Проблема борьбы с алкоголизмом 3 страница

В предыдущих главах мы старались дать представление о симптоматике психоза, об условиях его развития, течении, исходах, о причинах; касались также различных общих вопросов, например наследственности и вырождения, лечения и профилактики нервно-психической заболеваемости в целом. Приступая к описанию отдельных заболеваний, мы естественно должны заручиться такой точкой зрения, которая давала бы возможность идти вперед в определенном порядке, иными словами, должны решить, какой системы держаться в разделении психозов на группы и отдельные единицы. Это необходимо не только для того, чтобы иметь какую-нибудь схему для расположения по той или другой системе клинического материала, но и по другим, более глубоким основаниям. Для того чтобы получить ясное представление о сущности психоза, важно знать не только признаки, которыми он выражается, но и их внутреннее сцепление. Большое значение имеет выяснение структуры психоза; полное знание его сущности предполагает и отчетливое отграничение от других психических заболеваний, а это приводит к постановке вопроса о принципах разделения психозов, т. е. вопроса о классификации. Разрешение этой проблемы, вообще представляющий большие трудности, проводится тем или другим психиатром в зависимости от общих взглядов на сущность психозов, а если иметь в виду различные периоды развития психиатрии—от соответствующего уровня знаний. Отсюда выясняется необходимость хотя бы беглого очерка главных направлений, по которым идет в настоящее время психиатрическая мысль, рассмотрения различных подходов в постановке самого вопроса о сущности и условиях развития психоза.

Нам не раз приходилось говорить о той огромной роли, которую играл в истории психиатрии Э. Крепелин. Положив в основу изучения психоза принцип единства вырывающей причины и единства исхода, он создал особую систему классификации, которая очень выгодно отличается от симптоматических классификаций, бывших очень распространенными до него. На место понимания болезни как случайного сочетания признаков встало представление об известной нозологической единице, имеющей клиническую очерченность, определенное течение и исход и определенный анатомический субстрат; последний, правда, не для всех заболеваний был тогда, как и теперь достаточно известен, но это объяснялось недостаточной разработанностью патологической анатомии и несовершенством методики. Исключительная эрудиция и талантливость Э. Крепелина дали ему возможность очень стройно и полно разработать свои концепции и создать классификацию, сохранившую свое значение и в настоящее время. Сокращенная классификация Крепелина, так называемая kleines Schema, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов русских психиатрических больниц. Она может дать представление и о полной классификации Крепелина, почему мы ее и приводим.

1. Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга.

2. Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга.

3. Душевные расстройства при отравлениях.

А. Алкоголизм.

Б. Морфинизм и другие наркомании.

В. Отравления ядами при нарушении обмена веществ (уремия, эклампсия, диабет и др.). Г. Расстройства функций эндокринных желез (базедова болезнь, кретинизм, микседема и т. д.).

4. Душевные расстройства при инфекционных болезнях (тифы и пр.).

5. Сифилис мозга, включая табетические психозы. Прогрессивный паралич помешанных.

6. а) Артериосклероз,

б) Пресенильные и сенильные душевные расстройства.

7. Генуинная эпилепсия.

8. Шизофрения (формы раннего слабоумия).

9. Маниакально-депрессивный психоз.

10. Психопатии (навязчивые состояния, психоневрозы, патологические характеры и пр.).

11. Психогенные реакции, включая истерические (тюремные психозы, травматический и военный невроз, неврозы испуга, ожидания и т. п.).

12. Паранойя.

13. Олигофрения (идиотизм, имбецильность и пр.).

14. Неясные случаи.

15. Психически здоровые.

