Ан биохимиясы 11.12.2011 ж..

АУРУ ТАРИХЫ

Науқастың аты–жөні: Курочкина Светлана Николаевна

Жасы: 07.02.1957 жыл

Диагнозы : Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынып, ығысуы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы

Куратор:Тұржанова Н.Т.

408 «А» тобы

Ақтөбе -2012 ж.

Паспорттық бөлім

Аты – жөні:Курочкина Светлана Николаевна

Туған жылы:07.02.1957 жыл

Жынысы:әйел

Ұлты:орыс

Тұрмыс жағдайы:жолдасы, 2 баласы бар

Қызмет бабы мен жұмыс орны:қоймашы

Мекен-жайы:Ақтөбе қаласы, Кутузов к-сі,52 үй.

Клиникаға түскен күні:20.08.2012ж

Клиникаға жолдаушы мекеме:қалалық емхана.

Клиникаға жолдаушының диагнозы:Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынығы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы

Түскен кездегі диагоз:Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынығы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы

Клиникалық диагноз:Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынығы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы

Түскен кездегі шағымдары

Ауырсынуға, оң жақ білек пен иықтың ісінуіне, оң қолының қимылдануы шектелуіне шағымданады.

Anamnesis morbi

Науқастың айтуы бойынша, 14.08.2012 күні жұмыс орынында 1 метр биіктіктен құлап қалған. 17.08.2012 күні емханаға қаралып, дәрігер ЖМҚА , травматология бөліміне жолдама берген. Жолдама бойынша 20.08.2012ж ЖМҚА қабылдау бөлімінде Рентгенографиядан өтіп, рентгенографиясының қорытындысы бойынша травматология бөліміне жатқызылды.

Anamnesis vitae

Науқас жасына және жынысына сай дамыған. Туберкулез, Боткин , тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық аурулары жоқ. Аллергиялық анамнезі ерекшеліксіз. Операция, гемотрансфузия болмаған. Зиянды әрекеті жоқ. 3 жыл бұрын бас жарақаты болған.

Status praesens communis

Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Санасы ашық, адекватты. Төсектегі қалпы-активті. Тері жамылғысы қалыпты түсті, таза, ылғалды. Пигментация, жаралар, қасылған іздер, бөртпелер байқалмайды. Тері асты шел-май қабаты жақсы дамыған. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз. Жалпы бұлшық ет тонусы сақталған.

Тыныс алу жүйесі

Қарағанда:кеуде сарайы цилиндрлі формалы, тыныс алу актісіне екі жақта бірдей қатысады. ТАЖ 18 рет минутына.

Пальпацияда:Кеуде сарайы пальпация кезінде эластикалылығы төмен, ауырсынусыз. Дауыс дірілі екі жақта да бірдей.

Перкуссияда:

Салыстырмалы перкуссияда екі жақта бірдей анық өкпе дыбысы естіледі.

Топографиялық перкуссияда өкпенің жоғарғы шегі алдыңғы жағынан бұғанадан 2 см жоғары, артқы жағынан VII мойын омыртқа деңгейінде анықталады.

Кренинг кеңістігі – 4см.

Өкпенің төменгі шектерінің шекаралары.

Белгі сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
L. parasternalis L. media clavicularis L. axillaries anterior L. axillaries media L.axillaries posterior L. subscapularis L. paravertebralis	V қабырғааралық VI қабырға VIІ қабырға VIII қабырға IХ қабырға Х қабырға XI кеуде омыртқасының сүйек өсіндісі	- - VIІ қабырға VIІІ қабырға ІХ қабырға Х қабырға ХІ кеуде омыртқасының сүйек өсіндісі

Өкпенің төменгі шектерінің экскурсиясы.

Белгі сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
L. media clavicularis L. axillaris anterior L. subscapularis	4 см 6 см 4 см	6 см 4 см

Аускультацияда:өкпе үстінде везикулярлы дыбыс естіледі. Бронхофония күшеймеген. Қосымша шулар естілмейді.

