Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. МИ диагностикалық критерийлері:
МИ диагностикалық критерийлері:
1. МИ нағыз клиникалық белгілері:
- төс арты ауыруының ұзақ ауыр ұстамасы (> 30-60 мин.), оған қоса әлсіздік, салқын тер, кейде жүрек айну, құсу;
2. ЭКГ-ң патогномониялық өзгерістері:
- патологиялық Q тісшесінің пайда болуы;
- миокард ишемиясына тән өзгерістер – ST аралығының жоғары көтерілуі немесе депрессиясы.
3. Миокард некрозы биомаркерлерінің (T, J тропониндер немесе КФК – МВ mass, егер тропонинді анықтау мүмкін болса) МИ-не тән динамикасы (қанда әуелі көтеріліп, кейін басылуы).
МИ диагнозын қою үшін бұл критерийлерді қолданғанда миокард инфарктісінің атипиялық варианттарының болатынын және симптоматикасы миокард инфарктісіне ұқсас аурулар болатынын естен шығармау керек.
МИ-ін клиникасында кеуденің ауыруы болатын немесе клиникасындағы ауыру симптомының кеуде торына тарауы болатын көптеген аурулардан ажырата білу керек. Көп жағдайда МИ-н ӨАТЭ-нан, қолқаның шарбылы аневризмасынан, жедел перикардиттен, Абрамов – Фидлердің идиопатиялық миокардитінен, спонтанды пенвмоторакстан, жедел панкреатиттен және асқазан мен он екі елі ішектің жарасының перфорациясынан айыра білу керек.
ӨАТЭ 90% жағдайда төменгі қуыс венасы жүйесінің тромбозының нәтижесінде дамиды, оның басқа себептері – сынықтар, босанудың асқынулары. Тромбтың үзіліп кетуі тез қимылмен, күшенумен байланысты, немесе операциядан кейінгі кезеңде болады. Кеуде қысылып, ентікпе пайда болады, тахипноэ мен кеуденің жоғарғы жағының айқын цианозы байқалады. Қан қақыру және өкпе инфарктісінің дамуы: плевра зақымдануына тән кеуденің ауыруы, жөтел, дене қызуының көтерілуі, плевра үйкелісінің шуы және рентгенологиялық тексергенде өкпеде қарайғандықтың болуы. Жедел өкпе-текті синдромының дамуы және вена қысымының көтерілуі: мойын веналарының ісінуі, өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті. ЭКГ-да терең SI және осы тіркемеде патологиялық Q тісшесі мен ST сегментінің жоғары көтерілуі. Артқы төмен миокард инфарктісінен ерекшелігі ӨАТЭ-да QII болмайды және ІІ тіркемеде ST сегменті девиациясының болмауы және ЭКГ-ң тез динамикасының болуы (МИ-де жедел сатыдағы өзгерістер толығымен байқалады). Бұл өзгерістерден басқа ЭКГ-да жүректің электр осінің оңға ығысуы, ІІ, avF, V1-V2 тіркемелерінде кеңімеген биік Р тісшесі (оң жүрекшеге күш түсу) болады. Өкпе сканограммасында изотоп жиналуының кемістігі анықталады. Қанда ЛДГ1 жоғары емес, КФК – МВ, тропонин болмайды. Рентгенограммада өкпенің зақымданған жері ақшыл болып көрінеді.
Қолқаның шарбылы аневризмасыартериялық гипертензияның, кеуде жарақатының, мерездің нәтижесінде қолқаның әр жерінде пайда болады. Ең жиі қолқаның шарбылануы қолқаның өрлеме бойында, оның доғасының сыртқы контурының маңында болады. Кеудеде кенеттен қатты ауырғандық пайда болады, ауырғандық екі қолға, арқаға, кейін омыртқа жотасының бойымен жоғарыдан төмен (шарбылану үдей келе) тарайды. Бірнеше рет қайталап еккен наркотиктар ауырғандықты тоқтата алмайды, ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Пульс екі кәріжілік артерияларында жойылып кетеді. Тыңдағанда қолқа қақпақтарының кемістігіне тән диастолалық шу естіледі (қолқа шарбыланған кезде қолқа қақпақтары талқандалады). Анемия белгілері пайда болады. ЭКГ-да инфарктіге тән белгілер болмайды. Диагноз УДЗ, рентгенологиялық зерттеу, компьютерлік томография немесе ядролы – магнитті – резонанс әдістерінің көмегімен қойылады.
Қолқаның іш бөлігінің аневризмасы жарылғанда ішперде арты гематома қалыптасады. Науқас адам қолқаның жарылғанынан өледі.
Жедел перикардиттежүрек тұсының ауыруы тыныс алумен, дененің қимылымен байланысты пайда болады. Жедел перикардиттегі ауырғандық жөтел кезінде, науқас шалқасына жатқанда және басын шалқайтқанда күшейе түседі, алға еңкейіп отырғанда азаяды. Жүректің абсолютті тұйық дыбысы аймағында перикард үйкелісінің шуы естіледі. ЭКГ-да ST аралығы изосызықтан жоғары конкордантты ығысады, Q тісшесі болмайды.
