Внутривенный (неингаляционный) наркоз
Применение внутривенного наркоза началось с 1904 года, после открытия С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым наркотизирующих свойств гедонала при внутривенном его введении. В настоящее время разработана новая серия препаратов, которая определила преимущественное использование внутривенного наркоза в клинической практике, особенно, как базисного - при комбинированном наркозе.
Достоинствами метода являются: простота и техническая доступность - нужен только шприц и игла для введения препарата; сохранение собственного дыхания; быстрое введение в наркоз - в течение 10-15 секунд; управляемость наркозом по времени, в зависимости от выбранного препарата; быстрый выход из наркоза после окончания действия препарата; отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности - что позволяет использовать их даже в амбулаторной практике. Одним из преимуществ является возможность введения некоторых препаратов внутримышечно и в серозные полости. При этом - индукция в наркоз замедляется, но продолжительность увеличивается. Все препараты для внутривенного наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.
По продолжительности наркозного действия, препараты делят на 4 группы.
1. Ультракороткого действия: «Сомбревин», «Пропанидид», «Эпонтол» - с продолжительностью наркоза 5-7 минут. На оперативное пособие остается 3-5 минут, поэтому применение показано для краткосрочных пособий; проведение вправления вывихов, репозиции костных отломков, вскрытия гнойников, абортов. Высшая разовая доза 20 мл (1000 мг), чаще достаточно 10 мл. Для небольшого пролонгирования (на 1-3 минуты) в шприц добавляют хлористый кальций. При добавлении седуксена или фентанила наркоз
удлиняется до 10-12 минут. При комбинированном применении с оксибутиратом натрия, хирургическая стадия наркоза увеличивается в 2-3 раза. Техника проста: производят венепункцию, препарат вводят очень медленно, иначе может быть коллапс, до расслабления больного; введение препарата прекращают, но иглу из вены не удаляют - через 5-6 минут можно ввести остаточную дозу для небольшого пролонгирования наркоза. Но при этом возрастает риск осложнений: формирование гипотонии, одышка с последующим угнетением дыхания; при повторных применениях препаратов возможно развитие аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока; при алкогольном опьянении больного возможно развитие генерализованных судорог. Учитывая возможность таких тяжелых осложнений, наркоз этими препаратами может даваться только в присутствии анестезиолога и при наличии полного набора для реанимации.
2. Среднего срока действия. Дают продолжительность наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. По химическому составу их делят на две группы.
А. Барбитуровые - «Гексенал», «Тиопентал-натрий» - с продолжительностью наркоза 15-20 минут. Препараты легко проникают через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным противоотечным действием при поражениях мозга (травма, операция), поэтому им отдается предпочтение в обеспечении наркоза при краниотомиях. Препараты могут угнетать сократительную функцию миокарда с развитием брадикардии, особенно при быстром введении и передозировке, поэтому вводят очень медленно, при достаточном разведении препарата, под контролем пульса. При развитии брадикардии введение препарата прекращают, инактивацию проводят бемегридом и атропином. Формируют периферическую вазодилатацию с развитием гипотензии, поэтому, противопоказаны при шоке, кровопотере, гиповолемии. Могут вызвать ларинго - и бронхоспазм, угнетение дыхательного центра, что купируется бронхолитиками и ВИВЛ (вспомогательная вентиляция легких кислородом через маску). Обладает гепато - и нефротоксическим эффектом, поэтому, применение их противопоказано при декомпенсации функции этих органов. Использование при беременности, в детской хирургии, у пожилых лиц, особенно «Тиопентал-натрия», нежелательно или наркоз проводят с большой осторожностью.
Препараты выпускают во флаконах по 1 г, что является высшей разовой дозой. Сухой порошок перед применением разводят физраствором до 20 мл.Обезболивающий эффект недостаточный и должен дополняться другими аналгетиками и анестетиками, лучше седуксеном и фентанилом. Препарат вводят очень медленно - 2 мл/мин - до полного расслабления больного. Дополнительное введение препарата недопустимо. Барбитураты можно вводить и внутримышечно, а в некоторых случаях и в полости - плевральную и брюшную. Индукция в наркоз происходит через 5-7 минут, но продолжается до двух часов.
