Лабораторная и инструментальная диагностика

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

” ОСТРЫЙ холецисТИТ”

«Утверждаю»

Зав.кафедрой факультетской хирурги НГМУ

дмн.,проф.

В.В. Атаманов.

_____________________

30 августа 2012 г.

Новосибирск 2012

Цель занятия: Изучить клинику, диагностику, классификацию острого холецистита.

Научиться определять тактику и объем лечения при остром холецистите.

Студенты должны знать (входящий уровень):

1.Расположение печени и желчного пузыря в брюшной полости, граничащие с ними органы, проекцию желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

2.Анатомию внепеченочных желчных путей.

3.Физиологию печени.

4.Лабораторную диагностику заболеваний желчных путей.

Понимать (входящий уровень):

1.Механизм камнеобразования.

2.Механизм рарушения оттока желчи и возникающие в результате этого проявления.

Уметь(входящий уровень):

1. Читать рентгенограммы желчного пузыря, желчных протоков, данные УЗИ и МРТ

2. Проводить обследование больного с патологией внепеченочных желчных путей.

3. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота.

4. Выполнять перкусию живота.Определять границы печени по Курлову.

Из лекционного материала студент должен знать:

1.Симптомы патологии желчного пузыря

2.Классификацию холециститов

3.Тактику дежурного хирурга при лечении больного с острым холециститом (экстренная операция, отсроченная операция в холодном периоде)

4.Виды операций при остром холецистите

5.Диагностика камней в желчевыводящей системе

6.Дифференциальная диагностика (синдром Курвуазье)

Cтудент должен знать (исходящий уровень): 1- этиопатогенез острого холецистита, 2- клинику, диагностику, дифференциальную диагностику,

3- классификацию, 4- принципы лечения, 5- прогноз данного заболевания.

Студент должен уметь(исходящий уровень):Собирать жалобы, обследовать больного с острым холециститом, назначить обследование, читать и интерпретировать анализы, уметь определить необходимый объем лечебных мероприятий, представить прогноз течения заболевания.

Понимать(исходящий уровень):

1.Патогенез острого холецистита

2.Механизм и последствия осложнений болезни

3.Последствия нарушения естественного оттока желчи

Уметь(исходящий уровень):

1.Дифференцировать острый холецистит с печеночной коликой, острым панкреатитом, осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

2.Дифференцировать калькулезный холецистит с раком поджелудочной железы

3.Дифференцировать желтухи (механическую,паренхиматозную,гемолитическую)

4.Иртерпретировать данные лабораторных исследований

5.Определить симптомы:Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Курвуазье

6.Составить и обосновать план лечения больного

Мотивационная характеристика темы:

Острый холецистит - одно из наиболее распространенных заболева­ний органов брюшной полости. В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем она ос­тается высокой среди больных пожилого и старческого возраста, что дела­ет эту проблему не только медицинской, но и социально значимой.

Основное изложение темы

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов. Ведущую роль в его развитии играют - инфек­ция и застой желчи (желчная гипертензия). Лишь при их наличии созда­ются необходимые условия для развития воспалительного процесса в жел­чном пузыре.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита ( Савельев В.С. 2005г. )

Неосложненный	Осложненный
(калькулезный, бескаменный)
Катаральный Флегмонозный Гангренозный	Околопузырным инфильтратом Околопузырным абсцессом Перфорацией Перитонитом Механической желтухой Холангитом Наружным или внутренним желчным свищом

Клиническая семиотика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфологической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаны специфические признаки острого холецистита: симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти; симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени. Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов. Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы. Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.

Катаральный холецистит — наиболее легкая форма заболевания, ха­рактеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.

Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живота отмечается ло­кальная болезненность в правом подреберье. Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюсси-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют; симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна. Число лейкоцитов в крови увели­чивается до 9-11-10 ⁹/л. Неярко выраженная клиническая картина ката­рального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировав­шийся приступ желчной колики.

