Антимикробная терапия беременных
Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антибиотиков до 5 мес беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Категории риска применения лекарств при беременности, разработанными FDA:
А ─ В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
В ─ Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
С ─ Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D ─ Имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
Х ─ Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.
Таб. 2. Антимикробная терапия при беременности
| Категория риска | Препараты (группы препаратов) |
| В | амоксициллин, азлоциллин, бензилпенициллин, аугментин, оксациллин, карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин; цефазолин, цефтриаксон, цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим; имипинем/циластатин, меропенем; азтреонам; азитромицин, эритромицин; рифабутин,метронидазол, спектиномицин, фосфомицин, полимиксины |
| С | кларитромицин, гентамицин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин, ко-тримоксазол, изониазид, рифампицин |
| D | амикацин, канамицин, стрептомицин, нетилмицин, тобрамицин, доксициклин, тетрациклин, нитрофурантоин, сульфаниламиды |
Таб. 3. Антимикробная терапия у людей пожилого возраста
| Препарат | Особенности действия | Рекомендации |
| Аминогликозиды | Повышен риск нефротоксичности, ототоксичности и вестибулотоксичности | Применять с осторожностью, по возможности использовать менее токсичные антибиотики. Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Ванкомицин | Повышен риск ототоксичности и нефротоксичности | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина. Применять с осторожностью |
| Кларитромицин | В одном исследовании выявлены более высокие пиковые концентрации антибиотика и метаболитов, но роста частоты нежелательных реакций не было | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Клиндамицин | Повышен риск развития псевдомембранозного колита | Применять с осторожностью |
| Нитрофурантоин | Повышен риск пневмонита и периферической полинейропатии при снижении функции почек | Доза корригируется при снижении клиренса креатинина |
| Спирамицин | В одном исследовании у пожилых (73-85 лет) выявлено повышение периода полувыведения в 2 раза | Снижение кратности введения до 1-2 раз в сутки |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | Высокий риск тяжелых нежелательных реакций со стороны кожи, угнетение кроветворения, тромбоцитопении иногда с пурпурой. Риск тромбоцитопении возрастает при сочетанном назначении с тиазидовыми диуретиками | По возможности избегать назначения. Контроль количества тромбоцитов |
| Эритромицин | Повышен риск отоксичности при снижении функции почек и печени | Не применять высокие дозы |
Таб. 4. Антимикробная терапия у детей
| Группа препаратов | Особенности действия | Рекомендации |
| Аминогликозиды | AUC в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у новорожденных выше. Т50 увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации | коррекции интервалов между введениями |
| Хлорамфеникол | замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови | c целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует более безопасная альтернатива |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. | противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии |
| Цефтриаксон | повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте | следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы |
| Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы | увеличен Т50 из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции | может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями |
| Тетрациклины | риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы | противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы). |
| Нитрофураны | риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы | противопоказаны новорожденным. |
| Хинолоны/ фторхинолоны | риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. | применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы. |
Таб. 5. Антимикробная химиотерапия у больных с почечной недостаточностью
| нормальная дозировка | небольшое изменение (снижение) дозы | большие изменения (снижение) доз | не рекомендуется использовать |
| амфотерицин В гризеофульвин доксициклин кетоконазол клоксациллин рифампицин фузижат натрия хлорамфеникол эритромицин | ампициллин оксациллин бензилпенициллин изониазид клиндамицин линкомицин метронидазол цефалоспорины имипенем | аминогликозиды карбенициллин колистин мезлоциллин ПАСК пиперациллин | ванкомицин карбециллин налидиксовая кислота нитрофурантоин сульфадиазин тетрациклины (за исключением доксициклина) циклосерин циноксацил |
Таб. 6. Антимикробная химиотерапия у больных с заболеваниями печени
