VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 7 страница

После исчезновения активных признаков болезни больной дол­жен не меньше 3 лет находиться под наблюдением участкового вра­ча, а при необходимости — и специалистов различного профиля, даже при отсутствии клинико-иммунологических признаков хрони-зации. Рецидивы болезни могут наступить не только в ближайшие

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

256-----------------------------------------------------------------------------------------------------

сроки, но они возможны почти у 30 % перенесших бруцеллез через несколько месяцев и даже лет.

Профилактика. Общая профилактика. Одно из важнейших зве­ньев в цепи профилактических мероприятий против бруцеллеза — выявление и изоляция больных животных, тщательный контроль за продуктами питания (молочными и молочно-кислыми), поступаю­щими в магазины и на рынки. Если выявляются больные животные, их забивают; за остальными осуществляется наблюдение и прово­дится их вакцинация (не вакцинируют лишь тех, которые дают по­ложительную реакцию с бруцеллином). Персонал, работающий в неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах, должен пользоваться средствами личной защиты. Обязательно проведение санитарно-просветительной работы, в которой разъясняются способы зараже­ния бруцеллезом и его возможные последствия.

Специфическая профилактика. Существует живая противобру-целлезная вакцина, однако прививки людям проводятся только по эпидемиологическим показаниям и обязательно после предвари­тельной постановки внутрикожной пробы с бруцеллином. У лиц с положительной реакцией вакцинация может вызвать обострение субклинически протекающего процесса. Кроме того, вакцинация не гарантирует полной защиты от заболевания.

257

ЛИХОРАДКА КУ

Лихорадка Ку — зоонозное инфекционное заболевание, вы­зываемое коксиеллами, для которого характерны преимуще­ственно острое доброкачественное течение с полиморфными клиническими проявлениями, лихорадкой, интоксикацией.

Синонимы: коксиеллез, Ку-риккетсиоз, лихорадка скотобо­ен девятой мили, среднеазиатская, квадрилатеральная лихо­радка, пневмориккетсиоз, балканский грипп, австралийская бо­лезнь, болезнь Деррика — Бернета и др.).

Лат. — O-febris.

Англ. — Q-fever.

Краткие исторические сведения.Еще в конце 20-х — начале 30-х годов XIX в. австралийские врачи обратили внимание на частое воз­никновение своеобразной патологии среди рабочих скотобоен, мо­лочных и животноводческих ферм, получившей тогда название «ли­хорадка скотобоен». Однако первое описание клинической карти­ны этой лихорадки было представлено лишь в 1937 г. австралийским врачом Е. Derrick. Ему удалось в том же году выделить и возбудите­ля, заразив морских свинок кровью больных людей. На основании изучения свойств выделенного микроорганизма австралийские ис­следователи F. Burnet и М. Freeman отнесли его к виду риккетсий (1937 г.), они же установили, что основным источником инфекции на Австралийском континенте являются овцы. Отдавая должное за­слугам своих коллег, Е. Derrick дал новому возбудителю название «R. burnetii». Продолжая изучать эту патологию, он отметил поли­морфизм, нечеткость клинической картины болезни, в связи с чем в 1939 г. и предложил новое название ее, отражающее особенности клиники — «лихорадка Ку» (от англ. query — q— неясный, непонят­ный; fever — лихорадка).

Как выяснилось, эта патология встречается не только на Австра­лийском континенте. Еще в 1938 г. о подобных заболеваниях в США сообщали G. Davis и Н. Сох. Тогда же они выделили возбудителя из организма местных клещей.

Более детальное изучение свойств этого микроорганизма позво­лило выявить ряд особенностей, отличающих его от других риккет­сий, поэтому в последующем он был назван «Coxiella burnetii» (в честь Н. Сох — американского вирусолога и иммунолога, выделив­шего возбудителя из клещей) и определен в самостоятельный род Coxiella.

