Операции при опухолях ЛОР-органов. делают манипуляции в пазухе особо опасными

делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом .является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.

Экзентерация глазницы

При распространении новообразования на орбиту требуется еще боль­шее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти до­бавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степ-кп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают •ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи.

На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней че­люсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интакт-ные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содер­жимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой трак-цией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и со­судистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верх­нюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт.

Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазни­це, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой явля­ется экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят раз­резы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично уда­ляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст-:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Закан­чивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведе­нием концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешатель­ства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Та­ким образом удается достичь большего радикализма операции.

В оториноларингологической практике эти операции в чистом ви­де применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных око-лоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лоб­ных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной

пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распростра­ненных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противополож­ной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первич­ного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

Тактика и последовательность таких операций должны быть тща­тельно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одно­временно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим эта­пом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмеша­тельства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащи­мися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфати­ческие узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и под­челюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению пер­вичного очага.

Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательст­ва. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование лока­лизуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и перехо­дит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеоляр­ный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом кон­кретном случае объем операции необходимо определять индивиду­ально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение кос­метическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластно-сти вмешательства.

В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных об­разований мы широко используем ультразвуковой нож.

При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опу­холи. Удаление новообразования и окружающих тканей в заморо­женном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает усло­вия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.

а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА

Резекция ушной раковины

Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачест­венных опухолях и ограниченных злокачественных новообразовани­ях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравличе­ской отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг.

После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага по­верхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ

393.Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.

а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей пе­редней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного от­ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лос­кут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спу­стя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикреп­ления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение уш­ной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны.

23Атлас оперативной оториноларингологии ;