| можно использовать | пенициллины, цефалоспорины (кроме цефоперазона), карбепенемы, налидиксовая кислота, фторхинолоны, ванкомицин, тейкоплакин, орнидазол, фуразолидон, полимиксин, спектиномицин |
| не рекомендуется использовать, требуется корректировка дозы | цефоперазон, азтреонам, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, линкозамиды, метронидазол, тинидазол, гризеофульвин, кетоконазол, хлорамфеникол, этионамид |
| противопоказаны | пиразинамид, рифампицин, рифабутин, изониазид, сульфаниламиды и ко-тримаксазол, нитрофурантоин, тетрациклин, доксициклин, спирамицин, эритромицин |
Таб. 7. Лекарственные взаимодействия основных групп химиотерапевтических средств
| Лекарственное средство (группа), вступающее во взаимодействие | Результаты взаимодействия |
| Пенициллины | |
| Антикоагулянты (прямые и непрямые), тромболитические средства, НПВС, салицилаты | Повышение риска кровотечения (особенно с высокими дозами карбенициллина, уреидопенициллинов) |
| Ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики, препараты калия и калийсодержащие препараты | Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина калиевой соли) |
| Аминогликозиды | Взаимная инактивация при смешивании |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции (особенно с амоксициллином, ампициллином, феноксиметилпенициллином) |
| Антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) | Уменьшение всасывания пенициллинов |
| Метотрексат | Усиление токсического действия метотрексата |
| Сульфаниламиды, хлорамфеникол | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
| Неомицин | Уменьшение всасывания феноксиметилпенициллина |
| Цефалоспорины | |
| Спиртосодержащие препараты, алкоголь | Развитие дисульфирамоподобной реакции (цефоперазон) |
| Антикоагулянты (прямые и непрямые) действия, тромболитические средства, НПВС, салицилаты | Повышение риска кровотечения (цефоперазон) |
| Аминогликозиды, гликопептиды, петлевые диуретики и другие препараты, оказывающие нефротоксическое действие | Повышение риска нефротоксического действия |
| Аминогликозиды | |
| Аминогликозиды, при одновременном или последовательном применении двух препаратов и более | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
| Гликопептиды | Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности |
| Капреомицин | Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады |
| Полимиксин В | Повышение риска нефротоксичности и нервно-мышечной блокады |
| Петлевые диуретики, цисплатин | Повышение риска ототоксичности |
| Средства для наркоза, наркотические анальгетики, недеполяризующие миорелаксанты | Усиление нервно-мышечной блокады, повышение риска угнетения и остановки дыхания |
| Антимиастенические средства | Ослабление действия антимиастенических средств |
| Хинолоны/Фторхинолоны | |
| Непрямые антикоагулянты | Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно с налидиксовой кислотой) |
| Алюминий-, кальций- и магнийсодержащие антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты цинка, висмута и железа | Ослабление эффекта фторхинолонов при приеме внутрь |
| Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин) | Повышение риска токсичности ксантинов (особенно с ципрофлоксацином) |
| Диданозин | Уменьшение всасывания фторхинолонов |
| Циклоспорин | Повышение концентрации циклоспорина в сыворотке крови |
| Пероральные противодиабетические средства, инсулин | Гипогликемия или гипергликемия |
| НПВС | Повышение риска возбуждения ЦНС и развития судорог |
| Фенитоин | Уменьшение концентрации фенитоина в сыворотке крови |
| Макролиды | |
| Бензодиазепины (мидазолам, триазолам), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические средства (дизопирамид) | Усиление действия данных препаратов |
| Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) | Ишемия конечностей, эрготизм с периферическим некрозом (особенно с эритромицином и кларитромицином) |
| Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота), ксантины (аминофиллин, кофеин, теофиллин) | Увеличение концентрации данных препаратов в сыворотке крови и повышение риска их токсичности |
| Блокаторы Н1-рецепторов (астемизол, терфенадин), сердечные гликозиды (дигоксин), цизаприд | Повышение риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия) |
| Циклоспорин | Увеличение концентрации данного препарата в сыворотке крови и повышение риска его нефротоксичности |
| Рифампицин, рифабутин | Уменьшение концентрации кларитромицина в сыворотке крови |
| Зидовудин | Уменьшение концентрации зидовудина в сыворотке крови (особенно с кларитромицином) |
| Тетрациклины | |
| Антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты кальция и железа, антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол) | Ослабление всасывания тетрациклинов при приеме внутрь |