Дальнейшие исследования позволили выявить случаи заболева­ния лихорадкой Ку и в Европе — сначала на Балканах и в Греции

17 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

258-------------------------------------------------------------------------------------

(1943 и 1944 гг. соответственно), а затем и в других регионах не толь­ко Европы, но и всех континентов.

Актуальность.Лихорадка Ку считается одним из самых распро­страненных заболеваний риккетсиозной этиологии. Пожалуй, толь­ко северные регионы с холодным климатом свободны от нее. И тем не менее эта патология является одной из наименее изученных в группе риккетсиозов, что обусловлено относительно благоприят­ным течением и полиморфизмом клинических симптомов, в связи с чем она часто проходит под маской других заболеваний. А отно­сительно благоприятное течение с редкими случаями хронизации и летальных исходов «позволяют» отложить изучение этой патологии «до лучших времен», так как все внимание сосредоточивается на более насущных проблемах — СПИДе, туберкулезе, геморрагичес­ких лихорадках, вирусных гепатитах и т. д. Как следствие — слабое знание практическими врачами Ку-риккетсиоза, особенностей его диагностики, профилактики, много спорных вопросов, касающихся лечебной тактики, мало сведений об отдаленных исходах этого забо­левания и т. д. Отсутствуют достоверные сведения о распространен­ности Ку-риккетсиоза, так как не везде данная патология подлежит регистрации.

Но вряд ли эта инфекция заслуживает такого невнимания. Мно­жество источников инфекции, путей распространения ее, устой­чивость возбудителя во внешней среде, легкость инфицирования и сложность клинической диагностики не могут не учитываться как отягощающие факторы. Она представляет серьезную, нередко смертельную опасность для людей, перенесших операцию на клапа­нах сердца, сосудах, при бактериальных эндокардитах. И, наконец, имеются уже отдельные сообщения об отягощающем влиянии ее на течение СПИДа и других заболеваний, сопровождающихся иммуно­дефицитом.

Лихорадка Ку не может не представлять интереса для Украины, поскольку природные очаги ее выявлены во многих областях и реги­онах, прежде всего в Крыму, Днепропетровской области, в Прикар­патье и др., где инфицированность выявляется у 18—23 % обследо­ванных людей. Но отдельные случаи лихорадки Ку регистрируются практически во всех регионах Украины.

Этиология.Возбудитель лихорадки Ку Coxiella burnetii относит­ся к роду Coxiella семейства Rickettsiaceae. Это пока единственный представитель рода Coxiella.

С. burnetii — грамотрицательный неподвижный полиморфный микроорганизм, который может обнаруживаться в виде палочек, кокков, нитей. Палочковидные формы имеют размеры 0,25—0,5 (1,5) мкм. Может образовывать фильтрующиеся формы, которые проходят через фильтры с величиной пор до 0,7 т|Л.

ЛИХОРАДКА КУ

259

Как и все риккетсии, коксиеллы размножаются внутриклеточ-но, но туда, в отличие от других риккетсии, они проникают пассив­но, сначала адсорбируясь на поверхности клетки, затем втягиваясь внутрь нее с последующим отшнуровыванием вакуоли, в которой и происходит размножение их бинарным делением. Постепенно ваку­оли почти полностью заполняются коксиеллами, клетка увеличива­ется в размерах, метаболизм ее нарушается, стенка истончается, а затем и разрушается, и коксиеллы, освобождаясь, попадают в меж­клеточное пространство, откуда проникают в новые клетки, инфи­цируя их.