Накопление новых данных, в особенности касающихся роли инфекций, интоксикаций и вообще экзогений, заставило однако в значительной степени отступить от концепций Крепелина и в особенности несколько критически отнестись к положениям о строгой обособленности отдельных болезненных форм и о специфичности клинических картин для отдельных этиологических факторов, В этом нельзя однако усмотреть какого-либо умаления заслуг Крепелина, взгляды которого никогда не носили характер какого-то незыблемого канона, а постоянно видоизменялись в согласии с вновь устанавливаемыми данными; так же он относится и к своей классификации, и известно его замечание, что диагностические рамки — это вопрос времени. Очень важно при этом отметить, что некоторые новые направления в изучении психиатрии, выдвинувшиеся за последнее время, в значительной мере выросли из отдельных сторон, которые довольно ясно были обозначены в учении самого Крепелина. Он большое внимание придавал генетическому развитию и высоко ценил данные наследственности. Из генеалогического отделения научно-исследовательского института, созданного в Мюнхене Крепелином, вышли первые работы Рюдина и Гофмана, за которыми последовал ряд других, Кана, Люксембургера, у нас Т. И. Юдина, и в конце концов выросло особое генеалогическое направление в изучении психозов. Оно привело к накоплению большого количества данных, которые заставляют принимать существование не строго обособленных единиц, а особых кругов заболеваний, каждый из которых заключает в себе целый ряд близких по своим наследственным взаимоотношениям форм заболеваний. Так выяснилось, что можно говорить о циркулярном круге заболеваний, о шизофреническом и эпилептическом. В каждый из них входит помимо вполне выраженных форм заболеваний большое количество легких форм, иногда вызванных какими-нибудь внешними моментами. Этими легкими случаями отдельные круги не только соприкасаются, но и как бы проникают один в другой. В то же время всем случаям одного и того же круга свойственны общие признаки, что в особенности сказывается в одинаковом способе реагирования на неблагоприятные внешние моменты.

Генеалогические исследования очень много дали для выяснения сущности конституций, и можно говорить как об особом направлении — конституционном, непосредственно примыкающем к генеалогическому изучению. Особенное развитие оно получило, когда при изучении конституции стали обращать внимание не только на психические особенности, но и на соматические признаки, на те или другие типы сложения. Обращением внимания на эту сторону Кречмер дал начало новому направлению, которое продолжает развиваться, давая ответвления в разных странах и в настоящее время. При этом определенно выяснилось, что нет строго обособленных форм и что возможны конституции, которые как по психическим, так и по соматическим своим компонентам должны быть рассматриваемы как гибридные формы, возникшие в результате смешения (Legierung) двух конституций. События империалистической и гражданской войн со всеми связанными с ними явлениями, как недоедание, эпидемии, психическая травматизация, дали большой материал для изучения роли экзогенных факторов и изменили во многих отношениях прежние взгляды. Так, пришлось отказаться от положения, характерного для крепелиновского учения, что каждой инфекции соответствует свой тип психических изменений. Хотя до известной степени это остается верным, и например можно считать установленным, что для психозов в связи с инфлуенцей характерен преимущественно депрессивный фон, все же господствует в настоящее время та точка зрения, что реакция на различные интоксикации и инфекций является типовой, не зависящей от характера экзогений. Наиболее полно это положение было развито в учении Бонгеффера о так называемом экзогенном типе реакции, к которому относятся и делириозные состояния, и аментивные, и эпилептиформные состояния возбуждения и некоторые другие. Все они могут наблюдаться в зависимости от самых различных моментов в связи не только с отравлениями и инфекциями, но и травмой. Более полный учет экзогений показал, что иногда внешние моменты могут привести к развитию таких картин, которым раньше приписывалось исключительно эндогенное происхождение. Это в особенности относится к так называемой шизоидности, которая не всегда указывает на генетическое родство с шизофренией, так как может зависеть от психических факторов или от соматических, например туберкулеза. Ввиду того что клиническая картина в каждом отдельном случае состоит из симптомов различного происхождения, причем отдельные группы признаков в одних случаях оказываются эндо-, а в других экзогенного происхождения, выяснилась необходимость структурного анализа с учетом не только симптоматики, состава клинической картины, но и происхождения отдельных сторон. У Бирнбаума это вылилось в учение о патопластике; с его точки зрения экзогенные факторы могут играть роль не только вызывающих патогенетических моментов, но и давать материал для построения болезненных картин — участвовать в патопластике. Кречмер, учитывая зависимость клинических картин от многих групп факторов, говорит о полидименсиональной структуре. Здесь мы входим до известной степени в область психологического направления в изучении психиатрии. Уже приходилось упоминать, как отразилась на развитии психиатрии смена ассоциационной психологии психологией целостных образов. Завершением новых направлений в психологии является так называемая психология побуждений, актуальная психология или феноменология, идущая от Штумпфа и Гуссерля. Из психиатров к этому направлению примыкают Ясперс, Кронфельд, Шильдер, отчасти Бумке. Из них наиболее ясную и определенную позицию занимает Ясперс, который настаивает на крайней важности в психиатрии систематического наблюдения пациента над самим собой. Особенно большое значение он придает выяснению того, как больной переживает свой психоз, чему приписывает он свое заболевание, есть ли у него сознание своей болезни, увлечен ли он целиком в заболевание, переживает ли его, как во сне или как в делириозном состоянии. Ясперсу же принадлежит мысль о различении при выяснении характера взаимоотношений между психическими явлениями психологически понятных связей, которые можно видеть на примере развития бреда при паранойе и причинных зависимостей в собственном смысле, выступающих например при возникновении делириозного состояния. Для сторонников психологического направления, равно как для так называемой чистой психиатрии, представителем которой является К. Шнейдер, типично крайнее пренебрежение к тому, что дает неврологическое изучение и в частности патология очаговых заболеваний. По их мнению изучение афазических, апрактических, агностических и аналогичных расстройств нисколько не приближает к пониманию расстройств в психической сфере. Ясперс даже по отношению к такому хорошо изученному заболеванию, как паралич помешанных, высказывался в том смысле, что он представляется более или менее выясненным только с неврологической стороны, тогда как сущность изменений психического порядка остается совершенно темной. Не подлежит сомнению, что все перечисленные направления в изучении психиатрии не исключают друг друга, а более или менее дополняют. Каждое из них дает что-либо особое, присущее только ему. Все они поэтому имеют известное значение, причем ценность их в глазах того или другого психиатра меняется в зависимости от его исходных точек зрения. В частности, все большее значение приобретает изучение психических реакций и реактивных состояний.