Б. Небарбитуровые: «Предион», «Виадрил», « Кетамин», «Калипсол», «Кеталар», «Нубаин» и др. - со сроком наркозного действия от 10 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не обладают кардиодепрессивным действием, являются мощными аналгетиками и анестетиками, поэтому могут применяться: при беременности, у детей, лиц пожилого возраста. Недостатком является то, что они в постнаркозном периоде вызывают: галлюцинации, атаксию, заторможенность, ретроградную амнезию, что чаще вызывается форсированным пробуждением, поэтому стимулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил формируют флебиты, поэтому их вводят в крупные вены, которые затем нужно промыть 20 мл 0,5% новокаина. Препараты усиливают саливацию, поэтому, перед наркозом проводят премедикацию атропином. Сочетаются со всеми аналгетиками. Действие их усиливается седативными препаратами.
Для одномоментного мононаркоза препараты вводят медленно до полного расслабления больного, обычно на 30-60 секунде. Допустимо повторное введение, но в половинной дозе. Кроме болюсного (одномоментного) введения, калипсол, пропофол, диприван - можно вводить капельно. Для этого стандартный флакон или ампулу разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно с частотой 20 капель в минуту. Сон наступает на 15 минуте, а продолжается до отключения препарата - обычно, 1,5-2 часа. Некоторые из них: кеталар, кетамин - могут применяться внутримышечно.
3. Длительного действия - натрия оксибутират - с продолжительностью действия 6-8 часов. Натрия оксибутират является естественным метаболитом организма человека и других млекопитающих, поэтому побочных явлений от него не наблюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умеренным анестетическим действием, но усиливает действие других аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не применяется. Широко используют при комбинированных наркозах, особенно с высокой степенью риска.
Большим достоинством препарата является широта терапевтического действия: повышает сократительную способность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтрацию почек и нормализует их функцию, способствует купированию отечного синдрома - при отеке и набухании головного мозга, отеках легких, печеночной недостаточности, гиперволемическом синдроме.
В связи с этим, натрия оксибутират нашел широкое применение не только в анестезиологии, но и в реаниматологии и интенсивной терапии. Показанием к его применению являются: гипоксические состояния, вызванные шоком, кровопотерей, дыхательной недостаточностью, гиповолемиейидр.; почечно-печеночная недостаточность; отечные синдромы; психозы, особенно с психомоторным возбуждением.
Однократная доза введения не должна превышать 20 мл 20% раствора лучше начинать с 10 мл, а при необходимости провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират вводят медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью утилизируется в организме, поэтому повторные инъекции можно проводить каждые 6-8 часов. Но при длительном применении, в течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, требующая коррекции.
Таким образом, из препаратов для внутривенного наркоза, в виде мононаркоза можно использовать: сомбревин и его аналоги; небарбитуровые препараты типа калипсола; с большой осторожностью - стероидные препараты барбитурового ряда, с предпочтением гексеналу, который дает меньшее количество осложнений, да и то в случаях не очень болезненных манипуляций. Все другие препараты используют только при комбинированных наркозах, в сочетании с другими аналгетиками.
51. Ингаляционный наркоз, препараты и методы, применяемые в клинике, возможные осложнения, их профилактика, тактика при возникновении.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Ингаляционный наркоз дают парообразующими или газообразными анестетиками через дыхательные пути. Подача препарата производится: при сохраненном собственном дыхании через маски - масочный наркоз; или с проведением управляемого дыхания с помощью ИВЛ, когда анестетик вдувается (инсуфлируется) в легкие с помощью мешка или механического респиратора.
Ингаляционный наркоз начал применяться на 50 лет раньше местной анестезии. Эфирный наркоз впервые был применен в 1842-46 годах Кларком, Лонгом, Мортоном. В России применение эфирного наркоза начато в 1847 году Ф.И. Иноземцевым и Н.И. Пироговым. Закись азота для ингаляционного наркоза впервые применил Г. Колтон в 1844 году.
Теория ингаляционного наркоза заключается в следующем. Попадая в альвеолы, анестетики путем диффузии проникают в кровь. Чем выше растворимость в крови, тем быстрее пациент входит в наркоз (индукция). Но большое значение имеет и растворимость в жирах и тканях, которая определяется коэффициентами распределения (число Оствальда) - чем она выше, тем медленнее происходит индукция. В этом плане самыми неблагоприятными являются эфир для наркоза и метоксифлуран. Выход из наркоза (элиминация) также зависит от растворимости анестетика в крови, жирах и тканях, чем она выше, тем медленнее происходит выход из наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворимостью в крови и жирах, что обеспечивает быструю индукцию и элиминацию (закись азота, циклопропан, этран, фторотан). Мощность анестетика определяет число МАК - минимальная альвеолярная концентрация, при которой у половины пациентов формируется обезболивающий эффект, позволяющий произвести разрез кожи. МАК определяется в процентах, чем он ниже, тем активнее анестетик.