С. burnetii имеют еще ряд свойств, отличающих их от других рик­кетсии:

— размножение коксиелл происходит в фаголизосомах фагоци­тирующих клеток, так как именно в них создаются наиболее благоприятные для метаболизма риккетсии условия (в том чис­ле рН);

— они способны образовывать, наряду с более крупными вегета­тивными, покоящиеся (споровые) клетки, которые, как полага­ют, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям прежде всего за счет утолщения и уплотнения клеточной оболочки;

— во внешней среде коксиеллы значительно более устойчивы, чем другие риккетсии. В высохшей моче и крови инфициро­ванных животных они сохраняют вирулентность в течение нескольких недель, в высохших испражнениях клещей — до 1 года. Более 1 года они остаются жизнеспособными на шерсти при температуре 4—6 °С, в водопроводной воде при низкой и комнатной температуре — до 5—6 мес. Не уничтожает их пас­теризация. До 1,5 мес коксиеллы жизнеспособны при хранении сливочного масла в рефрижераторе, около 1 мес — в свежем молоке и молочно-кислых продуктах при температуре 4—8 "С. Уничтожает коксиелл 1 % раствор формалина через 5 мин, 0,5 % раствор хлорамина — через 30 мин, а 0,5 % раствор формалина только через 4 сут. Инфицированные хлопчатобумажные ткани удается обеззаразить только через 30 мин кипячения. Коксиел­лы высокочувствительны к действию жирорастворителей: 70° спирт уничтожает их через 1 мин;

— у коксиелл выявлен феномен фазовой вариации (антигенная фазовая изменчивость), отсутствующий у других риккетсии. Фаза I, обнаруживаемая у свежевыделенных риккетсии, об­ладает большей резистентностью, вирулентностью и иммуно-генностью, чем фаза П. В результате многократных пассажей в желточном мешке куриных эмбрионов фаза I переходит в фазу II, в свою очередь пассажи (единичные) через морскую свинку

17*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
260-------------------------------------------------------------------------------------

возвращают риккетсиям агрессивность, способствуя переходу фазы II в фазу I (рис. 14).

Пассажи в желточном мешке куриных эмб­рионов

Фаза I Фаза II

Пассажи через

морскую свинку Рис. 14 Феномен фазовой вариации С. burnetii

Антиген фазы I вызывает образование антител и против фазы II, тогда как антиген фазы II — только против этой фазы. Объясняют это явление тем, что фаза I содержит скрытый антиген фазы II. Оп­ределение антител раздельно к фазам I и II может быть использовано для уточнения остроты процесса.

Между фазами I и II нет морфологических различий, но они от­личаются по содержанию глюкозы в липополисахаридах, плотности, способности окрашиваться. Коксиеллы II фазы могут использовать­ся для приготовления живой вакцины;

— у коксиелл обнаружены плазмиды (всего 6 разных типов плазмид) — клеточные элементы, несущие генетическую ин­формацию и функционирующие независимо от генетического аппарата клетки хозяина. Функция плазмид у коксиелл изучена еще недостаточно, но существуют гипотезы, что они принима­ют участие в фазовой конверсии, а также, что одни из них ассо­циируются с острой, другие — с хронической инфекцией; эти теории проверяются;

— у коксиелл отсутствуют общие антигены с другими риккетсия-ми и Proteus OX-19, благодаря чему перекрестные реакции от­сутствуют;

— коксиеллы способны проникать в организм различными пу­тями, при этом трансмиссивный путь заражения для человека практического значения не имеет;

— существуют различия в отношении к антибиотикам: они слабо чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда;

— коксиеллы не вызывают панваскулита.

Токсические свойства коксиелл обусловлены наличием в наруж­ном слое оболочки фазы I липополисахарида, имеющего свойства эндотоксина (фактор вирулентности). Большей вирулентностью об-

ЛИХОРАДКА КУ

ладают штаммы, выделенные от диких животных и членистоногих; от больных людей и сельскохозяйственных животных выделяют обычно маловирулентные штаммы.

В настоящее время выделены 6 штаммов коксиелл (Hamilton, Vassa, Rosche, Biotzere, Corazon, Dod). Европейские штаммы отли­чаются от североамериканских по степени вирулентности, но не по антигенным свойствам.

Выращивать коксиеллы можно только на клеточных средах (чаще всего — в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов). Из лабораторных животных наиболее чувствительны морские свин­ки (клиника будет зависеть от дозы и вирулентности возбудителя, способа его введения). В меньшей степени чувствительны белые мы­ши, крысы и кролики.