При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от на­чала заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняет­ся обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образова­ния. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не при­чинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит характеризуется постоянными интенсив­ными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или пра­вую надключичную область. Больных беспокоят тошнота, повторная рво­та, не приносящая облегчения. Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. При не­резко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, бывают поло­жительны «знаковые» симптомы острого холецистита. Число лейкоцитов в крови достигает 12-15-10 ⁹/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные ис­ходы заболевания. Клиническое выздоровление наблюдается при своевре­менной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря. При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпирует­ся в виде плотного и умеренно болезненного образования, симптомы раздра­жения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключен­ном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появля­ются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку. Переход воспали­тельного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приво­дит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клини­чески он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болез­ненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспа­лительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура. При медикаментозной терапии

инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для пол­ного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев.

При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органа­ми (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) вы­ход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита. При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет пре­имущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный пе­ритонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.

Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются испод­воль или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов забо­левания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).

При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как боле­вой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болез­ненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Тем­пература тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличи­вается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной тем­пературе (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологи­ческие изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или то­тальной его гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бур­ное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро про­грессирующими явлениями перитонита.

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.-

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник. Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка. Обтурационные холангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотензии. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В анализе кро­ви выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, резкое увеличение СОЭ, гипербилирубинемия, а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови. Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для оценки состояния желчных протоков.

В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче. Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь. Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита. Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки. Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит.

В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

Ультразвуковое исследование занимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем. По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протя­жении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные измене­ния в прилежащих к желчному пузырю тканях. Достоверными признаками деструк­тивного холецистита служат увеличение размеров желчного пузыря (более 90,0 х 30,0 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стен­ки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустичес­кой тени (рис. 10.2) в полости желчного пузыря (гной). Помимо этого выявляются жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружаю­щих тканей - признаки воспалительной инфильтрации. Обнаружение симптома эхонегативной полосы (ободка) различной формы и ширины, прилегающего к желчному пузырю, может свидетельствовать о формировании перивезикального абсцесса. Чаще всего при остром холецистите в полости пузыря лоцируются конкременты: гиперэхогенные структуры, дающие эхо-тень. Выявление фиксированной эхоструктуры с акус­тической тенью в области шейки желчного пузыря - признак вколоченного камня. Дополнительным симптомом острого холецистита служит положительный УЗ-признак Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря на вдохе под УЗ-датчиком. При оценке результатов УЗИ обращают внимание на состояние внепеченочных желчных протоков: в норме ширина гепатиколедоха не превышает 8 мм. Увеличение диаметра гепатиколедоха до 9 мм и более может указывать на желчную гипертензию, обуслов­ленную камнем или стриктурой. К сожалению, камни в желчных протоках выявляют­ся при УЗИ редко, так как обычно они находятся в ретродуоденальном отделе холедоха, который недоступен для ультразвуковой оценки.

Лапароскопия — точный и информативный метод диагностики острого хо­лецистита Ранее ее широко использовали с целью диагностики этого заболева­ния, что позволяло избежать диагностических ошибок.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного ис­следования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также устано­вить наличие стеноза и его протяженность. ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется сроч­ного оперативного вмешательства, а эндоскопическое исследование может быть завершено выполнением эндоскопической папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации желчного стаза. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в группе больных, которым по тяжести воспали­тельного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа, а также при невозможности завершить диагностичес­кий этап эндоскопического исследования выполнением лечебных мероприя­тий. В этих случаях для оценки состояния желчных протоков и выявления характера патологии производят интраоперационную холангиографию.

Лечебная тактика

Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:

1. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения служит показанием к проведению хирургического вмешательства - холецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.

2. Всем остальным больным назначается терапия, направленная на купирование острого приступа:

А.Приступ не купируется в течение 12-24 часов.

Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:

1 -Пациенты молодого и среднего возраста с отсутствием грубых инфильтративных процессов (по данным УЗИ) и сопутствующей патологии, требующей коррекции –показана срочная операция холецистэктомия, которая выполдняется в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.

2 -Пациентам, составляющим группу повышенного риска показано 2-х этапное лечение:

1-й этап- микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением или контролем лапароскопией.

2-й этап- отсроченная операция холецистэктомия (видеолапароскопическая, из минидоступа, или открытая).

3 -Пациентам с тяжелой сопутствующей патололгией, не позволяющей выполнить радикальную операцию, показано наложение «широкой» холецистостомы из разреза 4-6см.

