Венерическая лимфогранулема (паховый лимфогранулематоз)

C. trachomatis сероваров L1-L3 может вызывать венерическую лимфогранулему у мужчин и женщин, но в большинстве регистрируемых случаев - у мужчин. Заболевание обнаруживается в тропиках и субтропиках, хотя отдельные случаи завозятся и в другие районы. Болезнь начинается с появления в области половых органов язвы, сопровождаемой лимфаденопатией региональных лимфатических узлов. У больных наблюдаются бубоны (увеличенные и болезненные лимфатические узлы), если инфекция персистирует, она может распространяться на желудочно-кишечный и мочеполовой тракты, вызывая стриктуры (сужения) и, в некоторых случаях, слоновость полового члена и мошонки.

У женщинC. trachomatis D-K может вызвать слизисто-гнойный и цервицит и уретрит. Эти же серовары ассоциируются с частью случаев вагинита и влагалищных выделений. В шейке матки многих женщин, у которых внешне отсутствуют какие-либо симптомы, персистируют хламидии. При отсутствии лечения такие женщины составляют группу риска не только для своих половых партнеров и потомства (табл. 2), но и для себя, так как возможна восходящая инфекция. Последняя может приводить к эндометриту и сальпингиту, которые по отдельности или совместно могут относиться к воспалению органов малого таза. Поражение труб при таких инфекциях может приводить к внематочной беременности и бесплодию. Вслед за сальпингитом могут развиваться периаппендицит и перигепатит.

Инфекция при беременности. Имелось ряд сообщений об инфекции C. psittaci при беременности, закончившейся самопроизвольным абортом или внутриутробной гибелью плода. У таких женщин развивалось продромальное лихорадочное состояние в течение от нескольких дней до двух недель после контакта с овцами. У одного из новорожденных после естественных родов выделена C. psittaci из печени, легких и сердца. Микроорганизм, вероятно, имеет тропизм к плаценте, вызывая воспаление плаценты. Лабораторно подтвержденные инфекции были у женщин, находившихся в контакте с овцами, так что необходимо рекомендовать женщинам избегать контактов с овцами во время беременности. Существует также потенциальная опасность инфицирования для врачей и обслуживающего персонала из-за возможного высокого содержания микроорганизмов в плаценте при невыявленном заболевании женщин.

C. trachomatis также была выделена из абортных тканей, но роль этого вида хламидий в абортах, мертворождении, преждевременных родах и преждевременном разрыве мембран не доказана. У многих больных, у которых была выделена C. trachomatis из абортных тканей, впоследствии развивались сальпингиты и часто - бесплодие.

Точно так же у части пациентов, направляемых на плановый аборт, обнаруживается присутствие микроорганизмов, и они также находятся в опасности более тяжелой инфекции. Следовательно, все такие пациенты должны быть обследованы и, если необходимо, должны пройти лечение до и во время хирургического вмешательства.

Респираторные инфекции.

Chlamydia pneumomae

В 1983 г. был выделен штамм хламидий из зева студента университета Вашингтона, Сиэтл. Этот микроорганизм оказался тем же самым, что и выделенный в 1965 г. из глаз больного на Tайване во время исследований на трахому. Эти два микроорганизма, отличались от C. trachomatis и C. psittaci и в настоящее время классифицируются как С. pneumoniae.

В течение 1983-87 годов в Сиэтле были обследованы 650 студентов с острой респираторной инфекцией. У двадцати из них обнаружены серологические доказательства острой инфекции C. pneumoniae, которая была выделена в 12 случаях воспаления зева, прогрессировавшего через 2-3 недели в пневмонию. Выздоровление проходило медленно, с сохраняющимся кашлем в течение 1-2 месяцев, но было ускорено при соответствующей антибиотикотерапии.

С тех пор различные серологические исследования показали, что у госпитализированных пациентов в Америке C. pneumoniae была третьей причиной пневмонии, после Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, У больных, первоначально леченных пенициллином или ампициллином, развивалась повторная пневмония через 3 недели – 3 месяца. Рентгенологические данные показывали, что при повторном заболевании поражались другие участки легких. У таких больных был высокий подъем титров IgG, но не повышались титры IgM, так что пневмония, как полагают, была из-за реактивации или же повторной инфекции. Таким образом, C. pneumoniae не только вызывает острые респираторные инфекции, но также вызывает и рецидивы.