Эпидемиология.Резервуаром инфекции являются многие виды диких и домашних животных (у них инфекция часто протекает бес­симптомно), а также птицы и членистоногие (около 70 видов кле­щей).

В зависимости от основного резервуара инфекции формируются два основных типа очагов:

— природные, в которых источником инфекции являются дикие животные, птицы и клещи, а распространение ее осуществля­ется среди восприимчивых к ней организмов (в каждом регио­не и тем более на каждом континенте это свои виды); человек может быть случайно вовлечен в данный процесс;

— антролургические, где источник инфекции — домашние жи­вотные и птицы, а человек, находясь постоянно в близком кон­такте с ними, также подвергается риску инфицирования.

В лесных природных очагах основным источником инфекции яв­ляются грызуны (лесные мыши, полевки, кроты и др.), в степных — суслики, тушканчики, лисы и др. Но и в лесных, и в степных очагах в распространении инфекции среди животных основная роль при­надлежит клещам, для которых все эти животные являются прокор-мителями. В кишечнике клеща коксиеллы активно размножаются, накапливаясь в большом количестве не только в кишечнике, но и в других тканях. В окружающую среду клещи выделяют возбудите­лей с фекалиями, в которых они могут сохраняться жизнеспособ­ными в течение нескольких месяцев; много коксиелл содержится в слюне, коксакиальной жидкости. Передача инфекции происходит главным образом при кровососании на животном. Человека от за­ражения в таких природных очагах «спасает» главным образом то, что виды клещей, паразитирующие на животных и сохраняющие в своем организме коксиеллы, не нападают, как правило, на человека (хотя полностью такая возможность не исключается). Клещи под­держивают существование сформировавшихся природных очагов

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

262-------------------------------------------------------------------------------------

благодаря способности передавать инфекцию трансфазово и транс-овариально.

В антропургических очагах основным источником инфекции яв­ляются домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот (коровы, козы), овцы, лошади, олени, свиньи и т.д. У них инфекция может протекать бессимптомно, что, безусловно увеличивает риск инфицирования находящихся рядом людей, тем более, что они, как и дикие животные, выделяют коксиеллы с фекалиями и мочой, носо­вой слизью, заражая таким образом окружающие предметы, пищу, водоемы. Очень важным фактом является то, что в большом коли­честве коксиеллы содержатся в молоке и в околоплодной жидкости инфицированных животных.

Больной человек в распространении инфекции существенной ро­ли не играет. Однако наличие коксиелл в молоке кормящей матери создает условия для инфицирования ребенка, а в мокроте и около­плодной жидкости — для инфицирования окружающих и прежде всего акушеров. Но такие случаи заражения все же очень редки.

Высокая устойчивость коксиелл во внешней среде, содержание их в больших количествах в выделениях и биологических жидкостях больных животных и птиц формируют и множественные пути рас­пространения инфекции среди людей:

— ингаляционный путь заражения — один из наиболее частых (отсюда одно из названий болезни — «пневмориккетсиоз»). Поскольку коксиеллы длительно сохраняются в высушенном состоянии, они могут обнаруживаться в пыли при работе с ин­фицированными соломой, шерстью, пухом, хлопком, мехом;

— длительное выживание коксиелл в воде, сыром молоке и молоч­ных продуктах создает условия для алиментарного пути инфи­цирования;

— так как коксиеллы могут находиться в различных органах ин­фицированных животных, велика вероятность заражения при разделке туш таких животных, снятии шкур; доказано, что кок­сиеллы способны проникать при этом в организм человека кон­тактным путем и не только через поврежденные ткани, но и неповрежденные (особенно — через слизистую оболочку; ко­нъюнктиву). Заражение возможно даже при купании в водо­еме, загрязненном выделениями инфицированных животных;

— хотя и редко, но может реализовываться трансмиссивный путь с участием иксодовых клещей;

— описаны отдельные случаи трансфузионного пути зараже­ния — инфицированной донорской кровью.