| Барбитураты, противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) | Снижение концентрации доксициклина в сыворотке крови |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Непрямые антикоагулянты | Повышение риска кровотечения |
| Сердечные гликозиды (дигоксин) | Усиление действия дигоксина при приеме тетрациклина внутрь |
| Витамин А | Повышение внутричерепного давления |
| Метоксифлуран | Повышение риска нефротоксичности |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | |
| Непрямые антикоагулянты, пероральные противодиабетические средства, метотрексат | Усиление эффектов и токсического действия этих препаратов |
| Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга | Усиление лейкопенического и тромбоцитопенического эффектов |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Фенилбутазон | Увеличение концентрации сульфаниламидов в сыворотке крови |
| Циклоспорин | Уменьшение концентрации данного препарата в сыворотке крови, повышение риска нефротоксического действия |
| Пенициллины | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов |
| Прокаинамид, фенитоин | Усиление действия данных препаратов |
| Рифампицин, рифабутин | Усиление выведения триметоприма |
| Хлорамфеникол | |
| Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга | Усиление угнетения функции костного мозга |
| Пероральные противодиабетические средства (особенно толбутамид и хлорпропамид) | Усиление гипогликемического эффекта |
| Эритромицин, линкосамиды | Ослабление эффекта данных препаратов |
| Пенициллины | Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов (кроме ампициллина) |
| Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы | Снижение эффективности контрацепции |
| Противосудорожные средства (фенитоин) | Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови и повышение риска его токсичности |
| Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин, рифабутин | Уменьшение концентрации хлорамфеникола в сыворотке крови и снижение его эффективности |
| Цианокобаламин | Снижение эффективности препарата |
Показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии:
1. тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (с целью расширения спектра антибактериальной активности);
2. смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций (при перфорации в брюшной полости, заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей) с целью расширения спектра антибактериальной активности;
3. уменьшение токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном назначении двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;
4. предупреждение или замедление развития устойчивости при хронических инфекциях (туберкулез, лепра, хронический бронхит), особенно в том случае, если используется препарат со стрептомициновым типом развития устойчивости (развивается быстро, после одно- двухкратного контакта с антибиотиком, путем «ступенчатой» мутации, не зависит от концентрации препарата в крови;
5. возможность усиления эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков при воздействии на устойчивую флору.
Побочные эффекты
Классификация побочных эффектов антибактериальной терапии (по И.А. Кассирскому):
1. аллергические реакции
2. токсическое действие
3. биологические эффекты
Аллергические реакции.
По числу вызываемых аллергических реакций на первом месте стоят пенициллины (в первую очередь природные), затем стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды; реже ─ макролиды, тетрациклины, нитрофураны, оксихинолоны, рифампицин.
Клинические проявления аллергических проявлений:
1. анафилактический шок;
2. отек гортани;
3. агранулоцитоз, лейкопения;
4. сывороточная болезнь (крапивница, ангионевротический отек, повышение температуры тела, артралгии, спленомегалия, увеличение л/узлов, феномен Артюса-Сахарова);
5. эозинофилия (более 12%);
6. кровоточивость;
7. тромбоцитопения: чаще на фоне применения левомицетина, стрептомицина, тетрациклина;
8. волчаночноподобный синдром: пенициллин и стрептомицин;
9. поражения кожи и слизистых оболочек, фотодерматозы: тетрациклин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, гризеофульвин;
10. поражение органов дыхания (риниты, синуситы, трахеиты, бронхиты, бронхиальная астма): чаще при ингаляции пенициллинов и стрептомицина;
11. поражение сердца и сосудов (миокардит, пери- и панартериит): пенициллин и левомицетин;
12. поражение нервной системы (полиневриты, плекситы, радикулиты): пенициллины, стрептомицин, левомицетин; судорожные сокращения мышц, чаще икроножных ─ хиноксидин)
13. поражения ЖКТ (стоматиты, эзофагиты, гастроэнтериты, проктиты): пенициллины и стрептомицин;
14. поражение почек (очаговые нефриты, нефротический синдром): аминогликозиды, пенициллины, особенно метициллин, бацитрацин, левомицетин, полимиксин.
