Первичный врачебно-сестринский патронаж

ГБОУ ВПО

«Ставропольский государственный медицинский университет»

МЗ РФ

Кафедра пропедевтики детских болезней

Зав каф. Проф. А.С. Калмыкова

Преподаватель – к.м.н., асс. Шалина М.С.

История развития ребенка

Выполнил(а)

Ст._____группы
________________________

1. Фамилия ребенка: __________________ Имя: ______________ Отчество: _____ 2. Дата рождения: «_______» _____________20____г. 3. Пол: муж., жен. подчеркнуть 4. Место жительства: район________________________ город, село _____________ улица ________________ __________ кв._______ телефон __________________ 5. Проживает постоянно (временно: приезжий из другого города, села (подчеркнуть)	8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболев.
Дата взятия на учет	Возраст	Диагноз
6. Дата взятия на учет в данное учреждение	Откуда прибыл	9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформ. в детское учреждение	Возраст	Наименование учреждения	Дата выбыт. из дет. учреж.
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета	Причина снятия с учета, при переезде указать адрес выбытия
число, месяц, год
число, месяц, год

СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

Родители и дети (фамилия, имя, отчество)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей – детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире__________________________________

_______________________________

Жилищно-бытовые условия________________________ _____________________________________________

______________________________________________________________

Дополнительные данные ________

________________________________________________________

ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ

Ф., и., о. матери _________________

Возраст_________________________

Адрес__________________________

Семейное положение_____________

Ф., и., о. отца____________________________________________ Возраст ________________________________

Образование матери______________________________________ отца___________________________________

Профессия матери________________________________________отца____________________________________

Хронические заболевания матери___________________________________________________________________

Генитальная патология матери _____

Профессиональные вредности______

Акушерский анамнез: Порядковый номер беременности________ Мертворождение______________

Патология предшествующих беременностей и родов__________________________________________________

Смерть детей в период новорожденности__________________

Число абортов или выкидышей до последней беременности____________________________________________

Патология настоящей беременности: токсикоз 1 половины – да, нет

Питание беременной: Пристрастие к продуктам питания___________________________________________

Переносимость продуктов_________

Употребление в пищу облигатных аллергенов________________________________________________________

Режим дня и отдыха______________

Жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи: _____________________________________________

Квартира: площадь _____________ кв. м, светлая темная, сырая, сухая.

Санитарное состояние____________

Проживает человек______________________ из них детей______________________________________________

Больные ТБС, вен. забол. – есть, нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: риск для плода имеется, не имеется.

Наследственность отягощена, не отягощена. Имеется склонность к______________________________________

РЕКОМЕНДОВАНО:_____________________________________________________

ВТОРОЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ

Ф.И.О. матери___________________

Течение беременности: токсикоз второй половины

(нефропатия, угроза прерывания)

Острые болезни матери во время беременности: (ОРВИ, грипп, травмы физические, психические).

Обострение хронических заболеваний (в какой срок беременности)

Питание_____________ (прием аллергизирующих продуктов)___________________________________________

В весе прибавила до 8 кг, свыше 8 кг.

Состояние грудных желез, сосков___________________________________________________________________

Подготовка грудных желез к лактации проводилась, не проводилась_____________________________________

Прием витамина Д в дозе __________ назначался, не назначался.

Психопрофилактика гипогалактии__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: плод относится к группе внимания, риска, высокого риска.

Участковый педиатр:

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

D

C

B

A_________--

Количество болезней

Iо =

Количество родственников – пробанд

Iо –не отягощен (отягощен)

Первичный врачебно-сестринский патронаж

"_______"____________________200__г.

Фамилия, имя __________________________, Возраст ____, дней ____

Адрес ____________________________

Дата, место рождения _______________

При рождения: масса ________________, длина _____________, окр. головы _____________, окр. груди __________

Выписан из роддома на ____________________ сутки, с массой ____________________________________________