Абрамов-Фидлердің идиопатиялық перикардитіжас адамдарда кездеседі, МИ қарағанда онша тез басталмайды. Миокардитте екі қарыншалық жайылмалы зақымдану белгілері болады және эхокардиограммада миокард инфарктісінен өзгеше миокардтың жайылмалы зақымдануы көрінеді (миокард инфарктісінде миокардтың жиырылуы сегментарлы бұзылады). ЭКГ-да МИ-не тән өзгерістер болмайды (ST аралығының изосызықтан ығысуы, патологиялық Q тісшесі). Миокардитте аспарагинді аминотранс-фераза, креатинфосфокиназа ферменттерінің жоғары көрсеткіштері миокард инфарктісіне қарағанда ұзақ сақталады (қабыну процесі толық жойылғанға дейін).
Спонтанды пневмоторакскөбіне өкпедегі созылмалы қабыну процестерінің фонында көрініс береді. Кеуденің күшті ауыруы, ентігу, цианоз пайда болады. Кеуденің ауру жағы тыныс алуға қатыспайды, перкуссияда пневмоторакс үстінде тимпанит болады, аускультацияда – тыныс шулары болмайды (жабық пневмоторакста) немесе амфоралық тыныс естіледі (ашық пневмоторакста). Рентгенограммада өкпе ателектазы, өкпе түбіріне жақын жерде және басылған өкпеден шет аймақ ағарған, ол жерде өкпе суреті жоқ болады. ЭКГ-да электр өсі оңға ығысқан, ІІ, ІІІ, V1-V2 тіркемелерінде биік Р тісшесі болады, миокард инфарктісіне тән ЭКГ-белгілер болмайды.
Жедел панкреатиттіңдамуы алкоголь, майлы және қуырған тағам қабылдаумен байланысты болады. Эпигастрий маңында немесе эпигастрий маңынан солға қарай (көбіне орама сипатты) ауырғандық, оған қоса жеңілдік әкелмейтін жүрек айну, құсу байқалады. Ауырғандық бірнеше сағатқа созылады. Дене қызуы көтерілуі мен қалтырап тоңу болуы мүмкін. Терең пальпацияда ұйқы безінің проекциясында іштің ауыратыны анықталады. Қан мен несепте a-амилазаның жоғары деңгейі анықталады. ЭКГ-да ST аралығының изосызықтан төмен ығысуы мен теріс мәнді Т тісшесі болуы мүмкін.
Асқазан мен он екі елі ішектің жарасының перфорациясы (тесілуі).«Жараға тән» анамнез, кенеттен эпигастрий маңында күшті «қанжар сұққандай» ауырғандықтың пайда болуы, ауырғандықтың иррадиациясы болмайтыны анықталады. Іш қабырғасының бұлшық еттері тақтай сияқты қатайған. Рентгеноскопияда іш қуысында бос газ (бауыр мен диафрагма арасында) көрінеді. Миокард инфарктісіне тән ЭКГ белгілер және миокард некрозының биомаркерлері болмайды.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда МИ-ң орнын, тереңдігін, сатысын (кезеңін) және асқынуларын ескеру керек:
Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:
1. Жүректің ишемия ауруы. Жүректің алдыңғы қабырғасы – қабырға аралық пердесінің Q – инфарктісі (трансмуральды) (мерзім). Жедел кезеңі. Ж0.
2. Жүректің ишемия ауруы. Сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының Q тісшесі жоқ инфарктісі (мерзім), жеделше кезең. Өткінші толық атриовентрикулярлық блокада (мерзім). Уақытша кардиостимуляция (мерзім). Созылмалы жүрек әлсіздігі, ІІ А сатысы (ІІІ ф.к. NYHA).
Емі.МИ емінің жалпы принциптері:
1) бұзылған коронарлық қан айналысын қалпына келтіру және зақымданған коронарлық артериялардың өткізгіштігін сүйемелдеу;
2) зақымданған ошақ ауданын шектеу;
3) өмірге қауіпті асқынулардың алдын алу және емдеу.
Емдеу шаралары дәрілік және дәрілік емес емдер болып бөлінеді. Дәрілік емес емдеу шараларына қауіпті факторларды жою (шылым шегуді тоқтату, дене массасын қалпына келтіру, АҚҚ қалпына келтіру) және диетаны сақтау (құрамында қаныққан май қышқылдары аз, қанықпаған май қышқылдары көп тамақты қолдану, жеміс пен көкөністі көп қолдану) жатады.
МИ ауыратын адамдарды емдеу стационарға дейін көмек көрсетуден, стационарлық емнен және стационардан кейін емдеуден (санаторий, поликлиника) тұрады.
