника, расположенного в грудной полости.

Ущемление внутренних органов в поврежденной диафрагме может наступить в любое время. Клиническая картина складывается из симптомов непроходимости (боли, рвоты, задержки стула и газов). Прогноз при повреждении диафрагмы с ущемлением внутренних органов определяется своевременной диагностикой.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция по ушиванию дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают с лапароили торакотомии.

Повреждение средостениянаблюдается при сдавлениях груди (при обвалах, транспортных травмах, воздействии взрывной волны и т.д.). Различают закрытые и открытые повреждения органов средостения.

При закрытых повреждениях в результате сильного удара в грудь целостность внутренних органов может быть не нарушена, но в ряде случаев могут наблюдаться тяжелые общие расстройства со стороны ССС, дыхательной и нервной систем.

Клиническая картина проявляется резким снижением АД, частым и малым пульсом, бледностью кожных покровов. Дыхание частое, поверхностное. Возможен смертельный исход.

Лечение. Покой, противошоковые мероприятия, назначение сердечных и сосудистых препаратов, искусственная вентиляция легких, загрудинная новокаиновая блокада (0,5% раствор новокаина 50 мл).

Открытые повреждения органов средостения (пищевода, трахеи, сердца, крупных сосудов, блуждающих нервов) описаны в соответствующих главах.

Ранения средостения без повреждения его органов в мирное время встречаются крайне редко.

Диафрагмальная грыжа- перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой. По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические и нетравматические. Среди нетравматических грыж выделяют ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации,

грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы развиваются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея-Морганьи - ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот и возможностью развития ущемления.

К редким грыжам других естественных отверстий диафрагмы относят щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Клиническая картина и диагностика. Появление симптомов и степень их выраженности обусловлены характером перемещенных органов брюшной полости в грудную клетку, их объемом, степенью наполнения перемещенных полых органов, сдавлением и перегибом в области грыжевых ворот, степенью коллапса легкого и смещением средостения, размерами и формой грыжевых ворот.

Выделяют желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие симптомы. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Среди симптомов наиболее часты чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышка и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи, а также бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды у больных развивается рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Клинические симптомы нарастают в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в той половине грудной клет-

ки, где расположена грыжа, или в эпигастральной области. Боли иррадиируют в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Для диафрагмальной грыжи характерно наличие в анамнезе травмы грудной клетки или брюшной полости, пациенты предъявляют описанные выше жалобы. При осмотре выявляют уменьшение подвижности грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших, длительно существующих грыжах. При перкуссии определяется притупление звука или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, смещения тупости средостения в непораженную сторону. Аускультативно выслушиваются перистальтика кишечника или шум плеска в грудной клетке с одновременным ослаблением или полным отсутствием дыхательных шумов.

Клинический диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования. Выраженность рентгенологических изменений зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку органов пищеварения, их степени наполнения. При нахождении в грыжевом мешке желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При расположении в грыжевом мешке петель тонкой кишки на фоне легочного поля визуализируются отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучшим доступом считается верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах пока-

зан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберье. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмымогут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи.Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4см - I степень, выше 4 см - II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологии скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция,

ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается недостаточность кардии, приводящая к развитию ГЭРБ.

Клиническая картина. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены наличием рефлюкс-эзофагита. Отмечают наличие жгучих или тупых болей за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, подреберьях, иррадиирующих в область сердца, лопатку, левое плечо. Ошибочно может быть установлен диагноз стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом «завязывания шнурка»), т.е. в положении тела, когда легче развивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. При длительном существовании ГЭРБ развивается дисфагия, носящая чаще перемежающийся характер. Дисфагия становится постоянной при образовании пептической стриктуры пищевода. Частый симптом - кровотечение, обычно скрытое, реже в виде рвоты кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразного стула. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Диагностика. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование, которое проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующей ГЭРБ пищевод может быть расширен и укорочен. ЭГДС показана при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на малигнизацию или рак, кровотечении. Этот метод позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Параэзофагеальные грыжиподразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия не смещается, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит перемещение в средостение части желудка или кишечника. В отличие от скользящих, при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи. Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов ГЭРБ), преобладают желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Чаще отмечается перемещение в грудную полость части желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении отмечают резкие боли, рвоту с примесью крови. При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. Контрастное исследование с барием позволяет уточнить расположение кардии по отношению к диафрагме, определить состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношение с пищеводом и кардией. ЭГДС показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, направленное на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз в сутки, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Рекомендуется пища с большим содержанием белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины.

Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита. При параэзофагеальных грыжах всем больным

показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ущемления. Операция состоит в низведении органов пищеварения в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Релаксация диафрагмы,или одностороннее высокое стояние истонченного купола диафрагмы, отмечают всегда слева, чаще у пациентов мужского пола. Релаксация диафрагмы - ее истончение и смещение вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную, что приводит к сдавлению легкого, смещению сердца. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Макроскопически диафрагма представляет собой тонкую мембрану, покрытую брюшиной и плеврой. При гистологическом исследовании между серозными листками имеется фиброзная ткань, мышечные элементы отсутствуют. Патология бывает врожденной (вследствие недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (в результате повреждения диафрагмального нерва). Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. У ряда пациентов отмечаются боли в подложечной области, чувство тяжести после еды, запоры, одышка при физическом напряжении и после еды, тахикардия, боли в области сердца.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом, подтверждающим диагноз. В данном случае его проводят с применением пневмоперитонеума. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диа-

фрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легкого, перикарда, печени.

Лечение. При выраженной клинической картине заболевания показано хирургическое лечение. Выполняют операцию по низведению органов пищеварения в брюшную полость, формируют дубликатуру истонченной диафрагмы или пластическое укрепление сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

Ситуационная задача № 1

Больной, 44 лет. Беспокоят незначительная болезненность в области правой лопатки при движении, чувство онемения в пальцах правой кисти, по поводу чего обратился к невропатологу. Неврологических нарушений не выявлено, и больной направлен к хирургу. При рентгеноскопии, выполненной по назначению хирурга, обнаружена патология в груди (рис. 20, 21). Направлен в специализированное отделение для лечения.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования показаны, по вашему мнению, и с какой целью?

3. Какое нужно лечение?

Рис. 20

Рис. 21

Ситуационная задача № 2

Больная, 26 лет, поступила в клинику после ДТП (рулевая травма). Жалобы на одышку, боли в левой половине грудной клетки, слабость. Пациентка указывает, что после травмы на несколько минут теряла сознание. Объективно: перкуторно над поверхностью левого легкого определяется притупление звука, дыхание в этой области не выслушивается (рис. 22, 23).

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие инструментальные методы диагностики необходимы для установления клинического диагноза?

3. Какая операция показана больной?

Рис. 22

Рис. 23

Тестовые задания

1. Среди новообразований средостения встречаются:

1) загрудинный зоб;

2) невринома;

3) фиброма;

4) первичный рак;

5) тимома.

2. Укажите наиболее информативные методы исследования при новообразованиях средостения:

1) КТ с тонкоигольной биопсией;

2) пневмомедиастинум;

3) ангиография;

4) пункция новообразования;

5) медиастиноскопия с биопсией.

3. Какие состояния при травме грудной клетки требуют выполнения неотложной торакотомии:

1) получение 1500 мл крови из грудной клетки при дренировании;

2) большие ателектазы со значительной утечкой воздуха с пораженной стороны;

3) персистирующее кровотечение по дренажу из плевральной полости более 100 мл/ч;

4) диафрагмальное кровотечение;

5) прогрессирующее расширение средостения.

4. К неврогенным опухолям средостения, растущим из оболочек нервов, относятся:

1) ганглионеврома;

2) феохромоцитома;

3) хемодектома;

4) невринома;

5) нейрофиброма.

5. Неврогенные опухоли в абсолютном большинстве наблюдений локализуются:

1) в реберно-позвоночном углу;

2) центральном средостении;

3) верхних отделах переднего средостения;

4) переднем средостении на уровне основания сердца;

5) заднем средостении.

6. Абдоминомедиастинальная липома встречается:

1) преимущественно у мужчин;

2) преимущественно у женщин;

3) одинаково часто у мужчин и женщин;

4) в переднем средостении;

5) в заднем средостении.

7. Злокачественные лимфомы средостения, как правило, поражают лимфатические узлы:

1) в переднем верхнем средостении;

2) переднем нижнем средостении;

3) центральном средостении;

4) заднем средостении;

5) поражаются все группы лимфатических узлов с одинаковой частотой.

8. Общим для строения зрелых тератом средостения является обязательное наличие в них элементов:

1) нервной ткани;

2) кожи;

3) эндодермы;

4) мезодермы;

5) всех перечисленных выше.