Серологические исследования показали, что в большинстве стран имеется распространенность инфекции до 40-50 %. Антитела к C. pneumoniae не снижаются с возрастом, в отличие от антител при инфекциях полового тракта C. trachomatis.

Не обнаружено, что C. pneumoniae может иметь иного хозяина, кроме человека, в отличие от C. psittaci. Она может распространяться между людьми воздушно-капельным путем. (Таблица 2).

Chlamydia psittaci.

Орнитоз у человека вызывается птичьими штаммами C. psittaci. Инкубационный период равен примерно 10 дням. Болезнь может проявляться от «гриппоподобного» синдрома с общим недомоганием, лихорадкой, потерей аппетита, ознобами, воспалением горла, головной болью и фотофобией до тяжелого заболевания тифозным статусом, бредом и пневмонией, при которой наблюдаются многочисленные четко отграниченные области уплотнения. Они могут походить на бронхопневмонию, но бронхиолы и крупные бронхи поражаются вторично, и выделение мокроты незначительно. Хотя легочная форма болезни клинически выражена, микроорганизм попадает в легкие гематогенным путем, и могут быть менингоэнцефалит, артрит, перикардит или миокардит, а также выраженный status typhosus с увеличением печени и селезенки и даже высыпаниями, которые похожи на сыпь при брюшном тифе. Описан также подострый эндокардит, напоминающий осложнение Q-лихорадки. Овечий штамм C. psittaci вызывал респираторную инфекцию у пастухов. У части новорожденных причиной пневмонии является C. trachomatis

Инфекция птиц и млекопитающих.

Инфекции у животных имеют значение для экономики, а также как источник заражения для людей. Пситтакоз поражает не только попугаев: есть сообщения о вспышках орнитоза среди индеек, гусей и уток. Аборт у овец может встречаться примерно у трети ранее неинфицированного стада.

Птицы с респираторными и кишечными инфекциями выделяют микроорганизмы с носовым секретом и пометом. Носовой секрет загрязняет перья, где он высыхает, образуется зараженная пыль, в которой микроорганизм может выживать в течение месяцев.

Точно так же микроорганизмы обнаруживаются в овечьем помете, молоке, плаценте и шерсти. Образующийся аэрозоль представляет опасность для животноводов и беременных женщин.

Эпидемиология хламидийных инфекций человека.

В отличие от C. psittaci, для которой имеется резервуар инфекции среди животных, C. trachomatis и C. pneumoniae инфицирует, очевидно. только человека. (Таблица 2.) Инфекции C. psittaci обычно от человека человеку не распространяются.

В областях, гиперэндемических для трахомы, таких, как Африка и Ближний Восток, почти все дети инфицируются C. trachomatis, но тяжесть заболевания, по-видимому, зависит в основном от благостосяния семей.

Хламидийная ophthalmia neonatorum вызывается сероварами D-K, ответственными за передающееся половым путем заболевание, которое распространено среди сексуально активных молодых людей во всем мире и может обнаруживаться в ассоциации с гонореей и другими передающимися половым путем заболеваниями.

C. pneumoniae была признана недавно, однако, были вспышки в военных учреждениях и среди студентов, показательные для аэрозольного распространения. Серологические исследования показали, что имеется различие в возрастном распространении инфекции. На Дальнем Востоке у 10-15 % детей моложе 5 –ти лет обенаруживаются признаки инфицирования, в то время как имеется немного серологических доказательств инфекции у детей дошкольного возраста в западном мире. После этого уровень поражения устойчиво повышается до последних подростковых лет и достигает 50 % у лиц среднего возраста.

Лабораторная диагностика.

Культивирование. Хламидии можно выделить в куриных эмбрионах или культурах клеток. Однако, наиболее широко используются клетки линии McCoy, обработанныециклогексимидом, хотя C. pneumoniae растут лучше в клетках HeLa или клетках почки обезьян. Присутствие микроорганизма обнаруживают путем окрашивая включений или элементарных телец.