Б. Приступ купирован консервативно или с наложением микрохолецистостомы. Показана плановая операция.

Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позво­ляя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обсле­дования, которое дает возможность оценить степень операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динами­ческом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют актив­ную хирургическую тактику.

При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тот­час при постановке окончательного диагноза острого деструктивного хо­лецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. От­личительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выпол­нения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все фор­мы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или про­бодной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекаю­щий как с явлениями местного перитонита, так и без них.

Предоперационная подго­товка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Длительность подготовки 2-3часа

Схема предоперационной подготовки:

Диагностика (в приемном отделении): - гемограмма, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов - длительность кровотечения и время свертывания - группа крови и резус-фактор - общий белок, калий, сахар, мочевина, билирубин, фракции билирубина, трансаминазы, амилаза - общий анализ мочи - ЭКГ - УЗИ органов брюшной полости - R-органов грудной клетки Мониторинг (в профильном отделении): - АД - Частота пульса - Темп диуреза

Обязательные манипуляции (в профильном отделении): - катетеризация периферической вены - установка назогастрального зонда и пассивная эвакуация содержимого при продолжающейся рвоте Объем подготовки (в профильном отделении): -Инфузия раствора Рингера не менее 1500 мл за 2 часа (10мл/кг/час) -При гипокалиемии менее 3 ммоль/л - коррекция 30 мл – 40 мл 7,5% раствора KCl, добавляя в раствор Рингера (скорость введения раствора KCl не должна превышать 20 ммоль/ч; 1 мл 7,5% раствора KCl эквивалентен 1 ммоль KCl) - Обезболивание – блокада местными анестетиками (блокада круглой связки печени, паранефральная), наркотическими и ненаркотическими анальгетиками Антибиотикопрофилактика – амоксициллин/клавуанат 1,2 г или цефазолин 2 г – препарат вводится внутривенно за 30-40 мин до кожного разреза

При наличии сопутствующей патологии консультация терапевта (в приемном или профильном отделении)

Коррекция гликемии подкожным введением простого инсулина (уровень не выше 10ммоль/л)

При всех вариантах клинического проявле­ния острого деструктивного холецистита показано хирургическое лече­ние, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом, лечебная тактика зависит не только от катего­рии тяжести физического состояния, но и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи уста­навливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, производят адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вари­ант). У больных, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую папиллотомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием), для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 24-48 часов после эндоскопи­ческого вмешательства производят холецистэктомию {второй вариант).

Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом с крайне высокой степенью опе­рационного риска {третий вариант), позволяет уменьшить объем опера­тивного вмешательства и риск тяжелых послеоперационных осложнений, что улучшает результаты лечения.

У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном выпол­нении холецистостомии, которая способствует уменьшению интоксика­ции и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 24-48 часов произво­дится лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Та­кой подход, включающий в себя выполнение минимальных по объему и малотравматичных вмешательств, направлен на снижение летальности в группе наиболее тяжелых больных.

Консервативная терапия занимает важное место в программе актив­ной лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалитель­ный процесс при катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным холециститом выполняет роль предоперационной подго­товки. Правильно составленная программа инфузионной и медикаментоз­ной терапии, позволяющая нормализовать или улучшить функции различ­ных систем организма больного, обеспечивает благоприятное течение опе­рационного и послеоперационного периодов. Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройства­ми водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возрас­та, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокрин­ных органов.

Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желч­ных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и бел­ковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и миними­зацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необ­ходимо включать следующие лечебные мероприятия: 1) голод (при отсут­ствии рвоты больному разрешают пить); 2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья); 3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса - введение изотонических ра­створов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не ме­нее 2,0-2,5 л); 4) введение реополиглюкина для улучшения микроцирку­ляции и реологии крови; 5) применение по показаниям сердечных глико-зидов, вазопрессоров, бронхолитиков; 6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин); 7) введение антибактериаль­ных препаратов.

Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация ОЦК, гематокрита, центрального венозного давления.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В₁ и В₆).