Жүрек-қан тамыр жүйесі

Қарағанда:Жүрек аймағында көзге көрінетін патологиялық өзгерістер байқалмайды. Мойын веналарының ісіп – кебуі, вена пульсациясы, жүрек томпағы, «Каротидтер» биі, ісіктер, цианоз, веналардың варикозды кеңеюі байқалмайды.

Пальпацияда:жүрек ұшы соққысы бесінші қабырға аралықта, сол жақ бұғана ортаңғы сызығынан 1,5 см ішке қарай орналасқан, қалыпты. «Мысық пырылы симптомы » теріс. Пульс ырғақты, екі жақта бірдей, 78 рет минутына

Перкуссияда:

Белгілері	Салыстырмалы	Абсолютті
Оң жағы	Төстің оң жақ қырынан 1 см сыртқары, IV қабырға аралық деңгейінде	Төстің сол жақ қыры, IV қабырға аралық деңгейінде
Сол жағы	Сол жақ L. media clavicularis-тен 1,5 см ішке, V қабырға аралықта	Салыстырмалы тұйықтықтан сол жақ шегінен 2 см ішкері
Жоғарғысы	ІІІ қабырға аралық, сол жақ L.parasternalis деңгейінде	IV қабырға аралық, сол жақ L.parasternalis деңгейінде

Тамырлар шоғырының шектері – 5 см.

Жүректің конфигурациясы – қалыпты.

Аускультацияда:Аускультациядажүрек тондары тынықталған, ырғақты. Жүректің соғу жиілігі 78/1 мин. Қосымша шулар естілмейді. Артериялық қан қысымы 125/80 мм с.б.б.

Ас қорыту жүйесі

Жалпы қарау:Ауыз қуысының кілегей қабаты таза, түсі қалыпты, кариозды тістер анықталды. Тілі таза, қызылиегі қалыпты, емізікшелері сақталған. Жұтқыншақ, көмей бездері өзгеріссіз. Іші ұлғаймаған, тері асты шел май қабаты қалыпты, іші жұмсақ, оң жақ мықын аймағында ауырғандық. Іштің кебуі, асцит, метиоризм байқалмайды. Тері асты веналарының жарығы жоқ. Ілгек перистальтикасы анықталмайды.

Пальпация: Оң жақ мықын аймағында ауырғандық, іші жұмсақ. Ровзинг, Воскресенский, Щеткин – Блюмберг белгілері оң мәнді. Образцов – Стражеско бойынша терең пальпация жүргізгенде, сигма тәрізді, көлденең, өрлеу, құлдилау бөлімінің беткейі тегіс, жұмсақ консистенциясы.

Бауырды сипау:Бауыр аймағында деформация анықталған жоқ. Бауырдың жиегі оң жақ қабырға доғасына сәйкес, жиегі тегіс, сүйір, жұмсақ ауырсынбайды. Курлов бойынша бауыр өлшемі 9х8х7 см. Өт қабы пальпацияланбайды.

Перкуссия:Құрсақ қуысында сұйықтық ісіктер жоқ. Бауырды қаққанда Курлов бойынша қалыпты.

Аускультация:Қуысты таңдағанда іште күрделі перистальтика мен ішектің шуы естіледі.

Іш аускультациясында:Ішке аускультация жасағанда қалыпты , перистальтикалық ішек шулары естілмейді.

Зәр шығару жүйесі

Қарағанда: бел аймағында көзге көрінетін өзгерістер, қабақтың және көз астының ісінуі, бел аймағында қызару белгілері, перифериялық ісіктер байқалмайды.

Пальпацияда:бүйрек және қуық пальпацияланбайды. .

Перкуссияда: Пастернацкий симптомы бойынша ауырғандық екі жағында да анықталмайды.«Қағу» симптомы екі жағында да теріс мәнді. Зәр шығаруы еркін, ретті, ауырсынусыз, түсі қалыпты.