Изучение экзогении в связи с тем, что изменившиеся условия жизни и работы в СССР заставляют по-новому ставить задачи медицины, привело у нас к углублению того метода изучения психиатрии, который можно было бы назвать профилактическим. Поскольку наука вообще не может ограничиться только собиранием фактов и разработкой отдельных явлений, переходя от случая к случаю, постольку и психиатрия не может быть чистой, наукой и должна иметь особую целеустремленность. Если все силы в стране направлены на создание лучших форм жизни, при которых могла бы быть сведена до минимума самая возможность каких бы то ни было заболеваний, то естественно в центре внимания психиатрия должна поставить изучение различных вредностей, более или менее резко отражающихся на нервно-психическом здоровье, и наиболее целесообразных способов их устранения. Здесь прежде всего необходимо иметь в виду такие экзогенные факторы, как инфекции, интоксикации, психогения, неблагоприятные условия труда и быта, различные профвредности. Данные этого изучения должны лечь в основу организации новых, более гарантирующих долгое сохранение нервно-психического здоровья форм жизни.

Мы лично считаем основным в изучении психиатрии клинический метод в том смысле, как он был выработан Крепелином, с обязательным учетом данных наследственности и конституциональных моментов. При этом должно бить уделено должное внимание и экзогении с включением роли психических факторов и окружающей среды. С точки зрения изучения сущности психозов акцент должно ставить по нашему мнению все же на изучении того, что так низко оценивается психологическим направлением, именно на выяснении состояния церебральных механизмов, поскольку к этой цели можно придти путем изучения физиологических процессов у душевнобольных и мозговых изменений в случаях, дошедших до аутопсии. Считая глубоко обоснованными исходные точки зрения Мейнерта и Вернике и примыкая к взглядам А. Пика, К. Гольдштейна, Клейста и др., мы думаем, что именно на этом пути возможно ждать больше всего достижений; идя этим путем, можно разрешить и основную проблему о сущности психозов и их разделении. Здесь прежде всего нужно отметить, что значение данных нервной физиологии приходится оценивать все более высоко. Интересно при этом, что параллельно изучению условных рефлексов школой Павлова, сведения о работе которой сравнительно недавно в более или менее полном виде стали известны и на Западе, там независимо от того, что делали русские физиологи, шла аналогичная работа, причем из нервных физиологов Шеррингтон и из психопатологов К. Гольдштейн пришли к выводам, в известном смысле аналогичным тем, что получили русские исследователи.

Какую группу явлений ни взяли бы в качестве исходного пункта для изучения психиатрии, оно всегда должно было бы исходить из учения о психике как живой активности, могущей влиять на характер реакции на различные раздражения и формировать самый психоз. Только таким путем можно избежать различного рода ошибок, метафизических построений, одностороннего толкования фактов. Так, игнорирование этого обстоятельства неоднократно было причиной чисто механических подходов в использовании данных нервной физиологии. Такое же значение имела переоценка роли экзогенных факторов, в которых еще в недавнее время Многие исследователи видели самое существенное в психозе. Неверное понимание явлений наследственности или эндокринологии неоднократно приводило к витализму. Психиатрия при сложности изучаемых ею явлений всегда была полна различными спекулятивными построениями. Чтобы вывести ее из тупика, нужно положить очень много усилий. Создание новой психиатрии требует синтеза последовательного материалистического мышления и использования полностью достижений целых поколений психиатров. Такая работа не легка, но она представляет неотложную задачу.