Важным компонентом консервативной терапии острого холецистита следует считать назначение антибактериальных препаратов. Основная цель применения антимикробных средств заключается в предупреждении генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нару­шений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря или пу­зырного протока. Но они играют существенную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеопераци­онных гнойных осложнений.

У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, опе­рируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в мак­симальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для под­держания эффективного уровня препарата в тканях при длительности опе­рации более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде приме­нение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факто­ров риска развития гнойно-септических осложнений.

У больных с осложненными формами деструктивного холецистита по­казано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. Препаратами выбора, как для профилакти­ческого, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэро­бов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтер­нативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сут­ки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препа­раты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не облада­ют гепато- или нефротоксическим действием.

Хирургическое лечение

Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболи­вания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений яв­ляется многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и дру­гими видами операций.

Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полно­му выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: от­крытая операция, производимая с использованием традиционных досту­пов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и про­тивопоказания.

Открытая холецистэктомия. Для ее выполнения используют традици­онные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез и верхнесре­динную лапаротомию. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и со­здают удобства для оперативного вмешательства на 12-ти перстной кишке и поджелудочной железе. Серьезным недостатком этих операционных дос­тупов является существенная травма брюшной стенки, ведущая к парезу кишечника, нарушениям внешнего дыхания, ограничению физической ак­тивности больного, к длительной послеоперационной реабилитации и не­трудоспособности. Менее травматичны трансректальный разрез и верхне­срединная лапаротомия. Вместе с тем трансректальный доступ ограничи­вает удобство вмешательства на магистральных желчных протоках. Вы­полнение холецистэктомии из верхне-срединной лапаротомии у пациен­тов с ожирением (это является скорее правилом, чем исключением) требу­ет перерастяжения раны, что чревато развитием послеоперационной гры­жи. Вот почему ее целесообразно использовать лишь в тех случаях, когда диагноз перед операцией окончательно не ясен, и нельзя исключить панкреонекроз или прободную язву желудка.

Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки. При этом к выделению желчного пузыря из ложа пече­ни приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной ар­терии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связ­ки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ране­ния элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желч­ного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырно­го протока и артерии, установить топографо-анатомическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях в желчный пузырь после его вскрытия в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести палец и по нему прово­дить мобилизацию органа.

Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь пос­ле того, как проведена (по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.

При выделении желчного пузыря кровотечение из печени обычно оста­навливают путем электрокоагуляции. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекват­ного осмотра и необходимых манипуляций.

Выполнение операции из мини-доступа при остром холецистите пока­зано при сроке заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве. Противопоказаниями к применению метода следует считать осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся распространенным пери­тонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда тре­буется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на брюшной полости и желчных протоках.

Видеолапароскопическая холецистэктомия. Применение лапароскопического метода холецистэктомии при ост­ром холецистите показано при сроке заболевания 48-72 часа. При боль­шей длительности заболевания эндоскопическая операция часто бывает обречена на неудачу из-за наличия воспалительного инфильтрата, слож­ности выделения и визуализации анатомических структур, что создает значительную угрозу возникновения интраоперационных осложнений. К противопоказаниям использования лапароскопической операции отно­сят осложненные формы острого холецистита - распространенный пери­тонит, механическую желтуху и обтурационный холангит, а также выра­женные сердечно-легочные нарушения, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.

Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмеша­тельству при остром холецистите служит толстая стенка желчного пу­зыря (8 мм и более). Возникающие в ходе эндоскопической операции трудности и связанный с ними риск повреждения важных анатомичес­ких структур (желчных протоков, печеночной артерии), а также возни­кающие осложнения (кровотечение из пузырной артерии, перфорация полого органа и др.) требуют перехода (конверсии) к традиционной операции.

Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой опе­рации резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволя­ющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик.

Патогенетическое обоснование целесообразности выполнения холе­цистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и от­ведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кро­вотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необ­ходимое условие для купирования воспалительного процессов в желч­ном пузыре.

Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым кон­тролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии.

Открытая холецистостомия выполняется под местным обезбо­ливанием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому путем подшивания дна желчного пузыря к париеталь­ной брюшине или «на протяжении» с подведением отграничивающих тампонов, когда желчный пузырь гангренозно изменен, либо располо­жен внутрипечёночно