9. Тератобластомы (незрелые тератомы) средостения могут метастазировать:

1) в лимфатические узлы средостения;

2) в плевру и легкие;

3) в печень;

4) в кости;

5) во все перечисленные органы.

10. Для энтерогенных кист (энтерокистом) средостения характерна следующая локализация:

1) переднее средостение;

2) центральное средостение;

3) заднее средостение;

4) кардио-диафрагмальный угол;

5) реберно-позвоночный угол.

11. Целомические кисты перикарда могут:

1) сообщаться с полостью перикарда (по типу дивертикула);

2) быть связанными с перикардом облитерированной ножкой или плоскостным сращением;

3) не иметь какой-либо связи с перикардом;

4) развиваться из передней кишки в период эмбриогенеза;

5) развиваться из задней кишки в период эмбриогенеза.

12. Бронхогенные кисты локализуются преимущественно:

1) в реберно-позвоночном углу;

2) в реберно-диафрагмальном углу;

3) в кардио-диафрагмальном углу;

4) в нижних отделах заднего средостения;

5) в верхних отделах средостения, вблизи трахеи и главных бронхов.

13. При злокачественных новообразованиях средостения чаще, чем при доброкачественных, встречаются:

1) синдром сдавления верхней полой вены;

2) тахикардия;

3) общие симптомы (слабость, недомогание, похудение, отсутствие аппетита, потливость);

4) синдром дисфагии;

5) стридор.

14. Симптомы сдавления спинного мозга наиболее часто встречаются:

1) при мезенхимальных опухолях средостения;

2) тератомах;

3) неврогенных опухолях;

4) злокачественных лимфомах;

5) менингоцеле.

15. Смещение опухоли при кашле, пробе Вальсальвы, при глотании (выявляемое при рентгеноскопии) характерно:

1) для «ныряющего зоба»;

2) для загрудинного зоба;

3) для внутригрудного зоба;

4) для аберрантного зоба;

5) для всех упомянутых выше видов зоба.

16. Тактика врача скорой помощи при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП с напряженным пневмотораксом:

1) применение кислорода;

2) интубация трахеи;

3) инфузионно-трансфузионная терапия;

4) создание декомпрессии внутри плевры на стороне повреждения;

5) вагосимпатическая блокада.

17. Характерными симптомами разрыва легкого при закрытой травме груди являются:

1) одышка, цианоз, акроцианоз;

2) острая легочно-сердечная недостаточность;

3) подкожная, межмышечная, медиастинальная эмфизема;

4) кровохаркание;

5) отсутствие дыхания на стороне повреждения.

18. Наиболее высокая смертность на догоспитальном этапе сохраняется:

1) при сочетанной черепно-мозговой травме;

2) сочетанной травме опорно-двигательного аппарата;

3) сочетанной спинномозговой травме;

4) тяжелой сочетанной травме груди;

5) сочетанных повреждениях органов брюшной полости.

19. Для ушиба сердца в остром периоде закрытой травмы груди характерны:

1) боли в области сердца;

2) экстрасистолии;

3) наличие изменений на ЭКГ, характерных для острого инфаркта миокарда;

4) мерцательная аритмия;

5) все перечисленное.

20. При подозрении на травматическую тампонаду сердца в догоспитальный период следует:

1) экстренно госпитализировать пострадавшего в стационар;

2) начать инфузионную терапию и госпитализировать пострадавшего;

3) произвести пункцию перикарда, получить кровь, дренировать полость перикарда, проводить инфузионную терапию, при необходимости госпитализировать пострадавшего;

4) начать инфузионную терапию с введением вазопрессоров;

5) произвести пункцию перикарда и при получении крови осуществить торакотомию с перикардиотомией, начать введение вазопрессоров и инфузионную терапию, госпитализировать больного.

21.Синдром сдавления груди (травматической асфиксии) характеризуется:

1) бледностью, синюшностью кожных покровов, множественными петехиями, поверхностным учащенным дыханием, болевым синдромом, гипотонией, тахикардией;

2) болевым синдромом, кровохарканием, напряженным пневмотораксом, подкожной эмфиземой;

3) гемопневмотораксом, флотацией средостения, тахикардией, гипотонией, кровотечением;

4) крепитацией ребер, болью, подкожной эмфиземой, тахикардией, гипертензией, парадоксальным дыханием;

5) болью, деформацией грудной клетки, брадипноэ, гипотонией, тахикардией.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. СКТ и МРТ.

4. Сцинтиграфия легких.

5. Бронхография и бронхоскопия.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.