Недостаток культурального метода - то, что оно обнаруживает только жизнеспособные организмы. Это требует, чтобы исследуемый материал был доставлен в лабораторию быстро в подходящей транспортной питательной среде (не содержащей пенициллина) при 4 °С или после замораживания в жидком азоте.

Обнаружение антигена.

Чтобы избавиться от проблем, связанных с культивированием, были разработаны несколько прямых тестов.

Окрашивание мазков флюоресцентными антителами позволяет обнаруживать элементарные тельца, а ИФА – хламидийные антигены.

В то время как эти тесты имеют преимущество, так как не требуют специальных условий для транспортировки, они могут давать ложноположительные результаты из-за перекрестных реакций с антигенами других бактерий. При постановке ИФА особенно важно подтвердить положительные результаты флюоресцентным окрашиванием осадка из исследуемого материала.

ДНК зонды. При некоторых хламидийных инфекциях (или, более правильно, индуцированных хламидиями иммунопатологических реакциях) невозможно выделить жизнеспособные микроорганизмы, так что должны применяться методы обнаружения антигена (как ранее говорилось), или метод ДНК-зондов. Они использовались с успехом при изучении трахомы, и было предложено, чтобы такие исследования проводились для выявления хламидийной инфекции прямой кишки. Материал из прямой кишки трудно исследовать из-за присутствия бактериального загрязнения и посторонних частиц, которые могут флюоресцировать и усложнять интерпретацию прямой реакции иммунофлюоресценции или перекрестно реагировать с антигеном в ИФА.

Серологическая диагностика. Серодиагностика также использовалась, особенно при респираторных инфекциях.

Атипичная пневмония, вызванная C. psittaci, приводит к высоким титрам комплементсвязывающих антител в сыворотках больных. Эти антитела направлены против группового антигена, и до недавнего времени считалось, что взрослые с высокими или нарастающими титрами антител больны орнитозом, хотя контакт с попугаями не всегда мог быть установлен. Теперь, когда была выделена C. pneumoniae, ясно, что большое число таких случаев «орнитоза» было фактически вызвано C. pneumoniae.

Для обнаружения видоспецифических и вароспецифических антител используется реакция иммунофлюресценции с антигенами всех штаммов хламидий. Серологические исследования используется также, чтобы подтвердить диагноз пневмонии новорожденных, вызванной C. trachomatis. Высокий уровень (> 64) IgM и нарастающие или высокие титры IgG принимаются в качестве диагностических критериев.

Лечение. При лечении хламидийных инфекций могут использоваться антибиотики. Антибиотики выбора - тетрациклин у взрослых и эритромицин у детей.

Не следует применять пенициллин, поскольку он действует на хламидии только бактериостатически. Опасность использования пенициллина при хламидийных инфекциях проявилась в некоторых случаях респираторной инфекции, когда после кажущегося улучшения в результате применения пенициллина вновь развивалась пневмония. Точно так же глазные капли с левомицетином, которые использовались для лечения поражения глаз у новорожденных, также являются хламидиостатиком, и их применение создает риск развития пневмонии после прекращения лечения.

Поскольку хламидии имеют длительный цикл размножения и он может быть только подавлен, но не прекращен короткими курсами антибиотиков, лечение нужно продолжать минимум 7 дней. Многие специалисты отстаивают мнение о необходимости лечения продолжительностью в 3 недели, особенно при восходящих и осложненных генитальных инфекциях у женщин. К сожалению, многие больные пациентов получают неадекватную антимикробную терапию.

Профилактика. До настоящего времени, вакцинация не была успешной. Вакцина, применяющаяся против аборта овец, не полноценной защиты, и продолжаются поиски более эффективной вакцины.