Так как ведущую роль в построении психоза играют мозговые изменения, то в основу классификации психозов должны быть положены прежде всего данные патологической анатомии и патологической физиологии.

Наличность определенных изменении в мозгу и особенности их в смысле как локализации процесса, так и в характере преобладания врожденных или приобретенных признаков, — вот те принципы, которые могут быть положены в основу классификации психозов. Полагая, что во всех случаях имеются определенные материальные изменения иногда в смысле грубых деструктивных процессов, иногда только физико-химических, можно сказать, что во всех упомянутых признаках выступают два кардинальные и тесно связанные момента: локализация процесса того или другого характера и его давность, т. е. начало в том или другом периоде жизни, может быть во внутриутробном состоянии или еще в жизни восходящих поколений. Более раннее начало процесса в значительной мере определяет его общую локализацию и характер. Исходя из этих соображений, мы считаем возможным проводить разделение психозов несколько иначе, чем это делается обычно. Это отличие естественно касается главным образом разделения на более крупные отделы. Что касается более мелких групп, то они, как например группа травматических, интоксикационных, инфекционных, эндокринных и других расстройств, настолько прочно определились, что имеются не только в классификации Крепелина, но и в других, в том числе более ранних. Наличие определенных изменений в мозгу, с одной стороны, ослабоумливающего процесса—с другой, дает прежде всего право выделять тип психозов с характером процесса — первый основной тип. Слово процесс употребляется в смысле не психического процесса Ясперса, а анатомического, с тенденцией к прогрессированию. Этому соответствует постепенное ухудшение и всех клинических явлений, дающих в результате картину стойкого слабоумия. Выделение особого типа заболеваний на основании того, что им свойственен: признак процесса, не является чем-либо особенно новым, так как давно уже принято выделять в особую группу органические процессы, ведущие к слабоумию. Мысль об этом имелась еще у Иельгерсма, отличавшего Keimpsychosen, к которым он относил маниакально-депрессивный психоз, паранойю, истерию и интоксикационные психозы, обязанные своим происхождением проникновению в организм чуждых ему, вредных агентов — прогрессивный паралич, церебральный артериосклероз, старческое слабоумие, алкоголизм.

