Лечение хронической коронарной недостаточности
Лечение хронической коронарной недостаточности (ХКН) проводится при помощи трех основных групп препаратов: нитросоединений, блокаторов b-адренорецепторов и блокаторов кальциевых каналов.
Применяются нитраты короткого и пролонгированного действия. Механизм действия нитратов сложен и включает: 1) расширение венозных (в больших дозах и артериальных) сосудов, что приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, снижению конечного диастолического давления и создает условия для восстановления адекватного коронарного кровотока; 2) коронаролитический эффект, который сопровождается перераспределением коронарного кровотока и улучшением перфузии ишемизированных зон миокарда; 3) есть указания на то, что нитраты способствуют быстрому метаболизму катехоламинов, уменьшая тем самым их токсическое действие на миокард.
Нитроглицерин используется для купирования и предупреждения приступов. Период его полураспада короткий - около 5 минут, продолжительность действия 10-15 (до 30) минут, что делает частоту его применения практически неограниченной, привыкания к препарату не наступает. Только у рабочих, занятых в промышленном производстве нитроглицерина, отмечается зависимость от него.
Препараты депо-нитроглицерина назначаются с целью профилактики приступов. Они применяются в форме таблеток (нитросорбид, сустак, кардикет), аппликаций на кожу и слизистые (тринитролонг, нитроглицериновая мазь) и растворов для внутривенного введения (изокет, нанипрус, перлинганит). Действие таблетированных препаратов продолжается 2-6 часов. В зависимости от тяжести стенокардии и результатов лечения они назначаются от 3 до 6-8 раз в сутки. Молсидомин (корватон, сиднофарм) обладает действием, подобным нитропрепаратам. При приеме под язык он действует через 5-10 минут, per os - через 1 час. Побочные проявления представлены чаще всего головной болью, головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу, снижением АД. Неприятные ощущения по мере Привыкания к препарату могут существенно уменьшаться.
Блокаторы b-адренорецепторов представляют собой вещества, которые благодаря структурному сходству со стимулятором (b-рецепторов изадрином вступают в обратимые связи с b-рецепторами, прекращая действие на них естественных и синтетических катехоламинов. Кроме того, они обладают мембраностабилизирующим эффектом, а часть из них (пиндолол, атенолол) и стимулирующим b-рецепторы действием. Основной механизм антиангинального действия b-блокаторов - снижение потребления О2 миокардом вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и снижения АД. На объем коронарного кровотока они существенно не влияют, повышают толерантность к физической нагрузке.
Реакция на прием блокаторов b-рецепторов очень индивидуальна, поэтому суточная доза их колеблется от 60 до 320 мг, продолжительность действия от 2 до 8 часов, а пролонгированные препараты (атенолол) применяются 1-2 раза в сутки. Наиболее показано назначение b-блокаторов при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией и наклонностью к тахикардии. Противопоказано применение их при замедлении проводимости, глаукоме, наклонности к бронхоспазму.
Антагонисты кальциевых каналов замедляют ток кальция внутрь клетки по медленным кальциевым каналам и тем самым снимают гиперкинетическое состояние коронарных сосудов. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов обладают антиаритмическим и гипотензивным действием, снижая тем самым постнагрузку: сократительную способность миокарда уменьшают, но не резко. Отмечают тканевую специфичность отдельных лекарственных форм: нифедипин (коринфар) обладает выраженным коронаролитическим действием и особенно показан при стенокардии Принцметала; верапамил (изоптин, финоптин) - антиаритмическим, в том числе подавляющим работу синусового узла; дилтиазем занимает промежуточное место между этими группами. Суточная доза верапамила достигает 480 мг, нифедипина - 240 мг. Широкое применение в настоящее время получили пролонгированные формы блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем 60-320 мг в сутки; коринфар-ретард - 240 мг), действие которых продолжается до 10-12 часов. Они не вызывают значительных колебаний АД и коронарного кровотока, поэтому могут назначаться при любых формах ИБС. Что касается блокаторов кальциевых каналов короткого действия, то из-за описанных выше нежелательных моментов назначение их не рекомендуется при прогрессирующей стенокардии и в острой стадии инфаркта миокарда.
Сочетанное назначение антиангинальных препаратов. Чаще всего применяются периферические вазодилататоры в сочетании с блокаторами b-адренорецепторов, т.к. они удачно взаимоподавляют нежелательное действие на гемодинамику: b-блокаторы уменьшают тахикардию, которую способны вызвать нитраты, а последние уменьшают отрицательный инотропный эффект b-блокаторов, т.к. снижают конечное диастолическое давление в левом желудочке.
Возможно сочетанное лечение b-адреноблокаторами и препаратами, блокирующими кальциевые каналы, исключая больных с замедлением проводимости или тяжелой недостаточностью кровообращения.
В лечении хронической коронарной недостаточности придерживаются тактики «ступенчатого» назначения лекарственных средств. При невысоком функциональном классе (II) начинают с монотерапии нитратами продленного действия в максимальной дозировке. Кратность назначения должна зависеть от эффективности лечения, при необходимости можно назначить до 2 таблеток сустак-форте (12,8 мг) 6-8 и более раз в сутки. Тяжелая степень коронарной недостаточности (ФК III-IV) требует сочетания двух (нитраты + b-адреноблокаторы) и даже трех (нитраты + b-адреноблокаторы + блокаторы кальциевых каналов) групп препаратов.
