Стимуляция периферического нерва Показания

Поскольку чувствительность к миорелаксантам варьируется, следует проводить мониторинг не­рвно-мышечной передачи у всех больных, получаю­щих миорелаксанты среднего или длительного дей­ствия. Кроме того, стимуляция периферического нерва позволяет оценить миорелаксацию при быст­рой последовательной индукции, а также при про-

должительной инфузии миорелаксантов коротко­го действия. Наконец, при регионарной анестезии стимуляция помогает идентифицировать нерв и определить степень сенсорного блока.

Противопоказания

Противопоказаний к мониторингу нервно-мышеч­ной передачи не существует, хотя в некоторых слу­чаях удобные для размещения электродов места находятся в зоне оперативного вмешательства.

Методика и осложнения

На кожу в проекции периферического двигательно­го нерва накладывают пару электродов, после чего подают электрический стимул. Используют либо хлорсеребряные электроды для ЭКГ, либо подкож­ные иглы. Регистрируется вызванный механичес­кий или электрический ответ иннервируемой мыш­цы. Хотя электромиография обеспечивает быстрое, точное и количественное измерение нервно-мышеч­ной передачи, в клинической практике вполне приемлема визуальная или тактильная оценка мы­шечного сокращения. Чаще всего стимулируют лок­тевой нерв (наблюдают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти) или лицевой нерв (наблюдают сокращение круговой мышцы глаза; рис. 6-34). При мониторинге нервно-мышечной пе­редачи следует избегать прямой стимуляции мыш­цы, располагая электроды по ходу нерва, но не над самой мышцей. Чтобы генерировать супрамакси-мальный импульс, стимулятор периферического нерва должен обеспечить прохождение тока 50 мА через нагрузку в 1000 Ом. У пациентов в сознании ток с такими характеристиками вызывает значи­тельный дискомфорт. Осложнения от стимуляции нервов ограничиваются раздражением кожи и сса­динами в месте наложения электродов.

Клинические особенности

Мониторинг нервно-мышечной блокады осуществ­ляют с помощью различных режимов стимуляции периферических нервов (рис. 6-35). Для стимуляции используют электрические импульсы квадратной формы длительностью 200 мкс и одинаковой интен­сивности. Одиночный стимулпредставляет собой одиночный импульс, подаваемый с частотой от 1 до 0,1 Гц (т. е. от 1 раза в 1 с до 1 раза в 10 с). Углубле­ние нервно-мышечной блокады угнетает вызванный мышечный ответ при подаче одиночного стимула. Серия из четырех импульсов(англ, train of four, сокращенно — TOF) состоит в подаче четырех по­следовательных импульсов в течение 2 с (частота 2 Гц). По мере угнетения нервно-мышечной проводимости мышечные ответы на стимуляцию в TOF-режиме последовательно затухают. Соотно­шение мышечных ответов на первый и четвертый импульс серии является чувствительным индика­тором действия недеполяризующих миорелаксан­тов, но в клинических условиях измерить его трудно. В то же время простая визуальная оценка последо­вательного затухания мышечных ответов значи­тельно удобнее для анестезиолога и коррелирует со степенью нервно-мышечной блокады. Отсутствие четвертого ответа соответствует 75 % нервно-мышечной блокаде, отсутствие третьего — 80 % и отсутствие второго — 90 % (100 % здесь — макси­мальная нервно-мышечная блокада). Для возник­новения клинических признаков миорелаксации необходима 75-95 % нервно-мышечная блокада.

Тетаническая стимуляция.Непрерывная серия импульсов частотой 50-100 Гц, подаваемых в тече­ние 5 с, является чувствительным индикатором нервно-мышечной проводимости. Непрерывное со­кращение в течение 5 с указывает на адекватное — но не обязательно полное — прекращение действия миорелаксантов. Стимуляция в режиме двойной вспышки (СРДВ)более комфортна для больного, чем тетаническая стимуляция. СРДВ имеет два ва­рианта: серия из трех коротких (0,2 mc) импульсов с интервалом 20 mc (частота 50 Гц), затем пауза дли­ной 750 mc, после чего повторяются два (СРДВ_3,2) или три (СРДВ_3,3) импульса, аналогичных началь­ным. Стимуляция в режиме двойной вспышки бо­лее чувствительна для клинической (визуальной) оценки затухания, чем стимуляция в TOF-режиме.

Так как чувствительность разных мышечных групп к воздействию миорелаксантов различна, ис­пользование стимулятора периферических нервов не может заменить непосредственного наблюдения за состоянием тех мышц (например, диафрагмы), которые должны быть расслаблены во время той или иной операции. Более того, восстановление функции приводящей мышцы большого пальца ки­сти и тонуса мышц, поддерживающих проходи­мость дыхательных путей, совсем не обязательно протекает параллельно. После воздействия мио­релаксантов нервно-мышечная проводимость в диа­фрагме, прямых мышцах живота, приводящих мышцах гортани и круговой мышце глаза восстанав­ливается быстрее, чем в приводящей мышце большо­го пальца кисти. К иным признакам восстановления мышечного тонуса относятся способность удер­жать голову, усилие вдоха не менее 25 см вод. ст. и возможность крепко сжать руку. Гипотермия исследуемой группы мышц ослабляет силу ответа на стимул (6 % на каждый ⁰C). Стимуляция пери­ферических нервов рассмотрена также в гл. 9.

Случай из практики: мониторинг при магнитно-резонансной томографии (MPT)

Планируется проведение MPT у 50-летнего муж­чины в связи с недавно возникшими судорожными припадками. Предыдущая попытка MPT не уда­лась из-за выраженной клаустрофобии. Перед ане­стезиологом стоит задача обеспечения внутривен­ной седации или общей анестезии.

Какие трудности испытывают больной и анестезиолог при проведении MPT?

МРТ-исследование занимает много времени (бо­лее часа) и в большинстве случаев сопровождается полной изоляцией больного от окружающего мира (тело больного полностью находится в туннеле то­мографа), что влечет за собой риск развития клаустрофобии. Для получения качественного изображения необходима полная неподвижность, достигнуть которой у некоторых больных не уда­ется без седации или общей анестезии.

При MPT используется мощный магнит, поэто­му ферромагнитные предметы не должны нахо­диться вблизи томографа. К ферромагнитным предметам относят имплантированные протезы суставов, электрокардиостимуляторы, хирурги­ческие скобки, батарейки, наркозные аппараты, часы, ручки и кредитные карточки. Обычные ме­таллические кабели, используемые для пульсокси-метрии или ЭКГ, являются своего рода антеннами и притягивают достаточное количество высокоча­стотной энергии, чтобы исказить МРТ-изображе-ние и даже вызвать ожог у больного. Кроме того, воздействие магнитного поля томографа вызывает грубые нарушения работы мониторов. Чем мощнее магнит томографа, тем выше риск развития подоб­ных осложнений. Мощность магнитного поля оп­ределяется магнитной индукцией, которая изме­ряется в теслах (1 тесла =10 000 гаусс). Среди иных сложностей можно указать затрудненный доступ к больному в период исследования (особен­но к дыхательным путям), гипотермию у детей, слабую освещенность внутри туннеля томографа и очень интенсивный шум (до 100 децибелов).

Рис.6-34. А. Стимуляция локтевого нерва вызывает сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти. Б. Стиму­ляция лицевого нерва вызывает сокращение круговой мышцы глаза. После воздействия миорелаксантов нервно-мышечная проводимость вначале восстанавливается в круговой мышце глаза и только потом в приводящей мышце большого пальца

Рис. 6-35.Режимы стимуляции периферических нервов