И двенадцатиперстной кишки
При ЯБ довольно часто наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящие к одновременному развитию гиперацидного стаза и дуоденогастрального рефлюкса, в результате слизистая оболочка антропилоробульбарной зоны подвергается агрессивному воздействию соляной кислоты и деконъюгированными желчными кислотами с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.
С целью нормализации моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяются гастрокинетики.
Гастрокинетики (прокинетики) - домперидон, метоклопрамид, цизаприд, сульпирид - повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Метаклопрамид (церукал, реглан) – дериват ортопрокаинамида, гастрокинетическое и противорвотное средство. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм). В связи с блокадой D2-рецепторов триггер-зоны рвотного центра, а также с умеренным угнетающим влиянием на серотониновые 5-НТ3-рецепторы, метоклопрамид оказывает противорвотное действие, а в связи с блокадой D2-рецепторов миентерального сплетения — гастрокинетическое действие.
Метаклопрамид подавляет рвотный рефлекс, тошноту, икоту, повышает тонус гладкой мускулатуры в нижних участках пищевода, в области входа в желудок, стимулирует опорожнение желудка и перистальтику в верхних отделах тонкой кишки.
Фармакокинетика. Метаклопрамид хорошо адсорбируется. Максимальная концентрация в крови определяется через 30-120 мин. Эффект орального и внутривенного применения одинаков. Метаболизируется в печени, 75% его метаболитов выводится с мочой. Период полувыведения – 2-4 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер.
Мектаклопрамид длительное время доминировал среди прокинетических средств. Применяется в комплексной терапии ЯБ, уменьшает дуоденогастральный и гастроэзофагальный рефлюксы. Назначается внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды или внутримышечно по 10 мг 2 раза в день.
Побочные действия: галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла (как следствие стимуляции высвобождения пролактина), головная боль, кожные высыпания, повышение альдостерона в плазме крови, экстрапирамидные расстройства, лейкопения, аритмии.
Противопоказания: при известной непереносимости препарата, состояния когда стимуляция двигательной активности желудка может быть опасной (при желудочно-кишечном кровотечении, механической непроходимости кишечника ). Воздерживаться от приема у детей до года.
Домперидон (мотилиум)– антоганист дофамина, аналогично метаклопрамиду и некоторым нейролептикам. Однако, в отличие от этих лекарственных средств не проникает через гематоэнцефалический барьер. Противорвотное действие домперидона обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и антагонизма рецепторов дофамина в триггерной зоне хеморецепторов, которая находится вне гематоэнцефалического барьера в зоне пострема, т.е. не защищена гематоэнцефалическим барьером.
Фармакокинетика. Препарат быстро адсорбируется при приеме натощак, максимальные концентрации в плазме примерно в течение часа. Низкая биодоступность обусловлена экстенсивным метаболизмом в стенке кишечника и печени.
Домперидон показан при замедлении опорожнении желудка, дуоденогастральных и гастроэзофагальных рефлюксах, в комплексной терапии ЯБ с нарушениями моторики, а также при тошноте и рвоте функционального и органического происхождения, вызванные радиотерапией или фармакотерапией. В комплексной терапии ЯБ применяется по 0,01 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.
Побочные эффекты отмечаются редко. Возможны спастические боли в кишечнике, редко вызывать галакторею. Противопоказания аналогичны метоклопрамиду.
Сульпирид (эглонил, догматил) – относится к группе нейролептиков, обладает холинолитическим действием. В основе механизма действия лежит блокада дофаминовых рецепторов. Обладает противорвотным действием, оказывает тормозящее действие на гипоталамус, что способствует нормализации повышенной активности блуждающего нерва, тормозит секрецию соляной кислоты и гастрина, нормализует моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Фармакокинетика (см.психотропные средства).
Сульпирид применяется в комплексной терапии ЯБ и ЯБДК (устраняет спазмы привратника, ускоряет эвакуацию, снижает секрецию и кислотность), сочетается с антацидами и репарантами. Особенно препарат показан у больных с ЯБ с выраженными психосоматическими расстройствами.
При ЯБ сульпирид назначается по 0,1 г внутримышечно 2-3 раза в сутки, через 7-15 дней – в капсулах ежедневно внутрь по 50-100 мг в день в течение 2-7 недель.
Возможны побочные эффекты: повышение артериального давления, галакторея, гинекомастия, аменорея, нарушения сна, головокружение, аллергические реакции, сухость во рту.
Цизаприд (координакс, препульсид). Установлено, что цизаприд реализует свое влияние через холинергическую систему. В настоящее время считают, что цизаприд способствует освобождению ацетилхолина благодаря активации недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ –рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника. Дополнительно прокинетическому эффекту цизаприда может способствовать то, что он стимулирует освобождение гастроинтестинального пептида мотилина.
Фармакокинетика. При пероарльном приеме препарат хорошо всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Биодоступность препарата колеблется от 40 до 50%. В крови он связывается с белками (на 98%). Период полувыведения около 10 ч. Метаболизируется в печени путем окислительного п-деалкилирования и ароматического дегидроксилирования и выделяется через почки и кишечник.
Показания препарата такие же как и у других прокинетиков. Выявлена эффективность препарата и при синдроме раздраженной кишки, кишечном псевдообструктивном синдроме, запорах, а также при нарушениях моторной функции желудка и кишечника у больных с системной склеродермией и некоторыми формами мышечной дистрофии.
Цизаприд хорошо переносится больными. Среди побочных явлений возможны: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.