Стационарға дейін (госпитальға дейін сатыда) көмек көрсету.Бұл сатыда көмекті жедел медициналық көмек бригадаларының дәрігерлері көрсетеді.
Емнің бұл сатысының міндеттері:
1) ауырғандықты тоқтату немесе ауырғандықтың күшін азайту;
2) рефлекторлық шокты жою және кардиогендік шокты емдеудің басын бастау;
3) жедел жүрек әлсіздігін жою немесе оның белгілерін әлсірету;
4) аритмиялар профилактикасы және өмірге қауіпті аритмияларды басу;
5) қарыншалар фибрилляциясы және асистолияда реанимациялық шаралар комплексін іске асыру;
6) науқасты арнайы кардиологиялық бөлімшеге ерте жатқызу.
1) а) Ауырғандық ұстамасын тию үшін тіл астына нитроглицериннің 1-2 таблеткасын салу (гипотензия жоқ болса). Нитроглицерин нәтиже бермесе ауырғандықты тоқтатудың төменгі варианттарының бірін қолдану.
б) Нейролептоаналгезия. Науқас адам денесінің массасы 50 кг дейін болса, және жасы 60-тан үлкен болса, онда фентанилдің 1 мл (0,5 мг) мен дроперидолдың 2 мл (5 сг) натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе 5% глюкоза ертіндісінің 10-20 мл қосып, венаға, баяу, 3-4 минут бойында егеді. Дене массасы үлкен болса, фентанил дозасы 2 мл (1 мг) дейін, дроперидол дозасы 4 мл (2 мг) дейін көбейтіледі. Ауырсынуды тоқтату әсері 3-5 минуттан кейін басталып, ең жоғарғы шегіне 15 минуттан кейін жетеді, 30-45 минутқа созылады.
Фентанил мен дроперидол тынысты тежеуі (тыныстың сиреуі, Чейн – Стокс тынысының пайда болуы) мүмкін. Ондай жағдайда науқас адамды «ішке тыныста – сыртқа тыныста» деп берілген бұйрық бойынша тыныстатады. Егер 10 минуттан кейін тыныс қалпына келмесе, онда венаға налорфиннің 1 мл (0,5%) егеді. Фентанил мен дроперидолдың ваготониялық әсерін (гипотония, брадикардия) 0,1% атропин ертіндісінің 0,5-1 мл венаға егу арқылы түзейді. Егер ауырғандық тоқтамаса немесе қайталаса, онда 30-40 минуттан кейін фентанилдің 1 мл және дроперидолдың 2 мл венаға қайталап егеді.
Фентанил мен дроперидолдың орнына анальгиннің (50% ертіндінің 3-5 мл), димедролдың (1% ертіндінің 1 мл), промедолдың (1-2% ертіндінің 1 мл) ертінділерін натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10-20 мл қосып, қоспаны венаға егеді. Промедолдың орнына басқа наркотикалық дәрі (омнопон, морфин) қолдануға болады. Наркотиктердің жағымсыз әсерінің (құсу т.б.) алдын алу үшін атропиннің 0,1% ертіндісінің 1 мл тері астына егеді.
Жансыздандыру әсерін күшейту үшін гепариннің 10 000 ӘБ тері астына егеді.
в) Егер дәрі әсерінен ауырғандық тоқтамаса, онда азоттың шала тотығын қолданып, науқас адамға наркоз беріледі. Алдымен 5 минут бойы ауру адам таза оттегімен дем алады (динитрогенизация). Одан кейін азот – оттегі қоспасы (азот 80% + оттегі 20% қатынасында) беріледі, одан кейін азот 50% + оттегі 50% қоспасына көшеді. Аяғында науқас 5 минут бойы таза оттегімен дем алады.
2. Ауырғандықты тоқтатқаннан кейін, өмірге қауіп төндіретін асқынулар болмаса, науқас адамды көлікпен ауруханаға (стационарға) жеткізеді.
3. Госпитальге дейінгі сатыда асқынулар пайда болса, көрсетілген базистік шаралардан басқа синдромды емдеу принципіне сүйенген ем қолданылады.
Асқынбаған миокард инфарктісін стационарда (жедел кезең) емдеу.Жедел кезеңде МИ емдеудің басты бағыттары:
- ауырғандықты тоқтату;
- ерте тромболизис және реперфузия;
- антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу;
- миокардтың жүгін азайту және антиишемиялық ем;
- оттегімен емдеу;
- некроз зонасының тарауын шектеу;
- өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу;
- аурудың асқынуларын емдеу.
Ауырғандықты тоқтатушаралары стационарға дейінгі сатыда қолданылатын шараларға ұқсас, бірақ стационарлық жағдайда мүмкіншілік молдау болатындықтан бұл сатыда қолданылатын шаралардың алдыңғы сатымен салыстырғанда кейбір айырмашылықтары болады.