Существет несколько проблем. Сывороточные антитела не полностью защищают in vivo, требуются также секреторные антитела, необходимо учитывать также вопрос о клеточно-опосредованном иммунитете. Другая проблема - выбор антигена, должен применяться родоспецифический антиген, стимулирующий выработку антител ко всем трем видам хламидий, или нужен штаммоспецифический антиген с намного более узким спектром? Для быстрой защиты иммунная реакция должна быть к открытым эпитопам антигена.

Выявление контактов.Выявление партнеров в случае хламидийной инфекции очень важно, поскольку бесполезно лечить только случай обнаруженного заболевания при сохранении риска повторного инфицирования от не леченого партнера. Половые инфекции могут быть коварны, не вызывая клинических проявлений и симптомов. Поэтому необходимо, чтобы партнер был обследован на хламидии и проходил лечение, даже если он клинически здоров. В случаях инфекции новорожденных оба родителя должны быть исследованы и пройти лечение.

Контакт с животными.Контроль инфекции может означать предотвращение контакта с известными источниками инфекции, например – инфицированными овцами при оягнении, доении и стрижке. Для беременных женщин риск такой инфекции особенно высок и должны избегать контакта с овцами во время беременности. Контроль за ввозом попугаев уменьшил риск орнитоза для любителей и знатоков птиц, хотя увеличивающаяся популярность экзотических домашних животных может привести к увеличению распространенности заболеваний.

МИКОПЛАЗМЫ

Микоплазмы - самые мелкие прокариотические микроорганизмы, обнаруженные у человека, животных, растений, насекомых, почве и сточных водах, которые способны размножаться в бесклеточных питательных средах. Многие способны проходить через грубые антибактериальные фильтры.

Первый представитель группы, Mycoplasma mycoides, был выделен в начале столетия от крупного рогатого скота с плевропневмонией. Как и другие патогенные и сапрофитические микроорганизмы, выделенные от человека и животных, они стали известными как плевропневмониеподобные микроорганизмы (PPLO), термин теперь заменен термином «микоплазмы».

Порядок Mycoplasmatales (класс Mollicutes - «мягкокожие») включает три семейства: Mycoplasmataceae, Acholeplasmataceae и Spiroplasmataceae; четвертое, Anaeroplasmataceae, предлагается в настоящее время.

Семейство Mycoplasmataceae подразделено на два рода: род Mycoplasma, который содержит примерно 90 видов, и род Ureaplasma, который обеспечивает самостоятельное положение расщепляющих мочевину микроорганизмов, обычно называемых уреаплазмами.

Первоначально они были известны как микоплазмы группы Т. «T» от англ. «tiny – крошечный», что напоминает о размере колоний, образуемых этими микроорганизмами. Многие животные инфицированы уреаплазмами, но род содержит в настоящее время только пять видов. Уреаплазмы, выделенные от человека, принадлежат к виду Ureaplasma urealyticum, который включает по крайней мере 14 сероваров. Бычьи, кошачьи и птичьи уреаплазмы отличаются по антигенной структуре от человеческих штаммов и были отнесены к самостоятельным видам.

Представители семейства Acholeplasmataceae (обычно называемые ахолеплазмами) не требуют для своего роста стерола и принадлежат к отдельному роду Acholeplasma, включающему по крайней мере 10 виддов.

Термин «микоплазма» часто используется, как это будем делать и мы, по отношению к любому представителю класса Mollicutes, независимо от того, принадлежат ли они роду Mycoplasma.

Микоплазмы широко распространены в природе и, кроме заболеваний человека, различные их виды вызывают важные экономически инфекционные заболевания у крупного рогатого скота, коз, овец, свиней и других млекопитающих и птиц.

Они требовательны к питательным веществам, но имеют полностью независимую метаболическую активность. Они содержат и дезоксирибонуклеиновую, и рибонуклеиновую кислоты. Микроорганизмы имеют отграничивающую мембрану, но не имеют плотной клеточной стенки. Они восприимчивы к некоторым химиотерапевтическим средствам типа тетрациклинов, но устойчивы к другим, типа пенициллина, которые влияют на синтез клеточной стенки.

Общие свойства микоплазм.