Аускультацияда:бүйрек артерияларында патологиялық шулар естілмейді.

Жүйке жүйесі

Науқастың есту, көру , иіс сезу және дәмді сезу ағзалары қалыпты. Жүрісі және қозғалыс координациясы дұрыс. Беттің симметриялылығы , тілдің қалпы патологиясыз. Сұрақтарға толық жауап береді. Салдану, парез, сезімталдықтың бұзылуы байқалмайды. Себепсіз мазасызданады, көңілсіз, жылағыштық, жиі терлейді, аяқ-қолдардарында тремор байқалады, уайымшыл, ұйқының бұзылуы.

Эндокриндік жүйені тексеру:

Қарағанда:бой ұзындығымен дене мүшелерінің мөлшері және дене салмағы жасына сәйкес. Теріде пигменттер жоқ, ойық жаралар жоқ.

Бетті қарағандакөзде өзгерістер жоқ, қалқанша безі өзгеріссіз,түйіндер жоқ.

Бірінші және екінші қатардағы жыныс белгілерінің дамуы қалыпты.

Пальпацияда: Қалқанша безі анықталмайды, қалыпты.

Перкуссияда:Перкуторлық дыбыс тұйық емес, қалыпты.

Аускультацияда: Қалыпты жағдайда бұл аймақта шуыл естілмейді.

Қан жасау жүйесі бойынша тексеру

Қарау: Науқастың сана сезімі қалыпты.Тері мен кілегей қабаттарында ешқандай өзгерістер байқалмайды. Тері қабатында трофикалық өзгерістер жоқ.Лимфа түйіндері қалыпты. Талақта өзгерістер байқалмайды.

Пальпацияда:Сүйектерде ауыр сезімі сезілмейді.Лимфа бездері ұлғаймаған.Лимфа бездері ұлғаймаған.Ауырсыну жоқ, қалыпты.

Перкуссияда:Талақтың өлшемі қалыпты. IX-XІ қабырғалар аралығында анықталады.Тұйық дыбыс 4-5 см.

Аускультацияда: Талақта үйкеліс шуы анықталмайды.

Тірек – қимыл жүйесі бойынша тексеру.

Қарау: оң жақ қолы орамалмен танылған, шынтақ және иығында ісік анықталады.

Пальпацияда:Оң жақ қолын пальпациялағанда қатты ауырсыну байқалады.

Status localis

Қарағанда, оң жақ қолы орамалмен танылған. Оң жақ қолын пальпациялағанда қатты ауырсыну болады. Иық, шынтақ, білезік буынындағы қозғалыстар ауырсынуды күшейте түседі. Шеткі мүшелерде нейроциркуляторлы бұзылыстар анықталған жоқ.

R-граммада №16665 20.08.2012ж.Оң жақ тіке проекцияда тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойын сынығы және шынтақ сүйек өсіндісінің сынып, ығысуы.

Клиникалық диагнозды негіздеу

Түскен кездегі шағымдары бойынша: Ауырсынуға, оң жақ білек пен иықтың ісінуіне, оң қолының қимылдануы шектелуіне шағымданады.

Anamnesis morbi бойынша: Науқастың айтуы бойынша, 14.08.2012 күні жұмыс орынында 1 метр биіктіктен құлап қалған. 17.08.2012 күні емханаға қаралып, дәрігер ЖЖМКА-ның травматология бөлімшесіне жолдама берген. Жолдама бойынша 20.08.2012ж ЖЖМКА қабылдау бөлімінде Рентгенографиядан өтіп, рентген қорытындысы бойынша травматология бөлімшесіне жатқызылды.