Профилактика и лечение аллергических осложнений:
1. тщательный сбор аллергологического анамнеза, выявление предрасположенности к гиперергическим реакциям
2. применение тестов на повышенную чувствительность к препаратам, в том числе серологические реакции (гемагглютинации, преципитации), а также реакции дегрануляции базофильных лейкоцитов периферической крови (реакция положительна, если при контакте с аллергеном дегранулируется не менее 50% базофилов)
3. устранение неоправданных комбинаций антибиотиков и необоснованного их профилактического применения у лиц со склонностью к аллергическим реакциям
4. устранение местного назначения антибиотиков, при возможности их парентерального применения (пенициллины, стрептомицин)
5. наблюдение за больным в течение 10-30 мин, после первого введения препарата
6. при развитии аллергической реакции ─ отмена препарата и лечение больного в зависимости от клинического проявления и степени выраженности реакции
Токсические реакции.
Возникают чаще аллергических, выраженность их часто прямо зависит от дозы препарата.
Токсические реакции подразделяют по преимущественному влиянию на важнейшие органы и системы
1. нейротоксические реакции:
Ÿ поражение слухового нерва: мономицин> канамицин> неомицин> стрептомицин> флоримицин> ристомицин;
Ÿ поражение вестибулярного аппарата: стрептомицин> флоримицин> канамицин> неомицин> гентамицин;
Ÿ поражение зрительного нерва: стрептомицин, левомицетин, циклосерин, полимиксин В, ристомицин, налидиксовая кислота, энтеросептол при длительном приеме (более 1-го месяца);
Ÿ развитие полиневрита: стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В, циклосерин, левомицетин, сульфаниламиды, Нитрофураны, оксихинолины, невиграмон, канамицин, гризеофульвин;
Ÿ развитие парестезий, головных болей, головокружения, атаки: полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В;
Ÿ поражение центральной нервной системы: циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин;
Ÿ прямое токсическое действие при интралюмбальном введении (галлюцинации, эпилептиформные припадки, судороги и мышечный гипертонус): стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, бензилпенициллин при внутривенном введении в дозе более 40 млн ЕД/сут;
Ÿ развитие нервно-мышечной блокады, паралич дыхания, коллапс: аминогликозиды, линкомицин (при быстром внутривенном введении больших доз ─ более 200 мг/кг), клиндамицин, полимиксин В, энтеросептол.
2. нефротоксические реакции: чаще возникают при применении аминогликозидов, цефалоспоринов (особенно цефалоридина), амфотерицина В, метициллина, ристомицина, рифампицина, гризеофульвина, сульфаниламидов
Ÿ тубулярный некроз: цефалоридин, аминогликозиды;
Ÿ интерстициальный нефрит: цефалоспорины (кроме цефалоридина), метициллин, ампициллин;
Ÿ периартериит;
Ÿ почечная недостаточность (вплоть до анурии): рифампицин.
3. гепатотоксические реакции: могут возникать при назначении тетрациклинов, сульфаниламидов, амфотерицина В, реже ─ полимиксина, линкомицина, нитрофуранов, левомицетина, рифампицина, пенициллина, эритромицина
Ÿ транзиторное повышение в крови уровня печеночных аминотрансфераз и билирубина: рифампицин;
Ÿ токсический гепатит: амфотерицин В;
Ÿ холестаз: эритромицин;
Ÿ жировая дистрофия печени: тетрациклин.
4. гематологические реакции:
Ÿ чаще развиваются при применении левомицетина (гипо- и апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия), сульфаниламидов (гранулоцитопения), карбенициллина (тромбоцитопения), стрептомицина, нитрофуранов, реже ─ пенициллинов, тетрациклинов;
Ÿ гемокоагуляционные расстройства (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижение синтеза витамина К): антисинегнойные пенициллины, парентеральные цефалоспорины (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол);
Ÿ метгемоглобинемия.