Культуральные свойства.Микоплазмы растут на жидких и плотных питательных средах, обогащенных экстрактом дрожжей и высоким содержанием сыворотки (20 % или больше). Сыворотка обеспечивает источник холестерина и других липидов, которые являются необходимыми питательными веществами для большинства микоплазм. Пенициллин и другие ингибиторы обычно добавляются к питательным средам для подавления сопутствующей бактериальной флоры.

Большинство микоплазм лучше растет в атмосфере, содержащей углекислый газ и пониженную концентрацию кислорода. Патогенные штаммы лучше растут при 37 °С. Колонии на полужидких агаровых средах развиваются в течение 2-7 дней. Они обычно меньше 0,5 mm в диаметре и иногда всего 10 - 20 мкм.. Как правило, центр каждой колонии врастает в агар, а периферия распространяется по поверхности, образуя колонию, которую характеризуют при исследовании под микроскопом как «яичница-глазунья».

Микоплазмы распространены повсеместно и часто загрязняют культуры тканей.

Рост и морфология.Размножение микоплазм происходит бинарным делением. Самые мелкие жизнеспособные клетки имеют размеры примерно 200 нм. Они превращаются в неправильной формы тельца, которые, в конечном счете, почкуются с образованием дочерних клеток. Отсутствие плотной клеточной стенки объясняет их чрезвычайный плеоморфизм.

Микоплазмы грамотрицательны, но окрашиваются плохо. Они красятся хорошо по Романовскому-Гимзе, Самые мелкие формы не видны в обычный микроскоп. При электронной микроскопии видно, что индивидуальные клетки ограничены трехслойной мембраной, окружающей рибосомы и рассеянный зернистый или фибриллярный ядерный материал.

Отношение к L-формам.Многие свойства микоплазм являются общими с L-формами бактерий, но нет полной уверенности в том, что что микоплазмы представляют собой устойчивые (нереверсирующие) L-формы. Безотносительно от их эволюционного происхождения, хорошо определяемые виды микоплазм формируют уникальную и устойчивую группу, род Mycoplasma.

Резистентность. Большинство штаммов погибает при температуре 45 - 55°С в течение 15 мин Микоплазмы очень чувствительны ко всем дезинфицирующим веществам, к высушиванию, ультразвуку и другим физическим воздействиям, устойчивы к пенициллину, ампициллину, метициллину, чувствительны к эритромицину и другим макролидам.

Классификация.Различные виды частично дифференцируются по общим биологическим свойствам, но точная идентификация производится серологическими методами. Рост микоплазм ингибируется специфическими антителами, и тесты подавления роста доказали большую ценность при идентификации видов. Тест проводится путем посева микоплазм на пластинчатый агар, отмечая, появляются ли зоны подавления роста вокруг бумажных дисков, смоченных специфической антисывороткой. Реакция иммунофлюоресценции, при которой интактные колонии обрабатываются специфическими антисыворотками, имеет значение для быстрой диагностики.

Одиннадцать видов из рода Mycoplasma, один из рода Acholeplasma (A. laidlawii) и один вид из рода Ureaplasma было выделено от людей, главным образом, из ротоглотки. Только три из них безусловно вызывают заболевания, а именно M. pneumoniae, M. hominis и U. urealyticum.

Mycoplasma pneumoniae.

M. pneumoniae отличается от других видов серологическими методами, а также такими характеристиками как b-гемолиз бараньих эритроцитов, аэробное восстановление тетразолия и способность расти в присутствии метиленовой сини.

Микоплазменная пневмония.

M. pneumoniae - самая частая причина небактериальной пневмонии. Инфекция этой микоплазмой может также иметь форму бронхита или умеренной респираторной лихародки.

Широко распространены бессимптомные инфекции. Часто наблюдаются семейные вспышки, крупные вспышки заболевания происходили в военных учебных центрах. Инкубационный период - приблизительно две недели.

M. pneumoniae может быть выделена при посеве мокроты и мазков из зева, но более просто диагноз ставится серологическими методами, обычно реакцией связывания комплемента. Диагностике микоплазменной пневмонии помогает эмпирическая находка, что у многих больных образуются холодовые агглютинины к эритроцитам крови человека 0 группы.