При последнем изменения хотя не носят такого грубого характера, как при других названных заболеваниях, но все же они имеются даже в острых состояниях, и во всяком случае тенденция к процессу имеется. Тип психоза с характером процесса хорошо изучен и в анатомическом отношении, причем возможно установление далеко идущих корреляций между клиникой и патологической анатомией. Как мы увидим при описании отдельных заболеваний этого типа, изучение состояния затронутых при том или другом заболевании церебральных механизмов знакомит с явлениями, которые не стоят, как думают представители психологического направления, в преддверии психической жизни, но вводят в самую суть вещей. Есть еще один признак, характерный для этого типа, так как он указывает на отличие в генезе явлений при таких заболеваниях. Механизм развития здесь сводится к воздействию на мозг экзогенных факторов, настолько резких, что они изменяют и самую его структуру, причем развитию изменений способствуют иногда и большая или меньшая врожденная слабость известных отделов мозга. Соответственно времени воздействия этиологических моментов в течение индивидуальной жизни, считая ее с момента зачатия, здесь выступает один локализационный признак, значение которого вполне понятно, если иметь в виду, что по общему закону под влиянием различных вредных моментов прежде и больше всего страдают более поздно развивающиеся отделы, какими являются полушария большого мозга. Таким образом группа заболеваний этого типа должна характеризоваться наличием того или другого процесса преимущественно в коре полушарий; хотя при этом изменения могут быть и в других отделах, но основное в клинике психоза дается поражением коры. Внутри этого основного типа в свою очередь можно выделить два особые отдела. В первом отделе вследствие того, что действие болезнетворных причин сказывается очень рано, нервная система оказывается в состоянии недоразвития, которое больше всего касается полушарий. С клинической стороны сюда войдут многие случаи из так называемых олигофрении; с анатомической стороны этот отдел очерчен вполне определенно и будет характеризоваться наличностью стигмат С характером аномалий развития. Типичным заболеванием этого рода является микроцефалия. Во втором отделе заболеваний с тем же характером процесса также в зависимости от генеза ясно выступают различия, дающие возможность выделить два подотдела. В одном приходится считаться с более или менее значительной врожденной слабостью тех или других элементов, участвующих в строении мозга, другой может называться подотделом экзогенных процессов в более или менее чистом виде. Разделение на классы в первом подотделе может быть проводимо в зависимости от того, какая система элементов оказывается наиболее слабой от рождения. В части случаев (1-й класс) оказываются особенно неустойчивыми от рождения нервные элементы; они первично и страдают в силу врожденной слабости и легкой изнашиваемости; экзогенные моменты, например усиленные требования, предъявляемые к нервной системе, могут иметь значение, но роль их второстепенна; определяющим анатомическим признаком этого класса нужно считать первичную дегенерацию нервных элементов; сюда войдет главным образом шизофрения. В другой части случаев (2-й класс) сущность сводится к тому, что элементы глии в течение всей жизни сохраняют резко выраженную способность к пролиферации, которая обнаруживается то уже с самых ранних периодов, то в более поздние годы. Изменения глии здесь не являются единственным моментом, от которого зависит клиническая симптоматология, так как они стоят в связи с общим складом организма и особенностями обмена веществ; но все же главным признаком этого класса служит разрастание глии, глиоз; сюда войдут туберозный склероз и эпилепсия. В 3-м классе также приходится иметь дело с некоторой врожденной неустойчивостью нервных элементов, но эндогенные влияния с особенной интенсивностью сказываются на мезодермальной части нервной системы, обладающей большой способностью к разрастаниям; это ведет к тому, что наступающий и физиологически в известном возрасте перевес в соединительной ткани над нервными элементами ведет к соединительнотканному. перерождению явно патологического характера; иногда здесь акцент приходится ставить на изменении мезодермы, нервные же элементы страдают скорее вторично; это относится главным образом к мозговому артериосклерозу, иногда же на первый план выдвигается отживание и даже отмирание мозговой ткани — старческое слабоумие и часть пресенильных психозов.

Второй подотдел соответственно тому, что различные экзогенные причины можно свести к трем моментам, именно к инфекции, интоксикации и механическим повреждениям, распадается на 3 группы заболеваний: инфекционные, интоксикационные и психозы вследствие экзогенных повреждений. Инфекционные психозы в зависимости от характера инфекции можно разбить на отдельные классы, именно: спирохетозы, или спирилозы (сифилис мозга, прогрессивный паралич, рассеянный склероз, возвратный тиф), плазмодийные заболевания (сонная болезнь, малярийные психозы) и другие инфекции. В зависимости от характера интоксикации 2-я группа психозов естественно распадается на следующие классы: а) отравление органическими ядами — эрготизм и авитаминозы (психозы при пеллагре, скорбуте), б) психозы при отравлении химическими ядами (алкогольные психозы, корсаковский психоз, психозы при отравлении свинцом и другими металлическими ядами) И в) психозы при отравлении алкалоидами (морфинизм, кокаинизм).

Группа психозов вследствие экзогенных повреждений мозга в зависимости от характера наносимого повреждения может быть разбита на травматические психозы в собственном смысле и психические изменения при кровоизлияниях, размягчениях, вообще очаговых заболеваниях, в том числе опухолях мозга.

Второй основной тип может быть соответственно своему существу назван аномалиями сложения. Благодаря тому, что неблагоприятные моменты здесь очень рано обнаруживают свое действие, развитие организма идет с самого начала неправильно. Принимая во внимание тот же принцип — соответствие локализации изменений со временем неблагоприятного воздействия, здесь можно обособить два отдела. В первом речь идет об аномалиях организма в целом. Соответственно тому, что такие аномалии складываются в ряде поколений, они охватывают весь организм, причем получаются своеобразные вариации личности, представляющие нечто цельное и в известном смысле гармоничное. Этот отдел можно назвать поэтому тотальными аномалиями. Сюда нужно отнести группу (круг заболеваний) циркулярного психоза. В другом отделе основным нужно считать аномалию сложения вследствие частичного поражения некоторых отделов нервной системы. Отличие здесь имеется во времени воздействия неблагоприятных моментов — оно относится не столько к жизни рода, сколько к начальным периодам личной жизни; типичным в данном случае нужно считать поражение зачатка, и притом касающееся мозга не целиком, а, как нужно думать, главным образом подкорковой зоны. При этом в одних случаях на первый план выступает нарушение контактов сознательной деятельности коры с жизнью стремлений, характеризующих подкорковые узлы, — это характерно для психопатий; в других случаях основным являются врожденная слабость и ранимость — врожденные болезненные состояния.