Восприимчивы к инфекции люди всех возрастов, но не каждый случай инфицирования приводит к развитию болезни.

ЛИХОРАДКА КУ

Основные группы риска — работники животноводческих и мо­лочных ферм, мясоперерабатывающих предприятий, молокозаво­дов, меховых и хлопкоперерабатывающих предприятий. Сельские жители болеют чаще. Возможность выживания коксиелл в матери­але, транспортирующемся на большие расстояния, создает условия для инфицирования людей в неэндемичных регионах.

Для лихорадки Ку характерна весенне-летняя сезонность, что свя­зано с периодом массового отела скота и максимальной активностью клещей.

Классификация.Существует множество классификаций Ку-рик-кетсиоза, в основу большинства из них положен органный или син-дромальный принцип. Так, различные авторы выделяют следующие формы: пневмоническую, септическую, гриппоподобную, нервную, тифоподобную, легочную, менингеальную, бруцеллезоподобную и т. д. Учитывая то, что лихорадка Ку протекает обычно с полиор­ганными поражениями, обычно трудно бывает выделить какую-то монопатологию, отсюда — возможность различной интерпретации и классификационной характеристики одной и той же клинической картины, несопоставимость результатов, полученных различными клиницистами.

Наиболее удачной остается, на наш взгляд, классификация, пред­ложенная К.М. Лобаном (1987), представленная в табл. 8.

Таблица 8. Клиническая классификация лихорадки Ку

Форма болезни	Примерная частота регистрации, %	Течение болезни
Острая	75—80	Тяжелое (10 %) Среднетяжелое (70—80 %) Легкое (10—12 %)
Подострая	15—20	Тяжелое (редко) Среднетяжелое (преимущественно) Легкое (25—30 %)
Хроническая	2—5	Тяжелое Среднетяжелое Легкое
Стертая	—	Легкое

Таким образом, в соответствии с данной классификацией основ­ными показателями, которые следует отражать в диагнозе, являются острота и тяжесть процесса.

Весьма близка к классификации К.М. Лобана и классификация, предложенная T.J. Marrie (2000), где также целесообразным считает-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

264-------------------------------------------------------------------------------------

ся выделение таких основных форм течения инфекции, как острая и хроническая. Однако T.J. Marrie не отходит полностью от органного принципа, выделяя:

— при острой форме

• самолимитирующуюся лихорадочную болезнь;

• пневмонию;

— при хронической форме

• эндокардит;

• гепатит;

• остеомиелит;

• неврологические проявления (энцефалит, асептический ме-

нингит, деменцию, экстрапирамидную болезнь).

На наш взгляд, эта классификация интересна прежде всего тем, что четко ставит на свои места определенные органные поражения: их наличие — доказательство хронической формы лихорадки Ку.

В настоящее время в большинстве зарубежных классификаций отдельно рассматривается течение заболеваний у лиц с иммуносуп-рессией. Это учтено и в классификации T.J. Marrie (лихорадка Ку у иммуносупрессивных лиц).

Примерная формулировка диагноза. 1.Острая лихорадка Ку, среднетяжелое течение.

2. Хроническая лихорадка Ку, эндокардит, тяжелое течение.

Патогенез.Клиническая картина, развивающаяся после зараже­ния С. burnetii, зависит в значительной мере от способа проникно­вения возбудителя в организм, его дозы, вирулентности штамма и, конечно, реактивности макроорганизма. Но если раньше считали пневмонию наиболее типичным и постоянным проявлением Ку-рик-кетсиоза, то в настоящее время появились доказательства того, что даже при аэрогенном пути заражения поражения легких развивают­ся не более чем у 50 % инфицированных.