5. поражение ЖКТ:
Ÿ местное раздражающее действие (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диарея, запор): тетрациклин, макролиды, гризеофульвин, амфотерицин В, канамицин, фузидин, хиноксидин;
Ÿ снижение активности панкреатических ферментов, диарея: оральные препараты.
6. влияние на иммунную систему
Ÿ снижение активности естественного иммунитета. Причина ─ создание суббактериостатических концентраций в крови, в результате чего уменьшается антигенное раздражение и снижается иммунизирующая активность возбудителя. В результате недостаточной напряженности иммунитета возникают рецидивы и вторичные инфекции;
Ÿ снижение количества иммунокомпетентных клеток в селезенке и титра агглютининов в сыворотке крови: гентамицин;
Ÿ подавление образования антител, токсическое действие на функцию надпочечников: левомицетин.
7. влияние на электролитный обмен
Ÿ изменение электролитного баланса при введение калиевых и натриевых солей (в частности бензилпенициллина). При необходимости введения больших доз бензилпенициллина вводят смесь калиевой и натриевой солей;
Ÿ гипокалиемия: амфотерицин В.
8. эмбриотоксическое и тератогенное действие: связано с проникновением через плацентарный барьер
Ÿ поражение слуха новорожденного: стрептомицин, неомицин, канамицин;
Ÿ поражение почек: неомицин, канамицин;
Ÿ задержка роста костей, пигментация зубов и повреждение зубной эмали: тетрациклины;
Идиосинкразия ─ разновидность токсической реакции, связанное с каким-либо генетическим дефектом, как правило, выражающимся отсутствием или крайне низкой активностью фермента. Развивается при первичном контакте с ксенобиотиком и не зависит от дозы вводимого препарата. Пример идиосинкразии ─ гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии при использовании лекарственных средств, являющихся окислителями (левомицетин, фурадонин, хинидин, примахин) у лиц с генетической энзимопатией (недостаточность активности глюкозо-6-ФДГ).
Биологическое побочное действие антибактериальных средств:
1. суперинфекция:
û подавление нормальной микрофлоры, рост условно-патогенной (устойчивой к данному препарату) флоры;
û кандидозы (наружных покровов и висцеральные).
2. внутрибольничная инфекция:
û дисбактериоз;
û подавление иммунитета;
û реакция бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера) ─ терапевтический шок.
Побочные эффекты комплексной природы (аллергические, токсические, дисбактериоз, гиповитаминоз, суперинфекция, нарушение синтеза белка)
1. псевдомембранозный энтероколит (аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, линкозамиды), стафилококковый энтероколит, холероподобный синдром (при назначении линкомицина, клиндамицина, тетрациклинов и некоторых других препаратов)
2. коло-аноректальный синдром (при лечении тетрациклином, реже ─ левомицетином, эритромицином)
3. генито-аноректальный синдром
Факторы, предрасполагающие к развитию токсического действия аминогликозидов:
1. предшествующая почечная недостаточность;
2. длительное и частое назначение;
3. недавний (до года) предшествующий курс лечения аминогликозидами;
4. совместное назначение с другими нефротоксичными препаратами;
5. пожилой возраст.
Основные положения рациональной антибиотикотерапии (методические рекомендации МЗ РБ, Минск, 1998)
1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни, для лечения которой он применяется. При этом следует учитывать:
- тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);
- спектр его действия (широкий, узкий);
- механизм действия (ингибиция синтеза бактерицидной стенки, белка, нуклеиновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);
- фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);
- побочные эффекты (токсические, аллергические, биологические)
2. Правило тактического предпочтения: применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, при которых антибиотик назначается во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотик не назначается, или назначается ограничено.