Третий основной тип по своему существу может быть назван психическими реакциями.

Необходимость выделения его диктуется не столько многочисленностью относящихся к нему клинических картин, сколько самим существом дела и глубокими отличиями от других основных типов. Здесь прежде всего нет никакого мозгового процесса, и не приходится говорить о каком-либо слабоумии; равным образом дело и не в аномальном сложении. Хотя конституционные моменты и здесь могут играть известную роль, но основным и определяющим является экзогения. Большая роль психических факторов разного рода и в частности окружающей среды является причиной большого социального значения заболеваний этого типа. В зависимости от особенностей внутренних механизмов здесь можно выделить два отдела: в одном можно говорить о реакции нервной системы на факторы преимущественно соматического порядка — отдел соматогений, куда относятся психические изменения при соматических заболеваниях, а также неврастения, и невроз страха. Ему противополагается второй отдел: реакции на психические моменты. Первый подотдел его составляют реакции, представляющие по существу активирование архаических защитных механизмов — истерические реакции; второй — реакции психики без наличия такого психического расслоения и потому более простые и понятные по своему генезу: в одной половине речь идет об острых реакциях—психогенные реакции в собственном смысле: реактивная депрессия, острая реакция испуга, шизоидные реакции, в другой — о более длительных реактивных состояниях: тюремные заболевания, психогенные параноиды, психозы глухих, индуцированное помешательство.

В общем классификация, исходящая из патогенетических принципов, могла бы иметь следующий вид.

Тип А. Процессы

I группа. Эндогенные задержки развития. а. Микроцефалия.

II группа. Эндогенные повреждения мозга.

Класс а. Первичное поражение нервных элементов. Шизофрения

Класс б. Первичное или преимущественное поражение мезодермы.

Мозговой артериосклероз. Старческое слабоумие. Пресенильные психозы.

III группа. Экзогенные повреждения мозга.

1-я подгруппа. Инфекции.

Класс а. Спирохетозы. Сифилис мозга. Прогрессивный паралич. Табетические психозы. Рассеянный склероз.

Класс б. Плазмодийные заболевания. Малярийные психозы.

Класс в. Бактерийные инфекции.

2-я подгруппа. Интоксикации.

Класс а. Отравление органическими ядами« Эрготизм. Пеллагрозные психозы.

Класс б. Отравление химическими ядами. Алкогольные психозы. Психозы при отравлении свинцом и другими металлическими ядами.

Класс в. Психозы при отравлении алкалоидами. Морфинизм. Кокаинизм.

3-я подгруппа. Механические повреждения мозга. Травматические психозы. Психические изменения при кровоизлияниях и размягчениях. Опухоли мозга.

Тип Б. Аномалии сложения

I группа. Тотальные аномалии.

Класс а. Циркулярный психоз.

Класс б. Врожденные болезненные состояния. Эндогенная нервность. Психастения.

II группа. Парциальные аномалии. Класс а. Психопатии.

Тип В. Психические реакции и реактивные состояния

I группа. Психические реакции, Неврозы.

II группа. Реактивные состояния.

1. Соматогении. Психические изменения при соматических заболеваниях. Неврастения и невроз страха.

2. Психогении.

Класс а. Психогенные реакции. Реактивная депрессия. Острая реакция страха, Шизоидные реакции. Паранойя.

Класс б. Психогенные состояния. Тюремные психозы. Психогенные параноиды. Психозы глухих. Индуцированный бред.

Изложенных принципов мы будем придерживаться в порядке описаний отдельных психозов.