Независимо от способа заражения местная реакция (первичный аффект) в месте внедрения возбудителей при лихорадке Ку отсут­ствует. Лимфогенно возбудители проникают в кровяное русло, где обнаруживаются уже через несколько часов после заражения (пер­вичная, или малая, риккетсиемия), и разносятся по всему организ­му, избирательно фиксируясь в клетках РЭС (гематогенная диссе-минация). Наибольшее количество коксиелл оседает в ткани печени, селезенки, костного мозга. Активное размножение их происходит в фаголизосомах макрофагов (структурах, предназначенных для раз­рушения чужеродных антигенов), ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера), печени, гистиоцитах. Особенностью лихорадки Ку, отли­чающей ее от других риккетсиозов, является большая тропность к клеткам РЭС, а не к эндотелию кровеносных сосудов, в связи с чем не формируются васкулит и тем более — панваскулит. Для Ку-рик-

ЛИХОРАДКА КУ

265

кетсиоза характерно развитие доброкачественного ретикулоэндоте-лиоза, при котором в печени, костном мозге, селезенке, лимфатичес­ких узлах образуются гранулемы, содержащие макрофаги, лимфо­циты, моноциты, плазматические, а также многоядерные гигантские клетки.

Гибель части коксиелл, выходящих из клеток, где они размножа­лись, сопровождается формированием защитных антител и сенси­билизацией организма (в этом процессе участвует одна и та же суб­станция). Чем длительнее протекает процесс, тем более выражена сенсибилизация (проявляется в ГЗТ).

Массовый выход коксиелл в кровяное русло из очагов размноже­ния (большая риккетсиемия), гибель значительной части их сопро­вождаются появлением в крови эндотоксической субстанции (липо-полисахарида), что приводит к развитию общеинтоксикационного синдрома и началу болезни. Особенности дальнейшего развития болезни зависят от того, насколько быстро будет происходить акти­вация неспецифических и формирование специфических защитных реакций в организме и освобождение его от возбудителей (основ­ные факторы, способствующие этому, — специфические защитные антитела, прежде всего комплементсвязывающие и агглютинины, а также интерферон и активированные макрофаги).

После перенесенного заболевания антитела обнаруживаются еще в течение нескольких лет (чаще 2—3 года). Длительно сохраняющие­ся антитела защищают от повторного заражения, но свидетельству­ют не о полной завершенности инфекционного процесса в организ­ме (нестерильный иммунитет).

На рис. 15 представлены основные этапы развития патологичес­кого процесса при лихорадке Ку.

В патогенезе лихорадки Ку еще много неясного, так как преиму­щественно доброкачественное течение болезни не дает возможнос­ти глубоко изучить прижизненные изменения, которые развиваются в различных органах на ее фоне. Те изменения, о которых сообщает­ся в научных публикациях, основываются главным образом либо на исследовании органов умерших (а это в основном случаи хроничес­кого Ку-риккетсиоза, существенно отличающегося от острого), либо на результатах пункционных биопсий.

При остром Ку-риккетсиозе изменения в органах обусловлены главным образом действием токсических факторов коксиелл, на­рушением местной гемодинамики (возможны периваскулиты, фиб­ринозный выпот и точечные геморрагии в области сосудов). В ми­окарде могут возникать изменения, характерные для «инфекцион­ного сердца», носящие быстропроходящий характер. В легких чаще возникают изменения по типу интерстициальной пневмонии, хотя возможны и очаговые изменения. Поражение ЦНС носит преиму-

266-

ЗАБОЛЕВАНИЯСМНОЖЕСТВЕННЫММЕХАНИЗМОМПЕРЕДАЧИ

Внедрение

Лимфогенный занос возбудителей в кровяное русло

Первичная (малая) риккетсиемия (коксиеллемия)

Гематогенная диссеминация (не проникают в мышечную ткань_ч эпителиальные и нервные клетки)

Размножение коксиелл в клетках РЭС. Выход из клетки

Постепенное увеличение количества инфицированных клеток

Клинические прояв-~*" ления болезни

Массовый выход коксиелл в кровяное русло (большая риккетсиемия и токсемия)

J

J

Слабый иммунный ответ, выраженная сенсибилизация к антигенам коксиелл

Быстрое формирование защитных реакций (выра­ботка антител, интерферо­на, активация макрофагов и др.)

