Контрольные учебные ситуационные задачи

1. Больной жалуется на повышенную чувствительность на холодное и горячее, кислое и сладкое центральных резцов верхней челюсти. При осмотре полости рта отмечается патологическая стираемость центральных резцов верхней челюсти, зондирование и перкуссия зуба безболезненна. Прямой прикус.

Какие конструкции коронок можно использовать в данной ситуации?

2. Больной жалуется на эстетический дефект во фронтальном участке зубного ряда верхней челюсти. При осмотре полости рта ведёт себя неадекватно (эмоционально возбуждён), при попытке осмотра полости рта закрывает лицо руками. Видно, что коронковые части второго верхнего резца и клыка разрушены кариозным процессом. Больной назначен на рентгенографию этих зубов. Ваш план лечения?

3. Больной обратился с жалобами на частую смену пластмассовых коронок на передних центральных резцах верхней челюсти из-за поломки. Последние коронки были изготовлены 2 месяца назад, но уже раскололись.

Какие ошибки допущены при протезировании этого пациента?

Литература

1. Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - 1978.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984.

3. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шагимурина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъёмными протезами. - 1995.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 13.

Тема занятия: "Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба. Классификация штифтовых конструкций, показания к выбору метода лечения штифтовой конструкцией в зависимости от клиники".

Цель занятия: разобрать классификацию штифтовых конструкций. Изучить показания к применению штифтовых зубов в зависимости от клинического состояния придесневой части корня.

Структура практического занятия

Этапы	Обеспечение занятия	Время
практического занятия	техническое	учебные пособия,	проведения
	оснащение	средства контроля	(мин)
1. Организационный момент		План занятия,
		учебный журнал
2. Проверка исходных знаний	Таблицы, муля-	Слайды, задачи
	жи, фантомы
3. Разбор темы занятия	Диапроектор,	ЛДС, ООД, тесты
	медицинские
	инструменты
4. Демонстрация больного
5. Самостоятельная работа
6. Контроль результатов усво-
ения
7. Задание на дом

Вопросы для повторения

1. Анатомические особенности строения зубов верхней и нижней челюсти.

2. Рентгенологическое обследование корней, используемых под штифтовые конструкции.

Вопросы для контроля знаний по теме занятия

1. Этиология полного разрушения коронки зуба. Клинические варианты придесневой части корней.

2. Классификация штифтовых конструкций.

3. Требования, предъявляемые к корню зуба.

4. Показания к выбору штифтовой конструкции в зависимости от клинического состояния придесневой части корня.

Содержание замятия

Полное разрушение коронки зуба в подавляющем большинстве происходит в результате кариеса, реже при травме. Развитие вторичного кариеса вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном посещении, применение некачественного материала ведут к отколам и расколам коронок зубов, к значительной или полной потере коронки приводят патологическая стираемость, дисплазии и наследственные нарушения развития зубов. К полным дефектам коронковой части чуба относятся разрушения при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)>0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2-3 мм. При таких разрушениях сосудисто-нервный пучок пульпы, как правило, полностью некротизирован, определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, при самой значительной убыли твердых тканей, жизнедеятельность пульпы может быть сохранена, кроме того могут отсутствовать патологические процессы в периапикальных тканях. К полным дефектам коронковой части зуба относят:

1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края на расстояние до 3 мм;

2) наличие твёрдых тканей зуба на уровне десневого края;

3) разрушение твёрдых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

Разрушение коронки зуба приводит к морфологическим изменениям зубных рядов: рядом стоящие зубы наклоняются (конвергируют), антагонирующий зуб смещается в сторону дефекта. Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дисфункции жевательных мышц и ВНЧ сустава.

Штифтовые зубы различают в зависимости от их назначения, конструкции, метода изготовления и материала, из которого они сделаны. Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, называются восстановительными. По конструкции штифтовые зубы делятся на монолитные и комбинированные. По методу изготовления - на литые и паяные. По материалу, из которого изготовлены, - на металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные.

Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут соединяться при помощи цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя (штифтовой зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые зубы). В некоторых конструкциях штифтовых зубов облицовка в виде фарфоровой фасетки соединяется с металлической защитной пластинкой посредством крампонов или других приспособлений.

Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает своей коронковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб по Ричмонду), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян).

Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

а) пластмассовый штифтовой зуб;

б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в) паяный штифтовой зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.

2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

а) по Ильиной-Маркосян;

б) по Цитрину;

в) штифтовая культевая вкладка.

3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом:

а) по Ричмонду;

б) по Катцу;

в) по Ахметову.

Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передаёт давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба:

- корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную конструкцию);

- корень должен быть устойчив в лунке;

- в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

- корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота коронки;

- корневой канал не может быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

- не должна быть повреждена циркулярная связка зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия.

Отсутствие условий является противопоказанием для изготовления штифтовых конструкций. Следует учитывать характер прикуса, т.е. при глубоком прикусе необходимо предварительное ортодонтическое лечение, а при наличии дефектов в боковых отделах зубного ряда - их замещение. Необходимо учитывать также анатомо-топографические и возрастные особенности корневого канала.

Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций:

1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю;

2) групповая принадлежность корней зубов - одно- или многокорневые зубы;

характер окклюзионных соотношений - прикуса.

При сохранении наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитые конструкции. Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально.

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине или более длины корня и не может быть меньше вертикального размера восстанавливаемой коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующую диаметру канала корня. Форма штифта - прямоугольная, овальная.