20. ШИЗОФРЕНИЯ

Знакомство с шизофренией представляет чрезвычайно большой интерес для врача во многих отношениях. Прежде всего это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы. Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации и в очень многих случаях приводящих к неизлечимым состояниям слабоумия и полной инвалидности. Еще больше приходится считаться с тем обстоятельством, что несмотря на непрекращающуюся за последние десятилетия разработку проблемы этого заболевания, в которой принимали участие выдающиеся ученые разных стран, притом подходившие к нему во всеоружии различных данных клиники, патологической анатомии, серологии, обмена веществ, учение о нем очень далеко от полной определенности и законченности. С этим стоят в связи и большие диагностические трудности. Представляя в исходных состояниях, отчасти при вполне выраженных болезненных явлениях, ясную и легко различимую среди общей массы психозов картину, в легких и начальных случаях шизофрения очень часто дает повод для диагностических ошибок. Этому способствует чрезвычайное разнообразие клинической картины, позволяющее говорить не только о различном течении в отдельных случаях, но и как бы о различных формах этой болезни, подвидах, иногда представляющих как бы самостоятельные заболевания. Положение осложняется тем, что кроме симптомов, имеющих прямое отношение к существу болезни, всегда наблюдается более или менее значительное количество признаков случайного характера, зависящих от различных экзогенных моментов, интоксикации, инфекции и психогении. Эти добавочные этиологические факторы вызывают соответствующие явления особенно в начале болезни, во-первых, потому, что в этом периоде больные остаются еще в прежних условиях жизни и работы, под влиянием прежних неблагоприятных моментов, а во-вторых, нервная система не только не утратила еще пластичности и чувствительности, как то бывает во вполне развитых случаях, но стала еще более ранима благодаря намечающемуся процессу. Между тем эти добавочные и по своему существу Случайные симптомы как раз особенно и затрудняют точное выяснение характера болезни, так как основные признаки шизофрении еще слабо выражены. При таких условиях понятно, что знакомство с сущностью этого заболевания, его клиникой и распознаванием по возможности в ранних стадиях болезни приобретает исключительное значение.

Учение о шизофрении имеет свою очень длинную историю, знание основных этапов которой необходимо для понимания современных к нему подходов.

Схематически можно сказать, что шизофрения в том смысле, который придал учению о ней Блейлер, выросла из так называемого раннего слабоумия Крепелина, а последнее в свою очередь находятся в прямой связи с концепцией Кальбаума о кататонии. Кальбаум в свое время очень много сделал для психиатрии, и кое-что из его достижений не утратило своего значения и в настоящее время. Кататонию, или психоз напряжения, он понимал как особое заболевание, в течение которого наблюдается несколько периодов: возбуждения, спутанности, общего двигательного напряжения и наконец слабоумия. Очень характерными для этой болезни Кальбаум считал те явления, которые дают право говорить именно о кататонии.

Крепелин в своих психиатрических воззрениях стоял на нозологической точке зрения и думал, что каждый психоз представляет некую особую сущность со своим строго определенным патологоанатомическим субстратом, характерной клинической картиной и течением. Психозы с этой точки зрения в своей внутренней сущности строго отделяются друг от друга; отделение это, правда, не всегда легко, что зависит от недостаточности наших знаний, приводящей к увлечению симптоматикой, когда изучение отдельных симптомов нередко мешает видеть истинную сущность болезни. Таким увлечением отдельными признаками было очень широко распространенное в период начала работы Крепелина учение об аменции. Это была сборная группа довольно различных случаев, объединяемых только одним признаком — спутанностью сознания. Естественно, что случаи, характеризовавшиеся наличностью этого признака, представляли очень пеструю картину в смысле симптоматики, течения и исходов. Со стороны Крепелина было большой заслугой сделать попытку создать понятие о психозе на основании не каких-либо случайных признаков, а таких, которые имеют прямое отношение к существу болезни. Изучив большое количество различных психозов, он пришел к убеждению, что для очень многих из них таким объединяющим признаком может считаться исход в слабоумие. Во многих случаях, значительная часть которых относится к аменции в прежнем смысле, уже очень рано несмотря на всю пестроту клинической картины и разнообразие течения могут быть констатированы признаки ослабления интеллекта, которые вначале обычно бывают очень неотчетливы, в дальнейшем все усиливаются и складываются в форму вполне определенного слабоумия. Выделяемому на основании этих критериев заболеванию Крепелин дал название раннего, или преждевременного, слабоумия (Dementia ргаесох). Все разнообразие отдельных случаев по первоначальному предположению создателя нового учения можно уложить в четыре формы: простое слабоумие, гебефреническое, кататоническое и параноидное слабоумие. В дальнейшем число отдельных подвидов, которые можно различать, принимая во внимание течение и исходы, Крепелином было значительно увеличено. Новое учение привлекло всеобщее внимание и было принято очень многими, и притом не только немецкими, психиатрами. Очень сочувственно оно было принято многими и у нас, причем можно было отметить длинный период, когда концепции Крепелина захватывали все большие круги специалистов, хотя всегда имелось и достаточное количество таких, которые очень сдержанно относились к новым взглядам. Смущало то, что совершенно одинаковые по симптоматике картины в одних случаях действительно оканчиваются слабоумием, в других дают полное выздоровление.

