Пособие по временной нетрудоспособности, назначаемое в связи со страховым случаем.
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному, если повреждение здоровья носит временный характер. Как правило, выплата пособия по временной нетрудоспособности предшествует ежемесячной страховой выплате, поскольку на установления факта утраты профессиональной трудоспособности требуется определенное время.
Порядок назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания имеет ряд особенностей, отличающих его от общих правил назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности.
Пособие по временной нетрудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания выплачивается:
- во-первых, за весь период временной нетрудоспособности за счет специальных средств Фонда социального страхования, а именно той его части, которая предназначена для страхового обеспечения по данному виду социального страхования;
- во-вторых, за период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления факта стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
- в-третьих, в размере 100% среднего заработка, исчисляемого по правилам, установленным для пособий по временной нетрудоспособности, независимо от страхового стажа или иных обстоятельств.
2) страховые выплаты:
а)единовременную страховую выплату застрахованному либо лицам, имеющим право на нее в случае смерти застрахованного.
Единовременная страховая выплата предназначена для покрытия повышенных расходов в результате самого факта повреждения здоровья или смерти застрахованного. Основанием предоставления единовременной страховой выплаты служит заключение учреждения МСЭ о том, что результатом несчастного случая или профессионального заболевания явилась утрата застрахованным профессиональной трудоспособности. В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата предоставляется лицам, имеющим на нее право, ели смерть застрахованного наступила именно в результате несчастного случая.
Размер единовременной выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исходя из максимальной суммы установленной федеральным законом о бюджете ФСС на очередной финансовый год. В случае смерти застрахованного лица с 1 января 2014 года размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве составляет 1 млн. рублей.
В местностях, где установлены районные коэффициенты и процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страшимой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.
При назначении и выплате единовременной выплаты необходимо руководствоваться п.17 Постановлением Пленума ВС РФ №2 от 10.03 2011г.
б) ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, состоявшим на иждивении застрахованного;
Ежемесячная страховая выплата имеет целью компенсировать потерю заработка в связи с утратой в той или иной степени профессиональной трудоспособности.
Ежемесячные страховые выплаты предоставляются в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного лица его нетрудоспособным иждивенцам: несовершеннолетним до достижения 18 лет, учащимся - до 23 лет, пенсионерам - пожизненно, инвалидам - на срок установления инвалидности.
Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднемесячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. При этом учитываются все виды оплаты труда по основному месту работы и по совместительству, вознаграждение по гражданско-правовым договорам и авторский гонорар, на которые начислены страховые взносы. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты повышается на соответствующий коэффициент.
Если при расследовании страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного лица содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячной страховой выплаты уменьшается в зависимости от степени вины, но не более чем на 25%. Степень вины определяется комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.
Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.
Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС РФ на финансовый год. При назначении страховых выплат по нескольким страховым случаям, а также нескольким лицам ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховой выплаты.
Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ на соответствующий финансовый год.
При возникновении споров по поводу начисления и выплаты ежемесячного возмещения необходимо руководствоваться пп. 17-24 Постановления Пленума ВС РФ №2 от 10.03. 2011г.
3)оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая,предусматривает компенсацию страховщиком расходов:
медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий;
посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
проезд застрахованного и проезд сопровождающего его лица в случае, если сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию, для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), получения транспортного средства, для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации, а также по направлению страховщика для проведения освидетельствования (переосвидетельствования) федеральным учреждением медико-социальной экспертизы и проведения экспертизы связи заболевания с профессией учреждением, осуществляющим такую экспертизу;
санаторно-курортное лечение в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), включая оплату медицинской помощи, осуществляемой в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах, а также проживание и питание застрахованного, проживание и питание сопровождающего его лица в случае, если сопровождение обусловлено медицинскими показаниями, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно;
изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования (ч.1 ст. 8 125-ФЗ)
Максимальный предел оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных, а также условия и порядок оплаты определяются Постановлением Правительства Российской Федерации (Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286
При этом необходимо обратить внимание на п. 2 ст. 1 Закона № 125-ФЗ в котором сказано, что данный закон не ограничивает права застрахованных на возмещение вреда в части, превышающей обеспечение по страхованию по этому закону. Если в суде будет установлено, что обеспечение по страхованию не компенсирует в полном объеме причиненный работнику вред, суд должен на основании ст. 12 ГПК РФ разъяснить ему право на предъявление требований к причинителю вреда (работодателю (страхователю) или лицу, ответственному за причинение вреда). После чего суд решит вопрос о привлечении этого лица к участию в деле в качестве соответчика.
Если пострадавший одновременно имеет право на бесплатное и льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с федеральными зaконами и нормативными правовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
Также застрахованный имеет право на возмещение морального вреда.
Следует иметь в виду, что компенсация морального вреда в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний не предусмотрена. Поэтому, если наряду с требованиями о взыскании страхового возмещения заявлены требования о возмещении морального вреда, причиненного застрахованному в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, суд с согласия истца вправе привлечь к участию в деле в качестве соответчика причинителя вреда (работодателя (страхователя) или лица, ответственного за причинение вреда), поскольку согласно пункту 3 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ такой вред подлежит компенсации причинителем вреда (п.7 Постановления Пленума №2 от 10.03. 2011 г.).
Обеспечение по обязательному социальному страхованию должно предоставляться и в тех случаях, когда трудовые отношения между работником и работодателем возникли на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его представителя, но трудовой договор не был надлежащим образом оформлен (статья 16 ТК РФ), а также в случаях, когда судом установлено, что договором гражданско-правового характера фактически регулируются трудовые отношения между работником и работодателем (статья 11 ТК РФ)(п.14 Постановления №2 от 10.03. 2011).
Несмотря на невыполнение работодателем обязанности по уплате страховых взносов за работника в региональное отделение Фонда социального страхования, взыскание страхового возмещения за причиненный вред здоровью в пользу работника следует производить с соответствующего отделения Фонда, поскольку неблагоприятные последствия за неисполнение работодателем (страхователем) своих обязанностей не должно распространяться на пострадавшего работника.
Страховое возмещение производится и в том случае, когда работодатель уклонялся от обязанности в определенный срок зарегистрироваться в качестве страхователя в исполнительном органе страховщика (абз. 2,3 п. 14 Постановления ВС РФ №2 от 10.03. 2011).