Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.

К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.

Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.

Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

· уровнем и повышением МОК

· повышением ОЦК

· снижением общего периферичского сопротивления сосудов

· реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон).

При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.

НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.

НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%

Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС.

При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

· нарастания общей массы тела,

· смещения сердца в горизонтальное положение

· увеличение внутрибрюшного давления

· более высокого стояния дифрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:

· сдвиг электрической оси влево

· изменение сегмента ST и T

· ротация сердца по часовой стрелке

Изменения на ЭХГ:

· увеличение массы миокарда

· увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели:

· снижение гемоглобина ( третий семестр)

· снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).

· Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени

· увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности

· увеличение нейтрофилов до 70%

· изменяется вся формула красной крови, что не является патологией

· увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.

· Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза

· изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.

· Нарушение белкового состава крови.

· Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;

· снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.

В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.

· Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.

Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.

· Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

· фибринолитичекая активность снижается

· протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)

Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

· учащение дыхания на 10%

· увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

· увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин

· увеличение альвеолярной вентиляции легких

· увеличение ЖЕЛ в меньшей степени

· Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких

· увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).

· Содержание кислорода в артериальной крови снижается

· парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

· Увеличивается почечный кровоток

· канальцевая реабсорбция не изменяется

· увеличение гломерулярной фильтрации

· увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин

· дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

· диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

· в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели

· увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).

В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.

· Почечный кровоток увеличивается на 10%

· уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

· снижение уровня мочевой кислоты

· если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе

· ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов

· за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.

· Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются

· увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени

· гипопротеинемия до 50 г/л

· увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

· увеличение прямого билирубина

· прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.

· У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

· Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным

· могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

· Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

· Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

· снижение возбудимости коры головного мозга

· деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.

· В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

· Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников.

· Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется

· паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.

· В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

· Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

ЛЕКЦИЯ №4.

ТЕМА: РОДЫ.

Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это результат преобразования химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.

Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она действует как единый орган.

Причины появления родовой деятельности.

В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.

Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:

Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.

К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность может протекать следующим образом:

1. беременность наступает, но происходит выкидыш

2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность

3. Беременность переношенная

Действие эстрогенов:

1. вызывают пролиферацию миометрия

2. снижают потенциал покоя матки

3. увеличивают накопление ионов кальция

4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную активность матки.

5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина

Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.

Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.

Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.

Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов ( к концу второго и третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием понимают образование - родовой доминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).

Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям).

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.

Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).

Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.

1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании

2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действия половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием. Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом по составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к ним.

3. Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.

4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.

Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).

ЛЕКЦИЯ №5.