Эффект антиангинального действия усиливается дополнительным назначением в комплексе лечения гликозидов (увеличивается сердечный выброс и вместе с ним - коронарная перфузия, лечение проводится в течение 2-3 недель), прямых антикоагулянтов (гепарин - 2-3 недели 20000-40000 ЕД в/м), антиагрегантов (курантил, аспирин) и метаболической защитой миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды, витамины группы В, рибоксин). При показаниях применяется психофармакологическое воздействие и психосуггестивная терапия.
Особой интенсивности требует терапия прогрессирующей стенокардии, где, как правило, имеет место выраженный болевой синдром. Назначается антикоагулянтная и антиагрегационная терапия (гепарин, малые дозы аспирина), частый (до 6-8 раз в сутки) прием пролонгированных нитратов. При приступах стенокардии - повторный прием нитроглицерина под язык. Очень эффективно внутривенное применение нитратов: 1% спиртовой раствор нитроглицерина, изокет (10 мг в/в) и нанипрус (0,5-5 мг/кг), которые разводятся на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы и вводятся капельно, иногда часами, под контролем АД. Боль снимается промедолом, повторным в/в введением анальгина и таламоналом.
Учитывая роль нарушений липидного обмена в развитии коронарного атеросклероза, одним из патогенетических направлений в лечении ИБС является снижение содержания в сыворотке крови общего холестерина, а особенно - ЛПНП. Большое значение придается назначению гипокалорийной и гипохолестериновой диеты. В последние годы появились обнадеживающие результаты медикаментозного воздействия на липидный обмен. Наиболее эффективными средствами, подавляющими синтез холестерина, тормозящими развитие атеросклероза (и даже вызывающими регрессию склеротических бляшек), являются статины: ловастатин, симвастатин, флувастатин (лескол), правастатин. Суточная доза 10-40 мг принимается длительно - месяцами и годами - под контролем общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП. По данным многоцентрового исследования, длительный (более 5 лет) прием статинов ведет к снижению опасности прогрессирования ИБС и развития инфаркта миокарда на 30% по сравнению с группой лиц, не принимающих эти препараты. Высокая стоимость статинов вынуждает пользоваться менее активными липостатистическими препаратами, фибратами (гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат - 100-200 мг в сутки), никотиновой кислотой (2-3 г в сутки).
В плане реабилитационных мероприятий большое значение имеют правильно проводимые физические тренировки с постепенным расширением нагрузки (ходьба, велоэргометр). Они имеют цель воздействовать на коронарный кровоток через гипоксию, которая возникает при физическом напряжении и является стимулятором дилатации коронарных сосудов. В результате регулярных тренировок повышается толерантность к физическим нагрузкам, что проявляется прежде всего в снижении числа сердечных сокращений. Проведение физической реабилитации показано больным стабильной стенокардией I-II ФК. и должно проводиться под контролем специалиста. Этим же больным проводится физиотерапия, которая имеет в основе рефлекторный механизм (иглоукалывание) или воздействия общего характера, обладающие успокаивающим и одновременно стимулирующим влиянием на организм (хлористые, натриевые, йодо-бромистые, жемчужные ванны, циркулярный душ).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
(Infarktus myokardii)
Инфаркт миокарда(ИМ) - наиболее тяжелый и опасный для больных клинический вариант ИБС. Патоморфологическим проявлением его является очаговый некроз миокарда, который возникает вследствие острой коронарной недостаточности, обусловленной тромбозом или длительным спазмом коронарных сосудов. В большинстве случаев ИМ развивается у больных, страдающих выраженным коронарным склерозом с уменьшением коронарного кровотока по основным артериальным стволам не менее чем на 70%. Спазм малоизмененных коронарных сосудов как причина ИМ встречается значительно реже и преимущественно у лиц молодого возраста.
Наиболее подвержены ИМ люди в возрасте 50-59 лет - они составляют более 50% всех больных ИМ, в 40-50 и 60-69 лет ИМ заболевают в 2 раза реже. Вместе с тем в последние годы увеличилось количество больных ИМ в возрасте до 40 лет. Преобладают среди больных ИМ мужчины (в соотношении 3:2), но после 50 лет число случаев заболевания среди мужчин и женщин практически уравнивается.
Этиология и патогенез. Основной причиной ИМ является атеросклероз и только у незначительной части больных - другие заболевания, приводящие к сужению или эмболии коронарных сосудов: септический эндокардит, системные васкулиты, расслаивающая аневризма аорты со сдавлением устья коронарных сосудов. Атеросклерозом коронарных сосудов в значительной степени обусловлено формирование тромбов, которые являются у большинства больных непосредственной причиной острой коронарной недостаточности. Развитию ИМ способствует стенозирующий атеросклероз, нарушение целостности атероматозной бляшки и резкое повышение потребности миокарда в кислороде при физическом напряжении, гипертонических кризах, эмоциональных стрессах и острых инфекционных заболеваниях.
Большое значение придается состоянию свертывающей системы и местным процессам свертывания. В частности, тромбоцитами вырабатывается обладающий спазмогенной способностью метаболит арахидоновой кислоты - тромбоксан (Тх) А2 и одновременно - простоциклин (ПГI2), обладающий противоположным действием. Спазм коронарных артерий и преходящие явления коронарной недостаточности объясняют изменением соотношения этих веществ в плазме крови.