Назначение антибиотиков обязательно при:
- стрептококковой инфекции, в том числе и при легких формах (скарлатина, рожа, ангина). Основной задачей назначения антибактериальной терапии в данном случае является санация очага инфекции, клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без назначения антибиотика. Ликвидация очага инфекции необходима для предотвращения развития осложнений (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, слоновость и др.);
- генерализованной бактериальной инфекции;
- ОРИ с физикальными и/или рентгенологическими признаками пневмонии;
- ОКИ с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.
Нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов при:
- острых респираторных инфекциях (ОРИ);
- острых кишечных инфекциях (ОКИ) с водянистой диареей, в том числе у детей независимо от возраста (рекомендации ВОЗ);
- лихорадке, инфекционная природа которой не доказана.
3. Правило дозирования: антибактериальные препараты применяются в терапевтических дозах. Дозы (средняя, высокая, мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции. Мегадозы допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для β-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков. Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтических не допустимо, т.к. лечебное действие при этом не обеспечивается, а побочные эффекты (аллергизация, дисбактериоз, развитие резистентности микроорганизма к антибиотику) проявляются в полной мере.
4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции: терапевтический эффект повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целесообразно назначение антибиотиков бактерицидного действия, при среднетяжелых ─ бактериостатических. Но если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатическим анибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается этому препарату.
5. Правило ограничения антибиотикопрофилактики: профилактическим действием антибиотики не обладают. Использование «антибиотикопрофилактики» в хирургическом практике не предотвращает попадание, а подавляют попавшую в рану инфекцию и тормозит ее развитие, т.е. антибиотик оказывает не профилактическое, а терапевтическое действие. Применение антибиотика до и после операции подавляет развитие инфекции в месте хирургического вмешательства, но не предотвращает инфекций, не связанных с операционным полем. Принципы «антибиотикопрофилактики»:
- в хирургии при условно чистых операциях осуществляется путем введения одной дозы препарата за час до операции и 2 или 4 дозы препарата в течение 24-48 ч после оперативного вмешательства предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколения;
- при операциях с заведомо инфицированием операционного поля используется не «антибиотикопрофилактика», а антибиотикотерапия хирургической инфекции конкретным подбором препарата, доз и сроков лечения;
- при применении ГКС-терапии в среднетерапевтических дозах и при коротких курсах (2-3 недели) лечения «антибиотикопрофилактика» не требуется. При использовании высоких доз и длительных курсах ГКС-терапии более целесообразно пристальное наблюдение за пациентом с целью своевременного выявления симптомов реактивации оппортунистической инфекции с последующим назначением антибиотиков по конкретным клиническим показаниям.
6. Правило стартовой антибиотикотерапии: антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения) не должны быть средствами стартовой антибиотикотерапии. Однако не должно быть и излишнего затягивания с их назначением. Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток эффект не достигнут, следует прибегнуть к антибиотикам резерва.
7. Правило сочетания антибиотиков: синергизм при назначении сочетанной антибиотикотерапии достигается, если:
- сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму действия антибиотики;
- применяются не более 2-х препаратов, т.к. с увеличением их числа побочные эффекты возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.
Исключение составляют инфекции с высоко антибиотикорезистентными возбудителями, например, туберкулез. В этих случаях используются сочетания трех и более антибактериальных препаратов с длительным курсом лечения, сопровождающиеся тяжелыми побочными явлениями антибактериальной терапии.
8. Правило сдержанности: в сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии лучше воздержаться.
Антибиотикотерапия является химиотерапией, осуществляемой на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека. Только заведомый терапевтический успех покрывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.
9. Правило длительности антибиотикотерапии:
- при циклических, не рецидивирующих инфекциях (например, сыпной тиф) отмена антибиотика осуществляется на 2-3 день успешного лечения;
- при циклических рецидивирующих инфекциях (например, брюшной тиф) антибиотикотерапия продолжается столько времени, сколько продолжалась бы болезнь без этиотропного лечения;
- при ациклических инфекциях, т.е. склонных к затяжному течению и хронизации, прекращение успешной антибиотикотерапии осуществляется эмпирически на основе клинической оценки заболевания лечащим врачом;
- в случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется или заменяется через трое суток, а бактериостатический ─ через 5 суток безуспешного лечения.