Острое циклическое тече­ние с освобождением от возбудителей

Затяжное течение

Хроническое течение

Выздоровление

У У

Периодически наступающая диссеминация возбудителей (протекает субклинически или с клиническими признаками)

Стойкие органные поражения

Рис.15

Схема патогенеза лихорадки Ку:

-------- >. особенности патогенеза при слабом иммунном ответе

ЛИХОРАДКА КУ

267

щественно функциональный характер, нередко вовлекаются в про­цесс симпатический отдел нервной системы, солнечное сплетение. Изменения в печени при остром процессе обычно не касаются гепа-тоцитов и обусловлены в большей степени отеком паренхимы, хотя описаны случаи коксиеллезных гепатитов даже с фульминантным течением.

Значительно более выраженные изменения в различных орга­нах формируются при хроническом процессе (эндокардит, гепа­тит, энцефалит и др.). Но существуют достаточно убедительные до­казательства того, что такие поражения возможны только на фоне имеющихся органических поражений (бактериальный эндокардит, вирусный гепатит и т. д.), что позволяет их рассматривать как микст-патологию.

В табл. 9 приведены наиболее типичные проявления лихорадки Ку и их наиболее вероятный генез.

Таблица 9. Генез отдельных проявлений лихорадки Ку

Клинические проявления

Генез

Гепатомегалия Сыпь (редко) Васкулиты (редко) Брадикардия Миокардит Гипотензия, глухость сер­дечных тонов, систоличес­кий шум, тахикардия Заложенность носа Рвота Боль в животе Задержка или расстрой­ство стула

Отек печени Гранулематозный гепатит Паренхиматозный гепатит (редко) Проявление ГЗТ (чаще возникает, если этиотропное лечение проводится без де­сенсибилизирующих средств) Действие ИК, а не коксиелл. Возникают иногда при хроническом течении Действие токсических факторов клебси-елл на окончания п. vagus и его ядра Токсическое действие на сердечную мыш- цу Проявления токсического миокардита Дистрофические изменения в миокарде Отек слизистой оболочки (не сопровож­дается повышением секреции!) Центрального генеза (с приемом пищи не связана) Расстройство вегетативной иннервации Расстройство вегетативной иннервации

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

268--------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 9

Клинические проявления	Генез
Изменение поведения (психопатические симп­томы) Профузный пот, озноб Головная боль	Энцефалитические проявления (токси­ческое действие) Расстройство вегетативной иннервации Проявление интоксикации (исчезает с нормализацией температуры тела) Проявление менингита

Клиника.Инкубационный период зависит от дозы возбудителей и способа их проникновения в организм, поэтому колеблется в до­вольно широких пределах — от 3 до 39 дней (чаще 12—20).

В течении болезни выделяют 3 периода:

— начальный (первые 3 дня);

— разгара (последующие 3—8 дней);

— реконвалесценции (может затягиваться на месяцы и годы, приобретая затяжное и даже хроническое течение).

Начальный период. Начинаться заболевание может остро или постепенно. Постепенное начало встречается редко, при этом в течение нескольких дней (2—3) больного беспокоят недомогание, познабливание, повышенная потливость, слабость, возможен суб­фебрилитет. Если на этом фоне начинают терапию, то состояние больного может быстро нормализоваться, и причина «недомога­ния» остается неясной. В остальных же случаях спустя 2—3 дня резко повышается температура тела и клиника развивается далее так же, как и в случаях с острым началом.

Но значительно чаще (75—90 %) заболевание начинается остро, внезапно, с потрясающего озноба и быстрого повышения темпера­туры тела, достигающей нередко к концу 1-х суток 39—40 °С . Уже с первых дней обращает на себя внимание большой полиморфизм жалоб. Больных беспокоят упорная головная боль, боль в глазных яблоках и при движении глаз, бессонница, боль в мышцах и суста­вах, в пояснице, а нередко и в животе без четкой локализации. Од­новременно появляются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Бывает послабление стула, но возможны и запоры.