Эталон ответа по клиническому случаю. Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»
Клиническая задача
Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»
Ситуационная задача:в детскую городскую клиническую больницу по направлению городской поликлиники обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет.
1. Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
2. Поставьте предварительный диагноз
3. Составьте план обследования
4. Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
5. Поставьте клинический диагноз
6. Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.
Ø Знание клинической диагностики заболевания.
Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретации данных ОАК, БХ крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазного дыхательного теста, ацидометрии желудка, биопсийного теста на НР.
Ø Тактика введения пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Клиническая ситуация №1
Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота.
В анамнезе: Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок на 37 неделе. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективно: Состояние средней тяжести за счет болевого синдрома, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Так же болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
| Выяснение самочувствия ребенка | Как изменилось самочувствие ребенка за время болезни? | Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. |
| Анамнез заболевания | Как долго болеет? С чем связывают начало заболевания? Как и чем лечились? | Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. |
| Анамнез жизни | Какие заболевания перенес ребенок? Какими заболеваниями болеют родители? Есть ли аллергические реакции? | Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в сроке 37 недель. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. |
| Уточнение наличия вредных привычек у родителей, и вредностей на месте учебы и проживания ребенка | С чем связана работа родителей? Санитарно-бытовые условия на месте учебы и жизни ребенка? | Мать ребенка - домохозяйка, отец – разнорабочий Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией |
| Эффективность проведенного лечения | Принимали ли какие-либо препараты? | Ничего не принимали |
| Данные исследований. | Какие исследования проведены ребенку? | ФЭГДС |
Предварительный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: хронический панкреатит, обострение
План обследования и цель их проведения.
1. ОАК (исключить развитие воспалительного процесса).
2. Биохимический анализ крови:учитываяболезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона необходимо исключить развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе (повышение амилазы), в билиарном тракте и печени (билирубин, АЛТ, АСТ)
3. ЭГДС:определить степень поражения верхних отделов ЖКТ и выявить язвенные дефекты слизистой.
4. Биопсийный тест на НР-инфекцию:учитывая возраст ребенка и анамнез, а так же проводимую ЭГДС с целью исключения НР-инфекции наиболее целесообразно провести биопсийный тест.
5. УЗИ органов брюшной полости:учитывая жалобы пациента и данные осмотра необходимо исключить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря
6. Ацидометрия желудка:в связи с подозрением на развитие язвенной болезни необходимо определить состояние кислотообразующей функции желудка.
7. Уреазный дыхательный тест:с целью верификации диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,2*1012/л,
Гемоглобин -120 г/л,
Тромбоциты – 300*109/л.,
Лейкоциты - 7,2х109/л,
Моноциты - 7%,
Лимфоциты - 36%,
Палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
Сегментоядерные нейтрофилы - 51%,
Эозинофилы - 3%,
Базофилы - 0%,
СОЭ 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:общий белок – 72 г/л,АЛТ – 19 ЕД/л, АСТ – 24 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 138 ЕД/л, амилаза – 80 ЕД/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, тимоловая проба 4 ЕД
ЭГДС:Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++)
УЗИ органов брюшной полости.Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма – 18 мм), тело 15 мм (норма – 15 мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена.
Ацидометрия желудка:натощак–рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме 2,8
Уреазный дыхательный тест - 10 мм (норма до 2 мм)
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | 1,0 | 0,5 | ||
| Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование предварительного диагноза) | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК, б/х | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных ЭФГДС | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных биопсийного теста на НР-инфекцию, Интерпретация данных УЗИ органов брюшной полости, Интерпретация данных ацидометрии желудка. | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза (на основании комплексной оценки клинико-эндоскопической картины заболевания и результатов лабораторных исследований | 1,0 | 0,5 | ||
| Принципы лечения: Эррадикационная терапия согласно Маастрихт 4 и протокола лечения язвенной болезни РК. Параллельно основной терапии – противогрибковая и ферментативная | 1,0 | 0,5 |
Максимальный балл -10
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
| Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) | Полнота, точность, детализация, заболевания родителей (У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Анамнез болезни и жизни (Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, нерегулярным питанием. Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС). Аллергический анамнез (не отягощен) | |
| Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи | Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов | |
| Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки | «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона | |
| Обоснование предварительного диагноза) | Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона | |
| Назначение плана обследования | ОАК, б/х анализ крови, уреазный дыхательный тест, ЭФГДС, биопсийный тест на НР- инфекцию, УЗИ органов брюшной полости | |
| Интерпретация ОАК и БХ крови | Отметил, что в ОАК данных за воспалительный процесс нет. В БХ крови данных за метаболические нарушения нет | |
| Интерпретацияданных ЭГДС: | Отметил наличие признаков воспаления в желудке (мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания), наличие признаков воспаления и язвенный дефект в 12ПК (слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином). | |
| Интерпретацияданных биопсийного теста на НР-инфекцию, ИнтерпретацияданныхУЗИ органов брюшной полости, Интерпретацияданныхацидометрии желудка, Интерпретацияданныхуреазного дыхательнго теста | Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++) – 12ПК инфицирована H.pylori. Отметил наличие деформации в желчном пузыре (перегиб в дне желчного пузыря), косвенные признаки воспалительного процесса в желудке (гетерогенное содержимое в желудке, стенки его утолщены), изменения в структуре поджелудочной железы (головка 21мм (норма – 18мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена). | |
| Обоснование окончательного диагноза | На основании комплексной оценки объективных данных, данных лабораторно-инструментальных исследований выставил окончательный диагноз: «Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести» | |
| Знание принципов лечения язвенной болезни в соответствии с «Маастрихт 4» и «протоколом лечения язвенной болезни в РК» | Указал принципы лечения: 1. Диета №1 2. Первая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия. |
Разработчик: к.м.н, доцент Ксетаева Г.К.
Рецензент:
Внутренний рецензент: Катарбаев АК., зав. кафедрой детских инфекции Каз НМУ
Внешний рецензент: Мырзабекова Г.Т., зав. кафедрой педиатрии Каз МНУ
Обсужден и утвержден на заседании кафедры детсикх болезней (28 сентября 2016, протокол №2)