Объединение и тех и других в одну болезненную форму, называемую к тому же слабоумием, для многих казалось неприемлемой натяжкой. Особенно сильное сопротивление встретило учение Крепелина во Франции, где очень были распространены концепции Маньяна о так называемых психозах вырождения и хроническом бреде преследования (Delire chronique avec evolution systematique), тем более что большая часть случаев, относимых к этим двум формам, являющимся созданием французской научной психиатрической мысли, Крепелином относятся к тому же раннему слабоумию. При дальнейшей разработке учения о раннем слабоумии, в которой деятельное участие принимали русские психиатры, выяснилось, что наиболее существенным признаком, который имел в виду Крепелин, является не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей психики, которое Штранский определял как интрапсихическую атаксию, а Блейлер—как расщепление психики, откуда и получилось новое название, ставшее общеупотребительным— шизофрения или схизофрения (греч. раздвояю, расщепляю). Новые концепции в смысле ознакомления с психологией больных этого рода, изучения самой структуры психоза представляют несомненно шаг вперед, но с клинической точки зрения они создали новые затруднения. Расширение рамок болезни привело к включению в нее значительного количества легких форм, нередко таких, по отношению к которым спорным является даже вопрос о наличии душевного расстройства. Это сделало затруднительным отграничение шизофрении не только от других душевных заболеваний, но в от патологических характеров, в особенности от так называемых шизоидных личностей, понятие о которых возникло приблизительно вместе с понятием самой шизофрении. Так как требование снижения интеллект» в собственном смысле в новой концепции отпадает, то часто бывает затруднительно отграничить от некоторых случаев более или менее кратковременных психозов, вызванных какими-либо внешними моментами. Трудность возникает главным образом потому, что и шизофрения может быть вызвана каким-либо внешним моментом и часто в этих случаях как раз нередко дает картину полного выздоровления. При таких условиях трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о настоящей шизофрении, хотя и спровоцированной инфекциями, или о симптоматическом психозе, представляющем только внешнее сходство с рассматриваемым психозом. Сложность положения увеличивается еще и потому, что иногда внешние, моменты, обычно при длительном действии, например психическая травматизация, туберкулез, различные инфекции, могут, не давая психоза, привести к значительным изменениям психической личности, едва ли отличимым от того, что представляет шизоид, если не обратить внимания, что последний представляет своеобразную психическую индивидуальность, черты которой можно отметить еще в детстве. Работа психиатрической мысли последнего времени в области изучения шизофрении концентрируется главным образом вокруг вопросов отграничения от симптоматических психозов, от психопатии и в частности от шизоидных психопатов.

Большое внимание уделяется также дальнейшему углублению в психологию больных этого рода, так как первоначальная характеристика Блейлера оказалась слишком грубой и ее можно считать только первым этапом в ознакомлении с психологией шизофрении. Для большинства исследователей психологическая концепция Блейлера представляется вместе с тем слишком широкой. Одной из очередных задач психиатрии в связи с этим является выделение из общей массы шизофрении случаев, по отношению к которым можно говорить о процессе, приводящем к слабоумию, от случаев, кончающихся выздоровлением. Современный подход к изучению сущности этой болезни проходит под знаком отделения истинной шизофрении, в основе которой лежит определенный мозговой процесс, дающий в результате слабоумие, от так сказать шизофренических симптомокомплексов или, как говорят иногда, экзогенных шизофрении. Первые случаи до известной степени соответствуют крепелиновской концепции раннего слабоумия, вторые представляют предмет тщательного изучения психиатров, имеющего целью выяснить точную структуру и те признаки, которые отличают экзогенную шизофрению от собственно шизофрении. Во Франции их называют случаями шизомании, принципиально отделяя от шизофрении. В Германии говорят о шизофреническом типе реакции, о шизоформных реакциях, о симптоматических шизофрениях.

Наши рекомендации