АКТ периодического медосмотра

Организация __________________________________________________________________

_____________

По договору, без договора (нужное подчеркнуть)

Медосмотр проводился с _________ по ___________ комиссией:

председатель комиссии _________________________________________________________

члены комиссии (специальность, ф.и.о)

_____________

_____________

_____________

______________________________________________________________

1. Результаты медосмотра:

1.1. подлежало: ____________

1.2. осмотрено ________ человек, в том числе женщин __________

процент охвата осмотрами ________

1.3. не осмотрено ______________ человек;

1.4. осмотрены по вредным и (или) опасным факторам производственной среды, показателям тяжести и напряженности трудового процесса и работам:

№ п/п	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса и работы	Подлежало (количество)	Осмотрено (количество)

2. Результаты медосмотра:

2.1. признано годными _______________________________ человек __________________

2.2. выявлено с подозрением на профессиональное заболевание ______________________

в том числе женщин ___________________________________________________________

2.3. впервые выявлено с общим заболеванием, не препятствующим продолжению работы _____________

в том числе женщин ___________________________________________________________

2.4. впервые выявлено с общим заболеванием, препятствующим продолжению работы _____________

2.5. нуждаются в проведении дополнительных исследований, консультациях специалистов, динамическом наблюдении и осуществлении внеочередного медосмотра _____________

в том числе женщины __________________________________________________________

3. Лечебно-оздоровительные мероприятия:

3.1. подлежат направлению на санаторно-курортное лечение ________________________

3.2. подлежат диспансерному учету ______________________________________________

3.3. нуждаются:

во временном переводе на работу по заключению врачебно-консультационной комиссии (далее – ВКК) _________________________________________________________________

из них в связи с профессиональным заболеванием __________________________________

4. Выполнение лечебно-оздоровительных мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:

взято на диспансерный учет ________/_____ %;

проведено санаторно-курортное лечение _______/_____ %;

временный перевод по заключению ВКК __________/____ %.

5. Санитарно-гигиенические мероприятия на 20__ год:

№ п/п	Наименование санитарно-гигиенических мероприятий	Срок выполнения	Ответственный за выполнение	Отметка о выполнении

6. Выполнение санитарно-гигиенических мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:

№ п/п	Наименование санитарно-гигиенических мероприятий	Срок выполнения	Ответственный за выполнение	Отметка о выполнении

7. Список работающих, не прошедших медосмотр по организации:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Профессия	Причина

8. Список работающих с подозрением на профессиональное заболевание, выявленных при медосмотре по организации:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия, стаж	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

9. Список работающих организации, страдающих профессиональными заболеваниями:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия, стаж	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, дата установления диагноза	Трудоустроены рационально	Имеют группу инвалидности, процент доплаты

10. Список работающих, которые нуждаются в проведении внеочередного медосмотра:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия, стаж	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра	Назначенное исследование, консультация или другое	Срок внеочередного медосмотра

11. Список работающих с временной утратой трудоспособности за предыдущий календарный год по организации (для медико-санитарных частей):

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет)	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра	Дни/случаи

12. Список работающих с впервые выявленными общими заболеваниями, не препятствующими продолжению работы (по организации):

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет)	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра	Количество

13. Список работающих с общими заболеваниями, препятствующими продолжению работы (по организации):

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия	Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет)	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

14. Список работающих, которым назначено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по организации:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра	Мероприятия

15. Список работающих, которым не обеспечено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, предложенных в предыдущем акте периодического медосмотра:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра	Причина невыполнения

16. Список работающих, которым был назначен внеочередной медосмотр на предыдущем медосмотре:

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество	Год рождения	Профессия	Професси- ональная вредность, параметры	Вид обследования, консультации и другое	По результатам внеочередного медосмотра (годен, не годен)	Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра

Председатель __________________		_________________________
(подпись)		(ф.и.о)
Члены комиссии: __________________		_________________________
(подпись)		(ф.и.о)
__________________		_________________________
Руководитель организации здравоохранения __________________		_________________________
(подпись)		(ф.и.о)
С актом ознакомлены: руководитель организации ______________		_________________________
(подпись)		(ф.и.о)
председатель профсоюзного комитета организации __________________		_________________________
(подпись)		(ф.и.о)