Anamnesis vitae бойынша:Науқас жасына және жынысына сай дамыған. Туберкулез, Боткин , тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық аурулары жоқ. Аллергиялық анамнезі ерекшеліксіз. Операция, гемотрансфузия болмаған. Зиянды әрекеті жоқ. 3 жыл бұрын бас жарақаты болған.

Status localis бойынша:

Қарағанда, оң жақ қолы орамалмен танылған. Оң жақ қолын пальпациялағанда қатты ауысыну болады. Иық, шынтақ, білезік буынындағы қозғалыстар ауырсынуды күшейте түседі. Шеткі мүшелерде нейроциркуляторлы бұзылыстар анықталған жоқ.

R-грамма қорытындысы бойынша №16665 20.08.2012ж.Оң жақ тіке проекцияда тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойын сынығы,ығысуы және шынтақ сүйек өсіндісінің сынып, ығысуы.

Жоғары мәліметтерге сүйене отырып: шағымын, анамнезін,обьективті көрінісін, рентген қорытындысын ескере отырып клиникалық диагнозды негіздеймін: : «Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынығы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы».

Тексеру жоспары

1.Жалпы қан анализі;

2.Жалпы зәр анализі;

3.Биохимиялық қан анализі ( жалпы белок, мочевина, креатинин, глюкоза, темір, АлАТ, АсАТ, жалпы биллирубин, тимол сынамасы, Ca, Mg, сілтілі фосфатаза);

4.Оң жақ иық және шынтақ сүйек R-граммасы.

5.Терапевттің кеңесі.

6.ФГ.

Науқасқа тағайындалған медикаменттік ем

Режим II

Диета № 15

1. Линкомицин 2,0 х 2 р в день

2. Фраксипарин

3. Кетонал 20, в/м при боли

4. Феркаил 2,0х1р в день

Операцияға дайындау 31.08.2012ж.

Науқастың тексеру нәтижесі

1. ЖҚА 11.12.2011 ж.

Нв – 130 г/л

Эритроцит – 4,5х10 12/п

Лейкоцит – 14х10 9/л

ЭТЖ – 10 мм/сағ

ЖЗА 11.12.2011 ж.

Түсі – сарғыш

Тұнықтылығы – мөлдір

Салыстырмалы тығыздылығы – 1019

Реакциясы – қышқыл

Белок – іздері жоқ

Жалпақ эпителий – 1-2 к/а

Лейкоциттер – 1-2 к/а

Эритроциттер – 1 - 2 к/а

ан биохимиясы 11.12.2011 ж..

Жалпы белок – 64 г/л

Глюкоза – 5,50 ммоль/л

Жалпы билирубин – 15,7 мкмоль/л

Тікелей емес – 15,5 мкмоль/л

Креатинин – 82,0 ммоль/л

Қалдық азот – 25,8 ммоль/л

Мочевина – 7,9 ммоль/л

Са -2,8 ммоль/л

Mg – 1,8 ммоль/л

Ж. Этапты эпикриз

Науқас Курочкина Светлана Николаевна травматология бөлімшесінде «Тоқпан жілік сүйегінің хирургиялық мойынының жабық сынығы. Шынтақ сүйек өсіндісінің жабық сынып, ығысуы» диагнозы бойынша

стационарда 10-шы тәулік ем қабылдауда.

Anamnesis morbi бойныша: Науқастың айтуы бойынша, 14.08.2012 күні жұмыс орынында 1 метр биіктіктен құлап қалған. 17.08.2012 күні емханаға қаралып, дәрігер ЖЖМКА-ның травматология бөлімшесіне жолдама берген. Жолдама бойынша 20.08.2012ж ЖЖМКА қабылдау бөлімінде Рентгенографиядан өтіп, рентген қорытындысы бойынша травматология бөлімшесіне жатқызылды.

Status localis бойынша:

Науқас тексерістен өткеннен соң, 31.08.2012ж. оперативті емге дайындалуда.

31.08.12ж. 09³⁷-11¹⁵аралығында операция жасалынды.